CASE REPORT
Year : 2007 | Volume : 51 | Issue : 3 | Page : 231-233

Capnothorax under laparoskopisk kolecystektomi
Gunjan Manchanda1, Anju r bhalotra2, Poonam bhadoria3, aarti jain4, Preeti goyal5, Mona arya6
1 da, DNB, specialist, institutionen för anestesi och intensivvård, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, Indien
2 MD, biträdande professor, Institutionen för anestesi och intensivvård, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, Indien
3 MD, professor, Institutionen för anestesi och intensivvård intensivvård, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, Indien
4 MD, Senior bosatt, Institutionen för anestesi och intensivvård, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, Indien
5 PG Student, Institutionen för anestesi och intensivvård, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, Indien
6 DA, Specialist, Institutionen för anestesi och intensivvård, Maulana Azad Medical College, New Delhi – 110002, Indien

Datum för godkännande	02-Mar-2007
datum för webbpublicering	20-Mar-2010

Correspondence Address:
Poonam Bhadoria
4LF, Todarmal Square, Bharakhamba Road, New Delhi – 110001
India

Source of Support: None, Conflict of Interest: None

Laparoscopic procedures are becoming increasingly widespread as more and more surgical procedures are becoming amenable to laparoscopic repairs. När spektrumet av förfarandena utvidgas, så är de troliga komplikationerna. Det är absolut nödvändigt för de kräsna anestesiologerna att vara vaksamma för de möjliga komplikationerna relaterade till denna teknik.

nyckelord: laparoskopisk kolecystektomi; CO 2 insufflation, Pneumoperitoneum, Pneumothorax.

hur man citerar den här artikeln:
Manchanda g, Bhalotra AR, Bhadoria P, Jain A, Goyal P, Arya M. Capnothorax under laparoskopisk kolecystektomi. Indiska J Anaesth 2007; 51: 231-3

hur man citerar denna URL:
Manchanda g, Bhalotra AR, Bhadoria P, Jain A, Goyal P, Arya M. Capnothorax under laparoskopisk kolecystektomi. Indiska J Anaesth 2007; 51: 231-3. Tillgänglig från: https://www.ijaweb.org/text.asp?2007/51/3/231/61149

Inledning

under de senaste decennierna har laparoskopi blivit ett oumbärligt verktyg för alla typer av operationer och har utvecklats från en diagnostisk modalitet till en metod för att utföra komplexa kirurgiska ingrepp. Laparoskopisk kolecystektomi blir populär och har till stor del ersatt de öppna kirurgiska procedurerna. Fördelarna med laparoskopiska tekniker inkluderar mindre postoperativ smärta, minskad sjukhusvistelse, ett bra kosmetiskt resultat och minskad sjuklighet. Men med sin ökande popularitet och användning kommer antalet och variationen av komplikationer i samband med laparoskopiska procedurer sannolikt att öka. De viktigaste komplikationerna verkar vara relaterade till insufflation av koldioxidgas. Dessa inkluderar hyperkarbia, subkutan emfysem, pneumothorax och pneumomediastinum. Anestesiologer och kirurger bör vara medvetna om dessa komplikationer och bör vara beredda att behandla eventuella hemodynamiska och/eller ventilationsproblem.

vi rapporterar ett fall av spontan högersidig capnothorax som inträffar under en annars händelselös laparoskopisk kolecystektomi.

fallrapport

laparoskopisk kolecystektomi utfördes på en 23-årig icke-rökare kvinnlig patient (ASA i, höjd 155 cm, vikt 43 kg). Efter induktion av generell anestesi med petidin och tiopenton gavs vekuronium för att underlätta endotrakeal intubation och lungorna ventilerades med 66% dikväveoxid och 0,5% -1% isofluran i syre med hjälp av en Ohmeda-ventilator med en tidvattenvolym på 450 ml med en hastighet av 12 andetag per minut. Bröstinflationen var tillräcklig och lika och normala andningsljud hördes bilateralt. Neuromuskulärt block upprätthölls med intermittenta doser av vecuronium och ett oro-gastrisk rör placerades före skapandet av pneumoperitoneum.
intraoperativ övervakning inkluderade kontinuerligt elektrokardiogram (EKG), hjärtfrekvens (HR), icke-invasivt blodtryck (NIBP), arteriell syremättnad genom pulsoximetri (SpO2), slutvattenkoldioxidkoncentration (EtCO2), tidvattenvolym, minutvolym och luftvägstryck. Efter intubation var BP 116/76 mmHg, HR 88 / min, EtCO2 35mmHg med SpO2 99% och luftvägstrycket var 16 cm H2O.
med patienten i ryggläge etablerades ett pneumoperitoneum på 12 mmHg med CO2 med användning av en elektronisk variabel flöde, tryckstyrd insufflator.patienten placerades sedan i en 40-graders omvänd Trendelenburg-position med höger sida uppåt. Minutventilation ökades från 4,5 L till 6L under CO2 pneumoperitoneum för att bibehålla EtCO2 vid cirka 40 mm Hg. Trots justeringen i minutventilation ökade EtCO2 till 48 mmHg mot slutet av operationen. Det var också en liten ökning av toppinspirationstrycket (PIP) från 16 till 20 cm H2 O. patientens vitala parametrar förblev inom normala gränser och SpO2 var cirka 96-97% vid denna tidpunkt. Det kirurgiska ingreppet varade i 110 minuter men var tekniskt händelselöst. Vid slutet av operationen återvände patienten till det horisontella läget och buken desufflaterades. Återstående neuromuskulär blockad antagoniserades och patientens luftrör extubererades.
efter extubation, trots goda andningsinsatser SpO2 på rumsluften var 88-89%. Patienten fick 100% syre genom ansiktsmask vid 4-5L / min på vilken SpO2 ökade till 99%. Minskade bröströrelser märktes sedan på höger sida. På auskultation luft inträde befanns vara markant reducerad på samma sida. En röntgen på bröstet gjordes i teatern, som avslöjade högersidig pneumotorax.när patienten var fullt medveten, hemodynamiskt stabil och verkade bekväm, sattes hon på syre av ventimask med FiO2 0,5% vid 4-5L/min och flyttades till den postoperativa avdelningen för vidare observation. SpO2 ökade gradvis från 92% vid FiO 2 0.5% till 96% under en period av 30 minuter. Luftinträde förbättrades också över höger bröst.

efter ytterligare en timme var bilateral Luftinträde lika och tillräcklig. Hon behöll SpO2 99-100% på ventimask. En upprepad bröströntgen var normal. Patienten hade en händelselös återhämtning och släpptes två dagar senare av den kirurgiska enheten.

diskussion

förekomsten av pneumothorax/pneumomediastinum är 1,9% under någon form av laparoskopisk kirurgi. Förekomsten av en pneumotorax som komplicerar laparoskopisk kolecystektomi är emellertid mycket ovanlig. Gas kan komma in i bröstet genom en mängd olika vägar. Dessa inkluderar trauma mot membranet eller falciform ligament, passage genom medfödda defekter eller foramina i membranet eller via en subperitoneal väg. Pneumothorax, pneumomediastinum och kirurgiskt emfysem kan också bero på barotrauma eller bristning av en emfysematös bulla.
förekomst av medfödda membranfel som producerar en pleuroperitoneal kommunikation är den vanligaste förklaringen. Enligt Meyer stängs kommunikationen av pleurala och peritoneala håligheter under den tredje graviditetsmånaden. Membran bildas från fusion av septum transversum, dorsal och ventral mesenteries och det pleuroperitoneala membranet. Felaktig fusion av dessa strukturer eller felaktig deponering av mesoderm vid fackföreningspunkterna resulterar i medfödda svaga punkter eller defekter i membranet. Öppning av dessa pleuroperitoneala kanaler resulterar huvudsakligen i högersidig pneumotorax. Gassinsufflation genom ett perforerat falciformband har också föreslagits för att orsaka pneumotorax under laparoskopisk kolecystektomi genom att tvinga gas in i mediastinum genom kavalöppningen av membranet. En pneumothorax kan också bero på bristning av redan existerande bullae. En sådan situation är vanligare hos äldre patienter med kronisk rökare med underliggande kronisk obstruktiv luftvägssjukdom. I detta fall kommer det inte att öka CO2-absorptionen och behandlingen som krävs är annorlunda. Thoracocentes är obligatorisk och PEEP får inte tillämpas.
en cephaladförskjutning av membranet och carina efter att ha skapat pneumoperitoneum under laparoskopisk cholecystektomi kan leda till endobronchial intubation och kollaps av kontralateral lunga. Högersidig endobronchial intubation är vanligare vilket leder till vänster lungkollaps. Denna komplikation resulterar i minskning av SpO 2 associerad med en ökning av platå luftvägstryck. EtCO 2 kan dock inte stiga markant. Fibreoptisk bronkoskopi kan göras för att utesluta denna komplikation.
Vi har beskrivit ett fall av spontan ensidig koldioxidpneumotorax hos en ASA-grad 1-patient som genomgår rutinmässig laparoskopisk kolecystektomi. Det första tecknet var en progressiv ökning av EtCO2 trots justeringar i minutventilation. Aslight ökning av luftvägstryck och minskning av SpO2 intraoperativt och oförmåga att upprätthålla SpO2 efter extubation stöder ytterligare diagnosen. Brist på andningsljud på auskultation över höger sida av bröstkorgen och bröströntgen bekräftade diagnosen av en pneumotorax. Under CO2 pneumoperitoneum ökar CO2-absorptionen och därefter EtCO2 gradvis och sedan platå efter 20-30 minuter. Varje förändring i detta värde efter det att det stabila tillståndet har uppnåtts, föreslår en komplikation. Den initiala ökningen av EtCO2 hos denna patient berodde troligen bara på absorption av CO2 från subkutan vävnad men en senare Snabb ökning av EtCO2 åtföljd av ökning av PIP indikerade capnothorax.om en potentiell pneumotorax misstänks mot slutet av operationen kan den hanteras konservativt eftersom gasen är mycket löslig i blod och därmed absorberas snabbt från pleurhålan efter abdominal desufflation. , Kan proceduren tillåtas fortsätta efter upphörande av kväveoxid med noggrann observation av kardiovaskulära och respiratoriska parametrar eftersom införandet av bröströret inte är utan komplikationer och dess införande kan äventyra underhållet av pneumoperitoneum och därmed laparoskopi. Men om det finns massiv pneumotorax med hemodynamisk instabilitet, som känns igen i början eller mitten av laparoskopisk procedur, bör buken tömmas medan torakostomi i röret utförs. När bröströret är i tillfredsställande läge kan buken återupplevas och proceduren kan fortsätta om patienten förblir stabil. I närvaro av en spänningspneumotorax bör standardterapeutiska åtgärder vidtas inklusive nålstorakostomi följt av placering av ett bröströr. Administrering av kväveoxid måste avbrytas när pneumotorax uppstår för att förhindra eller korrigera hypoxemi och för att förhindra en volymökning av pneumotorax. laparoskopi för allmän kirurgi innebär ofta längre procedurer, större insufflerade volymer, olika platser och grader av dissektion, olika patientpositioner, äldre patienter och ofta mer oerfarna laparoskopister. Med detta i åtanke bör alla patienter för allmän kirurgisk laparoskopi övervakas noggrant. Pneumothorax är fortfarande en sällsynt och ibland rapporterad komplikation. Man bör komma ihåg att capnothorax kan förekomma även utan lung-eller pleurala trauma. Faktorer som predisponerar för utveckling av pneumotorax inkluderar högt CO2-insufflationstryck (15 mm Hg) och operativ tid större än 200 minuter. , Pneumothorax bör övervägas i närvaro av hyperkarbia, ökat luftvägstryck, syredesaturation eller någon hemodynamisk kompromiss. En noggrann övervakning av EtCO2, arteriell syremättnad, luftvägstryck, puls, blodtryck, EKG och inflationstryck tillsammans med noggrann klinisk granskning kan leda till ett omedelbart erkännande av denna komplikation, tidig behandling och händelselös återhämtning av patienten.

	Woolner DE, Johnson DM. Bilateral pneumothorax and surgical emphysema associated with laparoscopic cholecystectomy. Anaesthesia and Intensive care 1993 ; 21: 108-110.
	Murdock CM, Wolff AJ, Geem TV. Risk factors for hypercarbia, subcutaneous emphysema, pneumothorax and pneumomediasti­num during laparoscopy. Obstetrics and Gynecology 2000; 95: 704-709.
	Prystowsky JB, Jericho BG, Epstein HM. Spontaneous bilat­eral pneumothorax – complication of laparoscopic cholecystec­tomy. Surgery 1993; 114: 988-92.
	Joris JL. Anaesthesia for laparoscopic surgery. In: Miller RD editor: Anesthesia. New York: Churchill Livingstone 2005. p. 2285-2306.
	Chui PT, Gin J, Chung SCS. Subcutaneous emphysema, pneu­momediastinum and pneumothorax complicating laparoscopic vagotomy. Anaesthesia 1993; 48: 978-81.
	Perko G, Fernandes A. Subcutaneous emphysema and pneu­mothorax during laparoscopy for ectopic pregnancy removal. Acta Anaesthesiol Scand 1997; 41:792-794.
	Joris JL, Chiche J, Lamy ML. Pneumothorax during laparoscopic fundoplication: diagnosis and treatment with positive end expi­ratory pressure. Anesth Analg 1995; 81: 993-1000.
	Ferzli GS, Kiel T, Hurwitz JB, et al. Pneumothorax as a compli­cation of laproscopic inguinal hernia repair. Surg Endosc 1997; 11: 152-154.