SIR—Carotid sinus massage (CSM) är ett användbart diagnostiskt verktyg vid undersökning av oförklarliga fall och synkope . Trots den ökade användningen av CSM kvarstår oro över dess säkerhet, särskilt hos äldre patienter. Det huvudsakliga problemet avser utvecklingen av neurologiska händelser sekundära till CSM. Sannolikheten för att utföra CSM över atheromatösa halspulsåder är högre hos äldre patienter med den ökade teoretiska risken för utfällning av en anoxisk händelse eller djupa hemodynamiska förändringar som är tillräckliga för att orsaka ett permanent neurologiskt underskott.

hittills har fyra stora studier granskat förekomsten av neurologiska komplikationer efter CSM. Rapporterade neurologiska komplikationer varierade från 0,17% till 1,0%. Hjärtkomplikationer inklusive ventrikulära och atriella arytmier har tidigare beskrivits endast sällan. Data om CSM-komplikationer är tillgängliga från endast tre centra över hela världen, med 79,5% av dessa patienter från två centra. Det är oklart om CSM-komplikationsgrader som observerats vid dessa centra är jämförbara med de som finns någon annanstans.

huruvida skillnader i patientens riskfaktorer står för den uppenbara 5 – till 6-faldiga variationen i komplikationsfrekvensen som beskrivs i dessa studier är också oklart. Denna kunskap är viktig om läkare ska ge meningsfull information till sina patienter och få informerat samtycke för förfarandet.

datoriserade data om CSM-studier utförda vid King ’ s College Hospital (KCH) (London, Storbritannien) och Mid-Western Regional Hospital (Mwrh) (Limerick, Irland) samlades prospektivt från augusti 1995 till mars 2004 respektive januari 1998 till mars 2004. Ett specifikt fält fanns i båda databaserna för operatörer att registrera komplikationer som härrör från CSM när de inträffade. Frånvaron av komplikationer dokumenterades inte specifikt i KCH-databasen. Data från båda databaserna samlades i ett enda Excel-kalkylblad och analyserades ytterligare av författaren.

patienter hänvisades från en mängd olika källor, inklusive sjukhuskonsulter, olycks-och akutavdelningar samt från allmänläkare. Indikationer för CSM var återkommande oförklarliga fall eller synkope tillsammans med en klinisk misstanke om att carotid sinus syndrom kan vara den underliggande diagnosen. Kontraindikationer för CSM var närvaron av en carotidbruit, en känd carotidstenos >50%, en historia av hjärtinfarkt eller stroke under de föregående 3 månaderna eller en historia av ventrikulära arytmier eller symtomatiska bradyarytmier . Alla patienter gav informerat samtycke före CSM.

longitudinell massage applicerades i 5 s över punkten för maximal karotisimpuls till höger och sedan den vänstra halspulsådern. Minst 30 s tilläts mellan stimuli. Patienterna hade liggande och sedan upprätt CSM (med hjälp av ett motoriserat fotplattaassisterat lutningsbord) med kontinuerlig beat-to-beat blodtryck (digital artärfotopletysmografi) och hjärtfrekvens (ytelektrokardiogram) övervakning under hela proceduren. Enheter som användes inkluderade Portapres och Finometer (FMS Medical Instruments, Amsterdam, Nederländerna). Upprätt CSM utfördes inte om en kliniskt signifikant hemodynamisk förändring visades under liggande.

en neurologisk komplikation definierades som en stroke eller transitorisk ischemisk attack (TIA). En hjärtkomplikation definierades som varje episod av supraventrikulär takykardi, ventrikulär takykardi eller ventrikelflimmer—ihållande eller ohållbar. Ålder, kön, diagnos och negativa resultat registrerades. Patienter i vilka komplikationer inträffade antogs antingen för ytterligare utvärdering eller släpptes ut och följdes upp hos medicinska polikliniker som kliniskt indicerat. Med hjälp av en elektronisk sökning av den medicinska litteraturen analyserades och jämfördes tidigare publicerade data om CSM-säkerhet med vår egen (tabell 1).

jämförelse av medelåldern mellan KCH och MWRH med den andra serien gjordes med ett-prov T-test, med serien som normativa populationer.

jämförande data mellan vår studie och tidigare publicerade serier sammanfattas i Tabell 1. Vid KCH inträffade neurologiska komplikationer hos två patienter med en komplikationsgrad på 0,17% (Tabell 1). En patient hade ett TIA (partiellt främre Cirkulationsområde) med uttrycksfull dysfasi, höger ansiktsnervsvaghet och desorientering hela tiden, vilket helt löstes inom en timme. En annan patient fick en stroke (partiell främre cirkulationsinfarkt) med förvirring, dysfasi och mild högersidig svaghet, som löstes bortsett från kvarvarande förlust av höger finmotorisk funktion. En CT-hjärna hos denna patient avslöjade endast liten kärlsjukdom. Carotid Doppler-skanning avslöjade heterogen plack med 50% stenoser i både karotislampan och den inre halspulsådern på vänster sida. Incidensen var därför 0,17% per undersökt patient. Det fanns inga hjärtkomplikationer.

Vid MWRH drabbades en patient av en lacunar stroke med vänstersidig hemipares som försvann bortsett från en kvarvarande svaghet i vänster övre extremitet. En MR av hjärnan avslöjade flera mogna infarkter. En annan utvecklad nominell afasi (partiellt främre cirkulationsområde) inom 24 h av CSM och var ihållande bortom 24 h. en efterföljande CT av hjärnan avslöjade endast atrofiska förändringar, utan tecken på infarkt. En annan patient utvecklade dysartri vid lutning upprätt efter liggande CSM. Detta löstes helt inom några minuter. Carotid Doppler-studier utfördes inte på någon av dessa patienter. Incidensen av neurologiska komplikationer var 0,25% per patient som undersöktes. Det fanns två hjärtkomplikationer. Båda patienterna utvecklade korta icke-ihållande episoder av ventrikulär takykardi. Incidensen av hjärtkomplikationer var således 0,17% per patient som studerades.

incidensen av neurologiska och hjärtkomplikationer per patient som studerades vid båda centren tillsammans var 0,21 respektive 0,08%. Den kombinerade frekvensen av bestående neurologiska underskott var 0,13%.

denna studie, som enligt vår kunskap är den näst största rapporterade serien, bekräftar säkerheten för CSM. Medelåldern för vår patientpopulation var större än för tidigare publicerade studier (Tabell 1) för vilken medelåldern inkluderades. Trots detta fanns ingen ökad neurologisk komplikationsgrad.

jämförande demografiska data och komplikationsdata mellan de två studiecentren och tidigare publicerade serier var i stort sett lika, med undantag för en serie som visar en uppenbarligen högre komplikationsgrad. Skillnaderna i komplikationsgraden mellan publicerade studier kan delvis förklaras av heterogena rekryteringsmönster eller variabla CSM-tekniker som används av flera utredare vid olika centra. Detta var sannolikt särskilt före publiceringen av Newcastleprotokollet 2000 . Olika ålders-och komorbiditetsprofiler samt retrospektiv kontra prospektiv analys av data kan också ha bidragit.

intressant, Puggioni et al. utesluter inte patienter från CSM på grundval av carotid bruits. Inte heller utfördes carotid Doppler-studier rutinmässigt före CSM. Icke desto mindre var komplikationsgraden inte högre än den som visas i tidigare publicerade data. Det skilde sig också från de andra studierna genom att CSM utfördes för 10 s snarare än standard 5 s som för närvarande rekommenderas av Newcastle-protokollet. Detta verkade inte öka komplikationsgraden (Tabell 1). Den retrospektiva karaktären av denna studie kan dock ha underskattat den verkliga komplikationsgraden. Medan alla ansträngningar gjordes för att säkerställa riktigheten i våra resultat, inser vi potentialen för metodfel i vår studie, särskilt vid underrapportering av komplikationer. Det är möjligt att inte alla komplikationer registrerades prospektivt av enskilda operatörer när de inträffade. Fel kan också ha uppstått när data från de två centren samlades i en enhetlig databas av en enda utredare.

Richardson et al. hittade en högre neurologisk komplikationsgrad än de andra studierna. Andelen bestående neurologiska komplikationer var dock lika i sin studie och vår, -0,1 respektive 0,13%. Inkonsekvent definition mellan serien av vad som faktiskt utgör en neurologisk komplikation kan delvis förklara detta. Vi skulle inte hålla med antagandet av deras definition , varigenom en neurologisk komplikation definieras som ’alla symptom eller tecken som hänför sig till det centrala eller perifera nervsystemet’, eftersom detta kan misslyckas tillräckligt för att skilja pre-synkope och synkope symptom från stroke och TIA. Det är möjligt att den breda definitionen ges för neurologiska komplikationer av Richardson et al. ledde till en artificiellt hög hastighet jämfört med andra studier.

vår serie är den enda stora serien i publicerad litteratur till vår kunskap för att beskriva hjärtkomplikationer efter CSM. Skälen till detta är oklara. Underrapportering av hjärtkomplikationer i tidigare studier är en möjlighet. Komorbiditeterna och föreskrivna läkemedel hos de två patienterna som fick hjärtkomplikationer i denna studie beskrivs i Tabell 2. Det är intressant, men kanske inte förvånande, att notera att båda patienterna hade redan existerande hjärtsjukdom. Medan den lilla komplikationsgraden från denna studie utesluter identifiering av riskfaktorer kan det vara så att signifikant kardiovaskulär komorbiditet är en riskfaktor för kardiovaskulära komplikationer från CSM.

denna studie ger ytterligare bevis för att CSM är förknippat med en låg risk för antingen hjärt-eller neurologiska komplikationer även i en äldre population. Data för neurologiska komplikationer är jämförbara med tidigare publicerade studier. De uppenbara skillnaderna i rapporterade komplikationsgrader mellan centren är mer benägna att bero på skillnader i studiepopulationer och metoder än på grund av verkliga skillnader i säkerhet.

viktiga punkter

• korrekt information om komplikationer efter CSM är avgörande för att säkerställa informerat patientens samtycke.

• även om det finns en uppenbar skillnad i komplikationshastigheter mellan de publicerade serierna, är det möjligt att detta beror på metodologisk variation snarare än verkliga skillnader.

• CSM förblir ett säkert diagnostiskt förfarande även i äldre befolkningsgrupper.