översikt

Cerebral bypass-kirurgi utförs för att återställa eller ”revaskularisera” blodflödet till hjärnan. En cerebral bypass är hjärnans motsvarighet till en koronar bypass i hjärtat. Operationen ansluter ett blodkärl från utsidan av hjärnan till ett kärl inuti hjärnan för att omdirigera blodflödet runt en skadad eller blockerad artär. Målet med bypassoperation är att återställa blodtillförseln till hjärnan och förhindra stroke.

vad är cerebral bypassoperation?

blod transporterar näringsämnen och syre till hjärnan genom fyra huvudartärer: höger och vänster halspulsåder och höger och vänster ryggradsartär. Dålig leverans av blodflödet minskar hjärnans förmåga att fungera. Kallas cerebrovaskulär insufficiens, brist på blodtillförsel leder till övergående ischemiska attacker (TIA), stroke och slutligen hjärncellsdöd. I en cerebral artärbypass omdirigerar kirurgen blodflödet runt en blockerad eller skadad artär för att förbättra eller återställa blodflödet till ett syreberövat (ischemiskt) område i hjärnan. En cerebral bypass kan utföras på olika sätt beroende på var blockeringen har inträffat, det underliggande tillståndet som behandlas och storleken på hjärnområdet som ska revaskulariseras. Det finns två typer av förbikopplingar:

den första typen använder ett kärltransplantat – en längd av artär eller ven som skördas från någon annanstans i kroppen. Transplantatet är anslutet över och under den blockerade artären så att blodflödet omdirigeras (kringgås) genom transplantatet. Vanliga kärl som används som transplantat är den saphenösa venen i benet eller de radiella eller ulna artärerna i armen. Ett separat snitt krävs för att skörda transplantatet. Därefter ansluts ena änden av transplantatet till den yttre halspulsådern (ECA) i nacken och tunnlas sedan under huden framför örat till hårbotten. Ett hål skärs i skallen genom vilket transplantatet passeras och ansluts till en artär i hjärnan. Denna metod används vanligtvis när en stor (högflödes) artär påverkas eller behöver offras för att behandla en tumör eller aneurysm.

den andra typen använder inte ett kärltransplantat utan en frisk donatorartär som flyter i hårbotten eller ansiktet. Donatorartären lossas från sin normala position i ena änden, omdirigeras till insidan av skallen och ansluts till en artär på hjärnans yta (Fig. 1). Hårbottenartären levererar nu blod till hjärnan och kringgår det blockerade eller skadade kärlet. Denna metod används vanligtvis när en mindre (lågt flöde) artär har minskat och är oförmögen att leverera tillräckligt med blod till hjärnan.

Figur 1. I en cerebral bypassoperation är en artär från utsidan av skallen ansluten till en artär inuti skallen genom en kraniotomi. En donatorartär, vanligtvis den ytliga temporala artären (STA), befrias från sin normala position i hårbotten och ansluts till den mellersta hjärnartären (MCA) på hjärnans yta.

den vanligaste typen av bypass är sta-MCA (ytlig temporal artär till mellersta hjärnartären) bypass. Den ytliga temporala artären (STA) ger normalt blod till ansiktet och hårbotten. Du kan känna pulsen på STA framför ditt öra. Den mellersta hjärnartären (MCA) ger normalt blod till hjärnans främre, temporala och parietala lober. Blodflödet genom MCA reduceras ofta när förträngning av den inre halspulsådern uppträder. I en sta-MCA-bypass omdirigeras STA (donatorkärlet) från hårbotten, passeras genom ett hål i skallen och ansluts till MCA (mottagarkärlet) ovanför blockeringen för att återställa blodflödet till hjärnan. Om STA är för liten eller olämplig kan ett annat kärl som occipital artär användas.

båda typerna av förbikopplingar kräver att man skapar ett hål i skallen för att passera kärltransplantatet eller hårbotten donatorartären från utsidan av skallen till hjärnartären inuti skallen. Således kallas denna operation också en extrakraniell-intrakraniell bypass (EC-IC bypass).

Vem är en kandidat?

Du kan vara en kandidat för en cerebral bypass om du har:

• en aneurysm, tumör eller aterosklerotisk plack som inte kan behandlas med endovaskulära eller andra medel
• fel på medicinering för att kontrollera TIA-symtom eller stroke
• avbildningstester (angiogram, CTA, MRA) som visar arteriell stenos eller ocklusion
• cerebrala blodflödesstudier (CT-perfusion, PET, SPECT) som visar arteriell stenos orsakar otillräckligt blodflöde till hjärnan (CT-perfusion, PET, SPECT) som visar arteriell stenos hjärna

cerebral bypass kan vara till hjälp för att återställa blodflödet och minska risken för stroke vid tillstånd som:

• Moyamoya sjukdom: en förträngning av de inre halspulsåderna vid hjärnans botten som kan orsaka flera slag eller blödningar. För att kompensera för de förträngande artärerna skapar hjärnan kollaterala blodkärl i ett försök att leverera syrerikt blod till berövade områden i hjärnan. En bypass kan återställa blodflödet till hjärnan och förhindra framtida stroke.
• Aneurysm: en utbuktning eller ballong av en artärvägg. Vissa jätte -, fusiforma eller dissekerande aneurysmer kan inte behandlas med kirurgisk klippning eller endovaskulär lindning. I sådana fall måste moderartären offras och blodflödet kringgås för att aneurysmen ska behandlas effektivt.
• Skallbas tumör: en tumör kan växa där de stora kärlen kommer in i skallen och omger eller invaderar artären. Avlägsnande av tumören kan kräva att offra den inneslutna artären och kringgå blodflödet.
• Karotisartärstenos: en förträngning eller blockering av halspulsådern i nacken orsakad av aterosklerotiska plackavlagringar i kärlväggen.
• intrakraniell arteriell stenos: en förträngning eller blockering av en artär inuti skallen som levererar blod till specifika områden i hjärnan.

Vem utför proceduren?

en cerebral bypass utförs av en neurokirurg. Många neurokirurger har specialiserad utbildning i cerebrovaskulär kirurgi. Fråga din kirurg om hans eller hennes träning, särskilt om ditt fall är komplext.

vad händer före operationen?

din kirurg kan beställa speciella tester för att hjälpa till att planera bypassoperationen, inklusive:

• angiografi eller ultraljudsutvärdering av potentiella transplantatställen i ben och armar.
• angiografi av hjärnkärlen för att utvärdera blockeringen och välja de bästa ställena att ansluta transplantatet.
• Ballongtest ocklusion används för att utvärdera om en artär kan tillfälligt eller permanent blockeras utan att signifikant påverka blodnivån i din hjärna. Utförs under ett angiogram, förflyttas en ballong genom en kateter till artären. Ballongen blåses upp tillfälligt för att stoppa blodflödet och ditt tillstånd övervakas. Med några minuters mellanrum kontrolleras ditt handgrepp, fotböjning och förlängning, språk, minne och ansiktsuttryck för tecken på svaghet. Om du har bra kollaterala blodkärl skickar de andra artärerna tillräckligt med blod till hjärnan så att det inte förändras hjärnans funktion. Ballongen lämnas vanligtvis på plats i 30 minuter, töms sedan och tas bort. Om du saknar säkerhetsanslutningar och inte tillräckligt med blod kommer till hjärnan kan du utveckla svaghet i en arm eller svårigheter att tala. Om detta inträffar töms ballongen omedelbart och tas bort. När det har tagits bort återställs blodflödet och svagheten försvinner, vanligtvis inom några sekunder.

om de prekirurgiska testresultaten är positiva kommer du att planeras för operation. På läkarmottagningen kommer du att underteckna samtyckesformulär och slutföra pappersarbete för att informera kirurgen om din medicinska historia, inklusive allergier, läkemedel, anestesireaktioner och tidigare operationer. Du måste ha en fullständig historia och fysisk undersökning som utförs av din primärvårdsläkare eller på sjukhusets pre-admission testing office före operationen. Vanligtvis måste ett blodprov, elektrokardiogram (EKG) och röntgen på bröstet utföras. Diskutera alla mediciner (receptbelagda, receptfria och växtbaserade kosttillskott) du tar med din vårdgivare. Vissa mediciner måste fortsättas eller stoppas dagen för operationen.

sluta ta alla icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (Naprosyn, Advil, Motrin, Nuprin, Aleve, etc.) 1 vecka före operationen. Sluta röka, tugga tobak och dricka alkohol 1 vecka före och 2 veckor efter operationen eftersom dessa aktiviteter kan orsaka blödningsproblem. Du kan också behöva ha godkännande från din primärvårdsläkare eller kardiolog om du har haft andra medicinska eller hjärtsjukdomar. Ingen mat eller dryck är tillåten efter midnatt natten före operationen.

Du kan bli ombedd att tvätta huden och håret med Hibiclens (CHG) eller ringa tvål före operationen. Det dödar bakterier och minskar infektioner på kirurgiska platser. (Undvik att få CHG i ögon, öron, näsa eller könsorgan.)

ät eller drick inte efter midnatt före operationen (om inte sjukhuset säger något annat).

morgon av operation

• ingen mat, dryck, tuggummi eller godis. Du kan ta tillåtna läkemedel med en liten slurk vatten.
• dusch med antibakteriell tvål. Klä i nytvättade, löst sittande kläder.
• använd platta skor med slutna ryggar.
• Du bör ta 325 mg aspirin för att tunna blodet.
• ta bort smink, hårnålar, kontakter, kroppspiercing, nagellack etc.
• lämna alla värdesaker och smycken hemma.
• ta med en lista över mediciner med doser och de tider på dagen som vanligtvis tas.
• ta med en lista över allergier mot medicinering eller livsmedel.

anländer till sjukhuset 2 timmar före din planerade operationstid för att slutföra nödvändiga pappersarbete och förberedelser före proceduren. En anestesiolog kommer att prata med dig och förklara effekterna av anestesi och dess risker. En intravenös (IV) linje och en arteriell linje kommer att placeras i armen.

vad händer under operationen?

vad som händer under operationen varierar beroende på typ av bypass-procedur. Beskrivs nedan är den vanligen utförda STA-MCA bypass. Det finns 7 steg till proceduren, vilket i allmänhet tar 3 timmar.

Steg 1. Förbered patienten
Du kommer att ligga på ryggen på operationsbordet och få anestesi. När du har sovit placeras ditt huvud i en 3-polig, skallefixeringsanordning som fäster vid bordet och håller huvudet på plats under proceduren. Håret nära snittområdet är rakat och hårbotten är förberedd med ett antiseptiskt medel.

steg 2. gör ett hudinsnitt
kirurgen använder Doppler-ultraljud för att lokalisera och markera förloppet för den ytliga temporala artären (STA) i hårbotten med en penna. Ett hudinsnitt görs längs artären.

steg 3. Förbered donatorartären
en gren av STA dissekeras noggrant från den underliggande muskeln. Efter att STA har befriats skärs muskeln och viks tillbaka för att exponera benet.

steg 4. utför en kraniotomi
därefter görs små hålhål i skallen med en borr. Burrhålen tillåter ingång av en speciell såg som liknar en pussel. Kirurgen skär en kontur av ett benfönster. Benfliken lyfts och tas bort för att exponera hjärnans skyddande täckning, kallad dura. Dura öppnas och viks tillbaka för att exponera hjärnan.

Steg 5: Förbered mottagarartären
arbeta under ett operationsmikroskop lokaliserar kirurgen noggrant en gren av den mellersta hjärnartären (MCA) som är lämplig för bypass. Mottagarfartygets storlek måste vara en bra matchning för donatorfartygets diameter.

steg 6. fäst donator och mottagare artärer
tillfälliga klipp placeras över donator och mottagare fartyg för att stoppa blodflödet. Den distala STA är skuren och änden förberedd för anastomos. Kirurgen gör sedan en öppning i sidan av MCA-kärlet och suturerar de två blodkärlen tillsammans.

steg 6. kontrollera blodflödet genom bypassen
efter att kärlen är fästa släpper kirurgen de tillfälliga klämmorna och verifierar att det inte finns några läckor. Med hjälp av en Doppler-ultraljud eller speciellt fluorescerande färgämne verifieras bra blodflöde genom bypassen.

Steg 7. stäng kraniotomi
dura är stängd med suturer. Benfliken ersätts, men ett hål förstoras för att möjliggöra passage av bypass-kärlet utan kinkning eller tryck. Benfliken är fäst vid skallen med titanplattor och skruvar (Fig. 2). Musklerna och huden sys ihop igen. Ett förband placeras över snittet.

Figur 2. Den ytliga temporala artären (STA) dirigeras genom ett hål i skallen, kallad kraniotomi, och är ansluten till den mellersta hjärnartären (MCA) för att återställa blodflödet till hjärnan.

vad händer efter operationen?

Du kommer att vakna i återställningsområdet. Du kan ha ont i halsen från röret som används under operationen för att hjälpa din andning. Andningsröret (ventilatorn) förblir vanligtvis på plats tills du återhämtar dig helt från anestesin. När du är vaken flyttas du till neurovetenskapsenheten för observation. Du kommer ofta att bli ombedd att flytta armar, fingrar, tår och ben som en del av den neurologiska undersökningen. Du kan uppleva lite illamående och huvudvärk efter operationen; medicinering kan kontrollera dessa symtom. Patienter uppmuntras att gå upp ur sängen och gå flera gånger om dagen och uppmuntras att äta och dricka som tolereras.

sjuksköterskan kommer att använda en enhet som kallas Doppler-ultraljud med några timmars mellanrum för att kontrollera pulsen på din snittplats för att säkerställa att den nya anslutningen mellan dina artärer fungerar korrekt. En CT-skanning kommer att utföras någon gång efter operationen för att bekräfta att inga komplikationer har inträffat (särskilt postoperativ blödning). Om 1 till 2 dagar kommer du att släppas från sjukhuset och få ansvarsfrihetsinstruktioner. Var noga med att ha någon hemma för att hjälpa dig de första 24 till 48 timmarna.

följ kirurgens hemvårdsinstruktioner i 2 veckor efter operationen eller tills din uppföljning. I allmänhet kan du förvänta dig:

Begränsningar

• lyft inte något tyngre än 5 pund.
• ingen ansträngande aktivitet inklusive trädgårdsarbete, hushållsarbete och sex.
• drick inte alkohol. Det tunnar blodet och ökar risken för blödning. Blanda inte alkohol med smärtstillande läkemedel.
• rök inte eller använd nikotinprodukter: vape, dip eller chew. Det kan fördröja läkning.
• kör inte, återgå till jobbet eller flyga flygresor tills din kirurg säger att det är OK.

Snittvård

• Du kan duscha dagen efter operationen och tvätta håret med milt babyschampo. Tvätta snittområdet försiktigt med tvål och vatten varje dag. Skrubba inte eller låt vattnet slå hårt på snittet. Klappa torrt.
• Om Dermabond hudlim täcker ditt snitt, gnugga inte eller plocka på limet.
• Sänk inte ner eller blötlägg snittet i ett bad, pool eller badkar. Applicera inte lotion/salva på snittet, inklusive hårstylingprodukter.
• Du kan höra konstiga ljud (poppar, knastrar, ringer) inuti huvudet. Detta är normal läkning när luft och vätska reabsorberas.
• färg inte håret i 6 veckor. Om du skär håret, var försiktig nära snittet.

mediciner

• huvudvärk är vanliga efter operationen. Du kan ta acetaminophen (Tylenol).
• ta smärtstillande läkemedel enligt anvisningar från din kirurg. Minska mängden och frekvensen när din smärta avtar. Om du inte behöver smärtmedicinen, ta den inte.
• narkotika kan orsaka förstoppning. Drick mycket vatten och äta fiberrik mat. Avföringsmjukgörare och laxermedel kan hjälpa till att flytta tarmarna. Colace, Senokot, Dulcolax och Miralax är receptfria alternativ.
• Anti-anfallsmedicin kan ordineras. Vissa patienter utvecklar biverkningar som dåsighet, balansproblem eller utslag. Ring kontoret om något av dessa inträffar.

aktivitet

• stå upp och gå 5-10 minuter var 3-4 timmar. Gradvis öka promenader som du kan.
• svullnad och blåmärken i ögat eller ansiktet kan uppstå. Det tar flera veckor att gå bort.
• sova med huvudet förhöjt och applicera is 3-4 gånger per dag i 15-20 minuter för att minska smärta och svullnad.

När ska du ringa till din läkare

• feber över 101,5 oc (unrelieved av Tylenol)
• tecken på snittinfektion, såsom spridning av rodnad, separation eller färgad dränering.
• ökad sömnighet, svaghet i armar / ben, ökad huvudvärk, kräkningar eller svår nacksmärta som förhindrar att hakan sänks till bröstet.
• ny eller försämrad syn, tal eller förvirring.
• svullnad vid snittet med läckage av klar vätska från örat eller näsan.
• svullnad och ömhet i kalven på ett ben.
• beslag

ring 911 om du har:

• andningssvårigheter (blodpropp i lungan).
• ansiktslyftning, sluddrigt tal, armsvaghet, förvirring (tecken på stroke).
• en plötslig svår huvudvärk, poppande eller knäppande känsla i huvudet, illamående och kräkningar eller en styv nacke (tecken på aneurysmbrott).

återhämtning och förebyggande

innan du lämnar sjukhuset planeras ett möte med en sjuksköterska 10 till 14 dagar efter operationen för att ta bort dina suturer och kontrollera din återhämtning. Om du bor långt borta kan ett arrangemang göras med din primärvårdsläkare för att få dina suturer borttagna där.

ett möte för ett uppföljningsbesök med din neurokirurg kommer att planeras i 2 till 4 veckor efter operationen. Uppföljningsbildningsstudier planeras vanligtvis 3 till 6 månader efter operationen för att kontrollera att blodflödet genom artärerna och bypass-transplantatet är tillräckligt.

försiktighet måste iakttas när du bär glasögon. Det finns risk för att transplantatet skadas om glasögonen passar för hårt över öronen i tempelområdet. Du bör använda gasväv för att padda området mellan snittet och dina glasögon.

patienter som genomgår bypassoperation kommer att ta en trombocytmedicin (t. ex., aspirin) dagligen. Anti-blodplättar tunna blodet, vilket gör att blodet kan flöda lättare och förhindrar att blodproppar bildas i bypass-transplantatet. Patienter som har magproblem bör använda belagd aspirin och ta det med mat. P-piller ökar risken för blodproppsproblem, och vi rekommenderar att bypass-patienter inte använder dem.

vilka är riskerna?

ingen operation är utan risker. Allmänna komplikationer av någon operation inkluderar blödning, infektion, blodproppar och reaktioner på anestesi. Specifika komplikationer relaterade till cerebral bypass kan innefatta:

• Stroke kan uppstå från manipulation och tillfällig klippning av artärerna i hjärnan. Det kan också uppstå från transplantatfel eller misslyckande av blod att flöda tillräckligt om de nyligen anslutna artärerna.
• anfall är en risk med någon hjärnprocedur. Du kommer att få flera dagars läkemedel mot anfall efter din procedur som en försiktighetsåtgärd. Kramper kan också orsakas av en potentiell men sällsynt komplikation som kallas hyper-perfusionsskada. Svullnad och / eller blödning i hjärnan kan uppstå som svar på en ökning av blodflödet till hjärnområden som tidigare fick mycket låga mängder. Symtom på hyper-perfusionsskada inkluderar huvudvärk, ansikts – /ögonsmärta eller andra neurologiska underskott.
• Graft ocklusion uppstår när blodproppar bildas inuti donatorkärlet som blockerar blodflödet. Detta är sällsynt eftersom blodflödesmätningar vid operationen säkerställer transplantatpatens.

vilka är resultaten?

målet med cerebral bypassoperation är att återställa blodflödet till hjärnan och minska risken för stroke. Effektiviteten av bypass beror på vilken typ av transplantat som används och det underliggande tillståndet som behandlas.

för moyamoya sjukdom har studier visat en tydlig fördel med bypass för att öka blodflödet till låga perfuserade områden i hjärnan, vilket minskar risken för ischemisk stroke . Effektiviteten av bypass för att förhindra hemorragisk stroke är ett aktuellt ämne för forskning. Vissa föreslår att det kan finnas en minskad risk för blödning eftersom de små bräckliga moyamoya-kärlen inte längre behövs för att perfekta hjärnan. Minskning av moyamoya-kärl observeras emellertid hos endast 25-65% av patienterna .

för aneurysm och tumörer varierar resultaten av bypass mycket beroende på lesionsplatsen och typen av bypass-transplantat. Fråga din kirurg vilka resultat du kan förvänta dig.

för ocklusion av halspulsådern är effektiviteten av bypass för att minska risken för ischemisk stroke kontroversiell. Bypassoperationens roll för aterosklerotisk karotisartärstenos har studerats i flera kliniska prövningar som inte har bekräftat en fördel med bypass mot bästa medicinska behandling . Det finns emellertid en delmängd av strokepatienter med hemodynamisk ischemi, dålig säkerhetscirkulation och en hög risk för återkommande stroke där bypass kan vara ett alternativ.

även om bypassoperation förbättrar blodtillförseln till hjärnan, botar den inte underliggande halspulsådern eller cerebrovaskulär sjukdom. Dina resultat och långsiktiga resultat beror delvis på att ta mediciner enligt anvisningarna och följa en hälsosam livsstil: sluta röka, äta rätt, minska kolesterol, bibehålla en hälsosam vikt, kontrollera blodtrycket, hantera diabetes och träna.

källor & länkar

om du har fler frågor, kontakta Mayfield Brain & ryggrad vid 800-325-7787 eller 513-221-1100.

källor

1. Burke GM, et al. Moyamoya sjukdom: en sammanfattning. Neurosurg Focus 26 (4):E11, 2009
2. Baaj AA, Agazzi S, Sayed ZA, Toledo M, Spetzler RF, van Loveren H. kirurgisk hantering av moyamoya sjukdom: en recension. Neurosurg fokus 26 (4):E7, 2009
3. Guzman R, et al. Kliniskt resultat efter 450 revaskulariseringsförfaranden för moyamoya-sjukdom. J Neurosurg 22 maj 2009
4. EC / IC Bypass Study Group: misslyckande av extrakraniell-intrakraniell arteriell bypass för att minska risken för ischemisk stroke. Resultat av en internationell randomiserad studie. N Engl J Med 313:1191-1200, 1985
5. roll och indikationer för Bypass-kirurgi efter Carotid ocklusion Surgery Study (COSS)? Stroke 47: 282-290, 2016

länkar
Moyamoya.com

ordlista

anastomos: anslutningen av normalt separata delar eller utrymmen så att de kommunicerar mellan två blodkärl.
ballongtest ocklusion: ett test som utförs under ett angiogram där en ballong tillfälligt blåses upp i en artär för att blockera blodflödet. Används för att utvärdera säkerheter blodflödet till hjärnan och bedöma om en bypass eller kärl offer kan tolereras säkert.

cerebrovaskulär insufficiens: ett otillräckligt blodflöde till hjärnan. Den vanligaste orsaken till minskat blodflöde är ateroskleros av artärerna som levererar blod till hjärnan.

säkerhetskärl: en gren av en artär eller ven som används som tillbehör till blodkärlet från vilket det uppstår; utvecklas ofta för att shunt blod runt en blockering.

Doppler ultraljud: ett icke-invasivt test som använder reflekterade ljudvågor för att utvärdera blod när det flyter genom ett blodkärl.

EC-IC bypass: akronym står för extrakraniell-intrakraniell bypass-procedur där en artär från utsidan av skallen är fäst vid en artär inuti skallen genom en kraniotomi.

ischemisk stroke: stroke orsakad av avbrott eller blockering av syrerikt blodflöde till ett område i hjärnan; orsakad av blodpropp, ateroskleros, vasospasm eller minskat blodtryck.

hemorragisk stroke: stroke orsakad av bristning av ett blodkärl i hjärnan.

ocklusion: en obstruktion eller stängning av en Passage eller ett kärl.

perfuse: att tvinga blod eller annan vätska att strömma från artären genom kärlbädden i en vävnad.

revaskularisering: för att återställa blodtillförseln till ett organ med hjälp av ett blodkärlstransplantat.

transient ischemisk attack (TIA): en ”mini” stroke orsakad när blodflödet till hjärnan tillfälligt avbryts och sedan återställs; orsakar ingen permanent hjärnskada.

uppdaterad > 1.2021
recenserad av > Andrew Ringer, MD, Mayfield Clinic, Cincinnati, Ohio