introduktion

att upprätta en diagnos av cancer börjar med en grundlig historia och fysisk undersökning. Det bör alltid finnas en stark korrelation mellan den kliniska diagnosen cancer och resultaten av diagnostiska tester. Om det finns någon oro för diagnostisk” passform”, bör fallet diskuteras med den rapporterande patologen. Detta är lika relevant vid diagnos av återkommande eller metastatisk sjukdom som i primär miljö.

det bör finnas en hög kommunikationsnivå mellan kliniken och patologen för att undvika fel som uppstår i diagnosfasen. Noggrann märkning av prover (korrekt patientnamn, tumörsida, plats och provorientering) är extremt viktigt, särskilt vid hantering av höga provvolymer (hudskador, endoskopiprover, flera bröstbiopsier) där felaktig tilldelning av resultatet kan få allvarliga konsekvenser för patienten.

tillbaka till toppen

är vävnad alltid nödvändigt?

det finns väldigt få omständigheter där diagnosen malignitet ställs i avsaknad av patologisk bekräftelse, särskilt eftersom diagnostiska förfaranden har blivit mindre invasiva under de senaste decennierna. En klinisk diagnos ensam ställs oftast i samband med avancerad malignitet hos en patient med dålig prestationsstatus där anti-cancerbehandling varken skulle förbättra livskvaliteten eller överlevnaden. Således har majoriteten av patienterna diagnosen cancer bekräftad på vävnadspatologi. Diagnosen av recidiverande och / eller metastatisk sjukdom kan ställas på basis av recidiveringsmönstret kombinerat med kunskap om det initiala tumörstadiet och underliggande tumörbiologi. Försiktighet bör dock iakttas för att överväga ”godartad” patologi som kan efterlikna metastatisk malignitet (t.ex. lungsarkoidos, hemangiom i levern, osteoporotisk vertebral fraktur, Pagets bensjukdom, ischemisk cerebrovaskulär olycka). Dessutom kan tumör heterogenitet resultera i differential tumörbeteende mellan de primära och metastatiska platserna (såsom hormonrespons eller HER2-uttryck i bröstcancer), vilket ger upphov till olika behandlingsalternativ för den metastatiska sjukdomen jämfört med vad som kan ha förväntats baserat på primärtumörens patologi.

tillbaka till toppen

erhålla vävnad

en viktig princip är att erhålla diagnostiskt material via den minst invasiva metoden. Ett exempel är den cytologiska utvärderingen av en palpabel supraklavikulär lymfkörtel genom fin nål aspirationsbiopsi (FNAB) hos en patient med lungmassa eller känd intra-abdominal malignitet. Diagnosen av cancer genom det minst invasiva förfarandet(FNAB eller kärnbiopsi) underlättar lämpliga iscensättningsundersökningar, planering av den slutgiltiga behandlingen och diskussion av dessa behandlingsrekommendationer med patienten och deras stödperson (er). Särskild hänsyn måste tas till den mängd vävnad som krävs för direkt behandling. Till exempel skulle cytologi på en nacknod som bekräftar metastatisk skivepitelcancer från en orofaryngeal primär vara tillräcklig för att rikta pågående hantering, medan i lymfom kan en större biopsi eller hela noden krävas för att utvärdera nodarkitektur för att bestämma optimal första linjens hantering.

tillbaka till toppen

Histopatologi/cytopatologi

historiskt sett har histopatologi och cytopatologi varit de viktigaste verktygen som används vid diagnos av cancer. Dessa tekniker har utvecklats från en era av diagnos baserad på hematoxylin och eosin (H&e) färgade diabilder (Figur 1) till den nuvarande regelbundna utvärderingen av tumörer genom immunocytokemi (IHC) för att bekräfta tumörhistogenes och subtyp. Vid bröstcancer innebär detta rutinmässig IHC-utvärdering av hormonreceptorer (östrogen (Figur 2) och progesteronreceptorer) samt utvärdering av HER2-uttryck (Figur 3) och Ki67 (en markör för tumörproliferation). Dessa faktorer påverkar starkt prognosen och valet av anti-cancerbehandlingar. Molekylär histopatologi med in-situ hybridisering (ISH) tekniker ger också ytterligare information som påverkar prognos och behandling vid bröstcancer (Figur 4) och andra cancerformer. På senare tid har genprofileringsteknik (Figur 5) använts för att definiera undergrupper av bröstcancerpatienter. Till exempel har den identifierat Luminal-en subtyp av bröstcancer för vilken adjuvant kemoterapi sannolikt inte kommer att vara till nytta. Dessa genprofileringstekniker kommer sannolikt att användas vid hantering av andra tumörer under kommande år.

Figure 1: High grade breast cancer H&E sectionSource: Dr Ala Enno Consultant Histopathologist at Liverpool Hospital

Figure 2: Breast cancer IHC ER positiveSource: Dr Ala Enno Consultant Histopathologist at Liverpool Hospital

Figure 3: Breast cancer IHC HER2 positiveSource: Dr Ala Enno konsult Histopatolog vid Liverpool Hospital. Tillstånd att använda.

Figur 4: bröstcancer SISH HER2 genförstärkningkälla: Dr Ala Enno konsult Histopatolog vid Liverpool Hospital. Tillstånd att använda.

Figur 5: klasser av bröstcancer baserat på genuttrycksprofilerkälla: s Askorrlie T et al : genuttrycksmönster för bröstkarcinom skiljer tumörunderklasser med kliniska konsekvenser. Proc Natl Acad Sci USA 2001, 98: 10869-10874. Tillstånd att använda.

tillbaka till toppen

molekylär genetik / cytogenetik

molekylära och cytogenetiska studier har visat att utveckling och progression av humana maligniteter involverar flera genetiska förändringar, och tekniker som identifierar dessa förändringar har blivit viktiga diagnostiska verktyg inom onkologi. Studier har visat en specifik gentranslokation för att karakterisera kronisk myeloisk leukemi t (9; 22) (Figur 6). Amplifiering och/eller aktivering av tumör onkogener såsom c-myc, och deletion och / eller inaktivering av tumörsuppressorgener såsom p53 och Rb1, identifieras med specifika solida tumörer. Cytogenetiska resultat blir allt viktigare för att bekräfta diagnosen malignitet och styra den optimala terapeutiska strategin.

Figur 6: 9: 22 Translokationskälla: Medindia hälsa. Tillstånd att använda.

9:22 translokation samlar brytpunktsklusterregiongenen (BCR) på kromosom 22 och ableson leukemivirusgenen (ABL) på kromosom 9. Den resulterande BCR-ABL-hybridgenen kodar för ett protein, utrustad med tyrosinkinasaktivitet, som har förmågan att aktivera signaltransduktionsvägar.

mutationer i gener som är involverade i cellulär signalering är vanliga och dessa kan användas för att definiera patienter som är mer benägna att dra nytta av en särskild ’målinriktad’ cancerterapi-t. ex. en epidermal tillväxtfaktorreceptor (EGFR) mutation i metastatisk adenokarcinom i lungan identifierar en undergrupp av patienter som kan behandlas företrädesvis med första linjens EGFR-riktade tyrosinkinashämmare terapi snarare än kemoterapi. På liknande sätt kan patienter med metastatisk kolorektal cancer som uppvisar vildtyp KRAS dra nytta av EGFR-antikroppsterapi, medan de med mutant-KRAS är resistenta mot sådan behandling.

tillbaka till början

tumörmarkörer / biomarkörer

tumörmarkörer är ämnen som frigörs av cancerceller i blodet. De används som ett komplement till andra undersökningar i primär diagnos och bör inte användas som blinda screeningverktyg i avsaknad av bevis för att stödja deras användning i denna inställning. Tumörmarkörer är mest användbara vid utvärdering av hur väl en patient har svarat på behandlingen och för att kontrollera om tumöråterfall.

biomarkörer är fysiologiska markörer eller ämnen som uttrycks av kroppen som kan indikera närvaron av en tumör som inte nödvändigtvis uttrycks av tumörceller. En annan skillnad mellan tumörmarkör och biomarkör är att biomarkörer också kan tillämpas på icke-fasta tumörcancer.

tillbaka till toppen

Användbara markörer för inre malignitet

prostataspecifikt antigen (PSA): en förhöjd PSA-nivå i blodet kan indikera prostatacancer, men andra tillstånd som godartad prostatahyperplasi (BPH) och prostatit kan också höja PSA-nivåerna. PSA-nivåer används för att utvärdera hur en patient har svarat på behandlingen och för att kontrollera om tumöråterfall. Användningen av PSA som ett screeningsverktyg för prostatacancer är fortfarande kontroversiellt.

alfa-fetoprotein (AFP): Detta är normalt förhöjt hos gravida kvinnor eftersom det produceras av fostret. Hos män och hos kvinnor som inte är gravida kan en förhöjd nivå av AFP indikera levercancer eller cancer i testiklarna eller äggstocken. Icke-cancerösa tillstånd såsom kronisk aktiv hepatit kan också orsaka förhöjda AFP-nivåer.

humant koriongonadotropin (HCG): Detta är ett annat ämne som förekommer normalt under graviditeten och produceras av moderkakan. Om graviditet utesluts kan HCG indikera cancer i testiklar, äggstockar, lever, mage, bukspottkörtel och lunga. Marijuana användning kan också” falskt ” höja HCG-nivåerna.

Karcinoembryoniskt antigen (CEA): kolorektal cancer är den vanligaste cancer där denna tumörmarkör används, men många andra epitelcancer kan också höja nivåerna.

CA 125: äggstockscancer är den vanligaste orsaken till förhöjd CA 125, men cancer i livmodern, livmoderhalsen, bukspottkörteln, levern, tjocktarmen, bröstet, lungan och matsmältningsorganet kan också höja CA 125-nivåerna genom peritoneal involvering. Flera icke-cancerösa tillstånd kan också höja CA 125 (t.ex. icke-maligna ascites). CA 125 används huvudsakligen för att övervaka behandlingen av äggstockscancer.

CA 19-9: detta är förknippat med cancer i tjocktarmen, magen och gallkanalen. Förhöjda nivåer av CA 19-9 kan indikera avancerad cancer i bukspottkörteln, men det är också förknippat med icke-cancerösa tillstånd, inklusive gallsten, pankreatit, levercirros och cholecystit.

CA 15-3: detta är mest användbart vid utvärdering av effekten av behandling för kvinnor med avancerad bröstcancer. Förhöjda nivåer av CA 15-3 är också associerade med cancer i äggstocken, lungan och prostata, såväl som icke-cancerösa tillstånd såsom godartad bröst-eller ovariesjukdom, endometrios, bäckeninflammatorisk sjukdom och hepatit. Graviditet och amning kan också höja CA 15-3 nivåer.

det finns många andra markörer som används vid övervakning av specifika cancerformer, t. ex. kalcitonin i medullärt karcinom i sköldkörteln, kromogranin-A (CgA) i neuroendokrin karcinom, tyroglobulin i sköldkörtelcancer, neuronspecifikt enolas (NSE) i lungcellkarcinom, immunoglobuliner/lätta kedjor i multipelt myelom och beta-2-mikroglobulin i multipelt myelom och icke-Hodgkins lymfom. Laktatdehydrogenas (LDH) är en icke-specifik markör som har prognostisk betydelse vid metastaserande melanom, småcellig lungcancer, könscellstumörer i testikel/äggstock, icke-Hodgkins lymfom och neuroblastom.

tillbaka till toppen