I. Problem/tillstånd.

bröstsmärta står för cirka 5 miljoner akutmottagningsbesök årligen och kan vara en svår diagnostisk utmaning.

A. Vad är differentialdiagnosen för detta problem?

Hjärtorsaker till bröstsmärta

• ischemi – stabil angina, instabil angina, akut hjärtinfarkt*, kranskärlsspasma, aortastenos

• icke – ischemi – aortadissektion*, myokardit, perikardit

Lungorsaker till bröstsmärta

• pleurit, lunginflammation, lungembolus*, pneumotorax*, lunghypertension

gastrointestinala orsaker till bröstsmärta

• esophageal – reflux, spasm, esofagit, ruptur*

• gallkolik, cholecystit, choledocholithiasis, kolangit

• pankreatit

• peptisk sårsjukdom – icke perforerande, perforerande*

bröstvägg orsaker till bröstsmärta

• Costocondritis, fibrosit, revbenfraktur, sternoklavikulär artrit, herpes zoster (före utslag), cervikal skivsjukdom

psykiatrisk orsaker till bröstsmärta

• ångeststörningar – hyperventilation, panikstörning, primär ångest

• affektiva störningar – depression

• somatoforma störningar – tankestörning (fasta vanföreställningar)

*potentiellt livshotande / framväxande tillstånd.

B. Beskriv en diagnostisk metod / metod för patienten med detta problem.

När huvudklagomålet är bröstsmärta den första differentieringen som måste göras mellan framväxande och icke-framväxande orsaker till bröstsmärta. Utvärderingen för framväxande orsaker till bröstsmärta inkluderar: fokuserad historia och fysisk, 12-bly elektrokardiogram (EKG) och bröstradiografi (CXR). När denna snabba utvärdering för framväxande orsaker till bröstsmärta har slutförts, bör en mer detaljerad historia och fysisk erhållas tillsammans med relevanta laboratoriedata och diagnostisk testning.

historisk information viktig vid diagnosen av detta problem.

beskrivning av smärtan

plats

ischemisk smärta kan vara substernal. Lungorsaker till bröstsmärta kan lokaliseras till bröstväggen. Esophageal orsaker till bröstsmärta är ofta i det epigastriska området. Bröstväggen orsaker till bröstsmärta är ofta lokaliserade till ett specifikt område.

strålning

ischemisk smärta kan stråla ut till käken och vänster arm. Aorta dissektionssmärta kan stråla ut till ryggen, intrascapular regionen eller buken. Cervikal skivsjukdom smärta kan stråla in i armarna.

kvalitet

vissa orsaker till bröstsmärta har en annan kvalitet. Ischemisk bröstsmärta kännetecknas av tryck, täthet och klämning. Aorta dissektion kännetecknas av en rivande eller rippande smärta som går till baksidan. Lungemboli är förknippad med pleuritisk bröstsmärta. Pneumothorax är förknippad med plötslig skarp och pleuritisk smärta. Esophageal reflux smärta kan associeras med en brännande känsla. Biliär och bukspottkörtel orsaker till bröstsmärta har ofta buksmärtor i samband med dem.

svårighetsgrad

även om detta är mycket varierande, är smärta förknippad med aortadissektion, matstrupsbrott, perforerande sår och spänningspneumotorax svår.

debut

aortadissektion, esophageal perforation och spänningspneumotorax har plötsligt smärta. Ischemisk smärta kan associeras med ökad aktivitet. Ribfrakturer kan associeras med trauma.

förvärrande och lindrande faktor

ischemisk smärta kan lindras av vila. Perikardiell smärta kan förbättras genom att sitta upp och luta sig framåt eller förvärras med inspiration och liggande. Ribfraktursmärta kan vara positionell. Cervikal skivsjukdom smärta kan förvärras med nackrörelse, hosta eller nysning. Observera att svaret på antacida och nitroglycerin inte är tillförlitligt.

associerade symtom

• andnöd? Ischemisk hjärtsjukdom, lungorsaker till bröstsmärta, matstrupsbrott och ångest kan associeras med andnöd.

• synkope? Lungemboli kan orsaka synkope. Aortadissektion kan förekomma atypiskt med synkope.

• hemoptys? Lungemboli och lunginflammation kan orsaka hemoptys.

• illamående? Ischemisk hjärtsjukdom kan orsaka illamående och är förknippad med ökad risk. Gastrointestinala orsaker till bröstsmärta kan orsaka illamående.

• kräkningar? Esophageal ruptur är ofta (men inte alltid) föregås av kräkningar.

• buksmärta? Gastrointestinala orsaker till bröstsmärta, särskilt gall-och bukspottkörtel, är ofta förknippade med samtidig buksmärta.

• feber? Lunginflammation, perikardit och myokardit kan ha associerad feber. Lågkvalitativ feber kan vara associerad med lungemboli.

• övre luftvägssymtom? Perikardit och myokardit kan associeras med föregående övre luftvägsinfektion (URI) symtom.

• ångest? Sett i ångeststörningar som orsakar bröstsmärta.

• rädsla för att förlora kontrollen eller dö? Sett i ångeststörningar som orsakar bröstsmärta.

• diafores? Ischemisk hjärtsjukdom.

har du följande medicinska diagnoser?

• hypertoni? Hypertoni är en riskfaktor för ischemisk hjärtsjukdom och aortadissektion.

• Diabetes? Diabetes är en riskfaktor för ischemisk hjärtsjukdom.

• perifer vaskulär sjukdom? Perifer vaskulär sjukdom kan vara en markör för ischemisk hjärtsjukdom.

• malignitet? Malignitet är en riskfaktor för lungemboli.

har du nyligen haft någon?

• Trauma? Trauma är en riskfaktor för aortadissektion, lungemboli, pneumotorax, matstrupsbrott och revbenfraktur.

• större operation eller medicinsk procedur? Större förfaranden är en risk för lungemboli; specifika förfaranden ökar dock risken för specifika typer av bröstsmärta (endoskopi kan associeras med esofageala problem).

• perioder av immobilisering? Långvarig immobilisering är en risk för lungemboli.

fysiska Undersökningsmanövrar som sannolikt kommer att vara användbara för att diagnostisera orsaken till detta problem

fysisk undersökning kan ofta vara relativt normal hos en patient med bröstsmärta. Specifika manövrar (i alfabetisk ordning) som kan hjälpa dig är:

frånvaro av andningsljud – pneumothorax.

aortainsufficiens murmur-aorta dissektion.

hjärttamponad-aortadissektion, perikardit.

minskade andningsljud-esophageal ruptur, lunginflammation.

förhöjt blodtryck-aorta dissektion.

feber-lunginflammation, perikardit och myokardit.

hjärtljud med hörbar crepitus (Hammans crunch) – esophageal ruptur.

Hyperresonans av lungans slagverk-pneumotorax.

ökad andningsfrekvens-lungemboli.

Jugular venös distension-aorta dissektion (med hjärttamponad), perikardit (med hjärttamponad).

neurologiska underskott-aorta dissektion.

perikardiell friktion rub-perikardit.

Tryck på huvudet som orsakar smärta (Spurlings manöver) – cervikal skivsjukdom.

pulsunderskott-aorta dissektion.

Pulsus paradoxus-perikardit (med hjärttamponad).

reproducerbar smärta-bröstväggssmärta.

subkutan luft i bröstkorg eller nacke – esophageal ruptur.

Trakealavvikelse-spänningspneumotorax.

laboratorium, radiografiska och andra tester som sannolikt kommer att vara användbara vid diagnos av orsaken till detta problem.

laboratoriedata

• Troponin – ischemisk hjärtsjukdom.

• fullständigt blodantal-lunginflammation, perikardit, myokardit.

• d-dimer – lungemboli.

• natriuretisk peptid av B-typ (BNP) – ischemisk hjärtsjukdom / hjärtsvikt.

• omfattande metabolisk panel: njursvikt / gallsjukdomar.

• ABG: rekommenderas inte rutinmässigt men en förhöjd a-a-gradient kan ge viss hjälp vid diagnos eller exklusive PE.

• urinläkemedelsskärm: när kokaininducerad ischemi misstänks.

radiografiska data

• CXR

  förskjutning av aorta-aorta dissektion.

  förstorad hjärtsilhouette-perikardit.

  fri luft-perforerat sår.

  Infiltrate – pneumonia.

  Lack of vascular markings (Westermark’s sign) – pulmonary embolism.

  Loss of aortic contour – aortic dissection.

  Pleural effusion – aortic dissection, pulmonary embolism, esophageal rupture.

  Pneumomediastinum – esophageal rupture.

  Pneumothorax – pneumothorax.

  Widened mediastinum – aortic dissection, esophageal rupture.

• Computed tomography (CT) – aortic dissection, pulmonary embolism, esophageal rupture, pneumonia. För närvarande pågår studier för triple-rule-out (TRO) CT-skanningar för att samtidigt utesluta aortadissektion, CAD och PE. Dessa TRO CT-skanningar är förknippade med ökad strålningsexponering.

• magnetisk resonansavbildning (MRI) – aortadissektion.

• Abdominal ultraljud – gallsjukdom.

• Ventilationsperfusionssökning – lungemboli.

hjärtprovning

• EKG.

  konkav ST-segmenthöjning med t-våginversioner och PR – depression-perikardit.

  låg spänning i lem leder-hjärttamponad (som är associerad med perikardit och aortadissektion).

  vänster ventrikulär hypertrofi (LVH) – aortadissektion.

  höger hjärtstam-lungemboli.

  S1Q3T3 (framträdande s-våg i bly I, Q-våg i bly III och inverterad T – våg i bly III) – lungemboli.

  konkav ST-segmenthöjning med t-våginversioner och PR – depression-perikardit.

  låg spänning i lem leder-hjärttamponad (som är associerad med perikardit och aortadissektion).

• Transthoracic echo-aorta dissektion, perikardit, ischemisk hjärtsjukdom.

• transesofageal echo-aorta dissektion: användbar för snabb testning, särskilt hos instabil patient.

• hjärt – CT-ischemisk hjärtsjukdom.

• hjärt-MR-ischemisk hjärtsjukdom, aortadissektion, kardiomyopatier.

• stresstest (motion, adenosin, dobutamin) med kärnhjärtavbildning – ischemisk hjärtsjukdom.

C. kriterier för diagnos av varje diagnos i metoden ovan.

diagnos: Ischemisk hjärtsjukdom

• historia-smärta: a) kan kännetecknas av tryck, täthet och klämning, b) kan associeras med ökad aktivitet och lindras av vila, c) kan associeras med andfåddhet och illamående. Riskfaktorer inkluderar diabetes, högt blodtryck, hyperkolesterolemi, tobaksmissbruk och familjehistoria av ischemisk hjärtsjukdom.

• fysisk undersökning-inga specifika manövrar.

• Labs-a) troponinhöjning – detekteras inte i blodet hos friska människor, både känsliga och specifika, b) hjärnnatriuretisk peptid (BNP) – hjälper endast till riskstratifiering.

• radiologi-CXR för att utesluta andra orsaker till bröstsmärta.

• hjärtprovning.

  EKG-närvaro av ST-segmenthöjning, närvaro av St-segmentdepression, närvaro av T-våginversioner. Om standard EKG är ofullständigt och patienten fortsätter att ha ischemiska symtom, bör ytterligare ledningar registreras för att detektera höger ventrikulär överträdelse eller vänster circumflex ocklusion (detekteras på V3R och V4R och V7 – V9).

  Stressekokardiografi – väggrörelseavbildning och riskstratifiering.

  Cardiac CT-anatomic coronary artery delineation: användbar för patienter med låg till mellan Sannolikhet bröstsmärta som presenterar sig för akutavdelningen utan tecken på ischemi på EKG och eller ofullständigt hjärttroponin för att utesluta CAD. Det är inte användbart för patienter med känd CAD.

  hjärt – MR-anatomisk och funktionsavbildning: kan skilja ärr från ny överträdelse såväl som annan kardiomyopati, såsom myokardit och takotsubokardiomyopati.

  stresstest (övning/ adenosin/ dobutamin) med kärnbildning – perfusionsavbildning och riskstratifiering.

diagnos: aortadissektion

• historia-smärta kännetecknas av rivning och rippning, utstrålande till baksidan med plötslig inbrott och svår i naturen. Kan presentera med synkope. Riskfaktorer inkluderar hypertoni, arterioskleros, avancerad ålder, Marfan syndrom, bindvävssjukdom och Turners syndrom.

• fysisk undersökning-följande kan vara närvarande: hypertoni, pulsunderskott eller skillnad i blodtryck >20 mm mellan höger och vänster arm, neurologiska underskott, aortainsufficiens murmur, hjärttamponad och förhöjd jugulär venös distension (om hjärttamponad finns).

• Labs-få troponin och fullständigt blodantal (CBC) för att utesluta andra orsaker. Förhöjd D-dimer kan också användas för att utesluta akut aortadissektion hos patienter med låg sannolikhet för sjukdomen.

• radiologi-CXR kan visa följande: utvidgad mediastinum, förlust av aortakontur, förskjutning av aorta och pleural effusion.

• hjärttestning-transesofagealt eko, CT i bröstet eller MR i bröstet kan alla diagnostisera och ytterligare karakterisera dissektion.

• viktig punkt-triaden för omedelbar och maximal rivning eller rippning av smärta, puls-eller blodtrycksdifferens och mediastinal utvidgning kan identifiera upp till 96% av patienterna med aortadissektion.

diagnos: perikardit

• historia-smärta är en skarp smärta som kan stråla ut till rygg, nacke eller axlar och kan förvärras med inspiration och ligga ner medan det förbättras med att sitta upp och luta sig framåt. Andnöd kan också associeras med detta. En övre luftvägsinfektion kan föregå detta.

• fysisk undersökning-signifikanta fynd inkluderar feber, perikardiell friktionsgnugga och hjärttamponad med tillhörande jugulär venös distension, hypotoni och pulsus paradoxus.

• Labs-CBC kan visa ett ökat antal vita blodkroppar( WBC); erytrocytsedimenteringshastighet, laktatdehydrogenas och c-reaktivt protein kan höjas.

• radiologi – CXR kan visa en förstorad hjärtsilhouette (vattenflaskkonfiguration) med tydliga lungfält som tyder på hjärttamponad. Lateral CXR kan visa oreo cookie tecken.

• hjärtprovning.

  EKG-konkav ST-segmenthöjning med t-våginversioner och PR-depression. Hos patienter med perikardiell effusion kunde lågspänningskomplex med alternams ses.

  transtorakal ekkokardiografi – kan visa perikardiell effusion. Funktioner som tyder på hjärttamponad inkluderar kollaps av någon hjärtkammare, tidigaste tecknet är diastolisk kollaps av höger atrium.

  notera: Myoperikardit diagnostiseras när det finns tecken på perikardit tillsammans med antingen ökade nivåer av hjärtenzymer eller ny debut av fokal eller diffus deprimerad vänster ventrikulär funktion vid Avbildning i frånvaro av någon annan orsak.

diagnos: lunginflammation

• historia – kan inkludera feber, hosta / slem, URI-symtom och pleuritisk bröstsmärta. De äldre kan presentera med förändring i mental status.

• fysisk undersökning-signifikanta resultat inkluderar feber, raler, minskade andningsljud och bronkiala andningsljud.

• Labs – CBC kan visa ökad WBC.

• radiologi-CXR och bröst-CT kan visa infiltrering.

• Hjärttestning – kan få en EKG för att utesluta andra orsaker.

diagnos: lungemboli

• historia-inkluderar pleuritisk smärta, andnöd, synkope, hemoptys och hjärtstillestånd. Riskfaktorer inkluderar ökad ålder, nyligen genomförd operation, malignitet, graviditet, trauma och tidigare tromboembolisk sjukdom.

• fysisk undersökning – kan vara normal men kan ha ökad andningsfrekvens, pleural gnidning associerad med lunginfarkt eller slöhet mot slagverk i samband med en effusion.

• Labs-D-dimer är användbart för att utesluta lungemboli hos patienter med låg risk.

• radiologi.

  CXR – kan sträcka sig från normal till atelektas, effusion, förhöjd hemidiaphragm, sällan, klassiska tecken på PE ses på CXR inklusive pleuralbaserad kilformad defekt eller Westermarks tecken.

  CT-bröst enligt PE-protokollet – beroende på riskstratifiering kan ge diagnos.

  Ventilation/perfusion (V / Q) scan – beroende på risk stratifiering kan ge diagnos, resulterar ofta i efterföljande avbildning på grund av stort antal obestämda studier.

• hjärtprovning.

  EKG – vanligaste upptäckten är sinus takykardi men höger hjärtstam, fullständig eller ofullständig RBBB, och S1Q3T3 (framträdande s-våg i bly i, Q-våg i bly III och inverterad T-våg i bly III) kan ses.

  Troponin-kan vara förhöjd vilket tyder på ökad risk för korttidsdödlighet och allvarliga biverkningar.

diagnos: Pneumothorax

• historia-presenterar med pleuritisk, skarp smärta och andfåddhet. Riskfaktorer inkluderar rökning, tidigare pneumotorax, kronisk obstruktiv lungsjukdom, underliggande lungpatologier, trauma och plötsliga förändringar i barometertrycket.

• fysisk undersökning-andningsbesvär, frånvaro av andningsljud, hyper-resonans mot slagverk, avvikelse från luftstrupen (i spänningspneumotorax), jugulär venös distension (i spänningspneumotorax).

• Labs-skaffa CBC och troponin för att utesluta andra orsaker.

• radiologi-upprätt CXR ger vanligtvis diagnos, ibland kan ses på CT-bröstet som erhållits av andra skäl. CT-bröstet kan användas för att skilja lungbleb (små områden med subpleurala luftfickor) från sann pneumotorax.

• Hjärttestning-få EKG för att utesluta andra orsaker.

diagnos: Esophageal rupture

• historia-kräkningar följt av svår bröstsmärta, andfåddhet, subkutan emfysem, cirkulationskollaps, tecken på sepsis.

• fysisk undersökning-minskade andningsljud, hjärtljud med hörbar crepitus (Hammans crunch), subkutan luft i bröstkorg eller nacke.

• Labs – CBC kan visa förhöjd WBC.

• radiologi.

  CXR kan visa pneumomediastinum, hypopneumothorax, pleural effusion eller mediastinal utvidgning.

  kontrast esophagogram: vanligtvis etablerar diagnos och avslöjar plats och omfattning av perforering.

  CT-skanning av bröstet kan bekräfta diagnos: användbar hos instabila patienter eller samarbetsvilliga patienter. Också användbart för att utvärdera intra-thoracic eller intra-abdominal samling av vätska som kräver dränering.

• Hjärttestning-få EKG för att utesluta andra orsaker.

• viktig punkt-upp till 50% av patienterna har ingen kräkningshistoria.

diagnos: gallsjukdom

• historia-illamående, kräkningar, feber, buksmärta som kan stråla ut till höger axelområde och gulsot.

• fysisk undersökning-feber, höger övre kvadrantsmärta, Murphys tecken.

• Labs-CBC visar förhöjd WBC, leverfunktionstester (LFT) visar förhöjningar av bilirubin och aminotransferaser.

• radiologi.

  ultraljud i buken: kan skilja kolecystit, kolelithiasis, koledokolithiasis. Visualisering av radiologiska Murphys tecken tillsammans med gallblåsans väggförtjockning/ödem som starkt tyder på akut cholecystit.

  hepatobiliär iminodiättiksyra (HIDA) – skanning: om diagnosen är oklar under ultraljud i buken kan HIDA erhållas. Om gallblåsan inte visualiseras efter att kontrast har administrerats, tyder mycket på akut kolecystit.

  CT-skanning av buken: kan användas i tillägg till ultraljud av buken; mer användbar när komplikation av akut cholecystit eller annan diagnos övervägs. CT kan misslyckas med att upptäcka alla gallstenar eftersom många stenar är isodense med gall.

  magnetisk resonanskolangiopankreatografi (MRCP): användbar när det finns oro för sten i vanlig gallkanal eller cystisk kanal.

• Hjärttestning – kan få en EKG för att utesluta andra orsaker.

diagnos: pankreatit

• historia-buksmärta som kan stråla ut i ryggen, illamående och kräkningar.

• fysisk undersökning-feber, takykardi, möjlig hypotoni, buksmärta, minskade tarmljud.

• Labs-CBC kan visa ökad WBC, förhöjd hematokrit från hemokoncentration, förhöjt amylas/ lipas. LFTs kan visa ökat bilirubin och kemipanelen kan visa lågt kalcium, förhöjt ureakväve i blodet och hyperglykemi.

• radiologi

  ultraljud i buken: kan visualisera gallstenar och dilatation av gallkanalen.

  CT-skanning av buken: användbar för att fastställa närvaro och omfattning av pankreatisk nekros och utesluta andra komplikationer samt förutsäga svårighetsgrad av pankreatit.

  Mr / MRCP: att utvärdera komplikation av pankreatit samt koledokolithiasis.

• Hjärttestning – kan få en EKG för att utesluta andra orsaker.

diagnos: magsår

• historia – buksmärta, epigastrisk smärta, illamående, kräkningar, dyspepsi. Kan uppvisa komplikationer, särskilt blödning (uppenbar av hematemesis/melena/ hematochezia), gastrisk utloppsobstruktion och perforering.

• fysisk undersökning-epigastrisk ömhet, bukdistension, tecken på peritonit om perforering är närvarande.

• Labs-kan få troponin och CBC för att utesluta andra orsaker.

• radiologi-bariumtestning: används sällan. CT-buken kan erhållas om perforering misstänks eller om diagnosen är oklar.

• Hjärttestning – kan få en EKG för att utesluta andra orsaker.

• annan testning – övre endoskopi: vanligtvis används för att diagnostisera magsår och för att utföra biopsier för att utesluta malignitet, H. pylori, inflammatorisk tarmsjukdom etc.

diagnos: Esophageal reflux, spasm och esofagit

• historia – hjärtförbränning, dysfagi, bröstsmärta, kronisk hosta, laryngit, morgonheshet, försämring av astma.

• fysisk undersökning-inga större fysiska fynd.

• Labs-kan få en troponin och CBC för att utesluta andra orsaker.

• radiologi-kan få en CXR för att utesluta andra orsaker.

• Hjärttestning – kan få en EKG för att utesluta andra orsaker.

• Esophageal dysfagi diagnostiseras med övre endoskopi, försök med protonpumpshämmare / esophageal pH och impedansprovning. Om dessa inte ger en diagnos utförs manometri för att upprätta en specifik esophageal motilitetsstörning.

diagnos: Bröstväggsjukdom

• historia – smärta är positionell eller reproducerbar.

• fysisk undersökning-smärta är lokaliserad och reproducerbar.

• Labs-skaffa CBC och troponin för att utesluta andra orsaker till bröstsmärta.

• radiologi-få en CXR för att utesluta andra orsaker.

• Hjärttestning-få en EKG för att utesluta andra orsaker.

diagnos: psykiatrisk sjukdom

• historia-ångest och panikattacker i samband med hjärtklappning, diafores, tremor, andnöd, kvävning, bröstsmärta, illamående, yrsel, overklighetskänsla / personlighetsförändring, rädsla för att förlora kontrollen eller dö, parestesier, eller värmevallningar.

• fysisk undersökning-vanligtvis normal.

• Labs-kan få troponin och CBC för att utesluta andra orsaker.

• radiologi-kan få en CXR för att utesluta andra orsaker.

• Hjärttestning – kan få en EKG för att utesluta andra orsaker.

D. överutnyttjade eller” bortkastade ” diagnostiska tester i samband med utvärderingen av detta problem.

även om det inte finns några enhetligt bortkastade diagnostiska tester, måste lämpliga teststrategier väljas för patienten, eller något av ovanstående test kan betraktas som slöseri.

III. hantering medan diagnosprocessen fortsätter.

När huvudklagomålet är bröstsmärta bör den första bestämningen vara om patienten lider av ett potentiellt livshotande tillstånd. En begränsad historia, fysisk och snabbt erhållen EKG och CXR kan hjälpa till att bestämma detta.

om den initiala upparbetningen inte antyder ett livshotande tillstånd (akut myokardiell överträdelse, aortadissektion, lungemboli, pneumotorax, matstrupsbrott, perforerande sår) administrera följande (förutsatt att inga kontraindikationer):

intravenös (IV) åtkomst.

extra syre.

hjärtövervakning.

Aspirin.

hantering av smärta.

om den initiala upparbetningen föreslår myokardiell ischemi administrera följande:

IV-åtkomst.

extra syre.

hjärtövervakning.

Aspirin.

nitrater.

statiner.

hantering av smärta.

antikoagulation

kardiologi konsultera.

om den initiala upparbetningen antyder aortadissektion administrera följande:

stor borrning IV-åtkomst.

extra syre.

hjärtövervakning.

blodtyp och korsmatch.

hantering av blodtryck och hjärtkontraktilitet: IV betablockerare föredras.

hantering av smärta.

omedelbart kirurgiskt samråd.

om den initiala upparbetningen antyder en lungemboli administrera följande:

iv-åtkomst.

extra syre.

hjärtövervakning.

arteriell blodgas (ABG) / oximetri.

pulmonell vaskulär avbildning.

antikoagulation.

om den första upparbetningen föreslår en pneumotorax, administrera följande:

iv-åtkomst.

extra syre.

om pneumothorax är < 2-3 cm i storlek kan observation och extra syre användas. Seriella CXR krävs tills det finns fullständig upplösning.

om pneumothorax är >3 cm i storlek eller om patienten är symptomatisk med bröstsmärta eller andnöd, överväga nål aspiration eller rör thoracostomi. Kliniskt instabila patienter bör ha placering av bröströr.

hjärtövervakning.

om den initiala upparbetningen antyder en esofageal bristning administrera följande:

iv-åtkomst: Undvikande av oralt intag, IV vätskeadministration.

tillträde till ICU.

extra syre.

bredspektrum antibiotika

intravenös protonpumpshämmare.

omedelbart samråd med kirurgi.

om den initiala upparbetningen antyder ett perforerande sår administrera följande:

iv-åtkomst: undvikande av oralt intag, IV-vätskeadministrering.

tillträde till ICU.

extra syre.

bredspektrum antibiotika.

omedelbart kirurgiskt samråd.

B. vanliga fallgropar och biverkningar av hanteringen av detta kliniska Problem.

den viktigaste punkten för att hantera dessa patienter är att inte missa någon potentiellt livshotande orsak till bröstsmärta. Därför bör en fokuserad historia och fysisk, EKG och CXR utföras snabbt och leta efter ledtrådar för potentiellt livshotande orsaker till bröstsmärta. Om någon av dessa orsaker identifieras måste den diagnosen och behandlingen granskas.

försiktighetsområden

• aortadissektion missas ofta på grund av brist på att framkalla en riktig historia och resultaten är förödande eftersom framväxande kirurgisk ingrepp krävs.

• feldiagnos av bröstsmärta är ofta resultatet av felaktig tolkning av EKG, så man bör vara försiktig när man läser den och tidig kardiologisk konsultation bör erhållas om det finns några frågor.

• svar på sublingualt nitroglycerin eller antacida är inte en tillförlitlig diagnostisk manöver.

läkemedel som kan användas vid behandling av bröstsmärta

• Aspirin – 325 mg oralt om ischemi misstänks.

• antibiotika

  Ceftriaxon – 1-2 gm IV dagligen för samhällsförvärvad lunginflammation i kombination med azitromycin.

  azitromycin-500 mg x 1, sedan 250 mg dagligen i 4 dagar för samhällsförvärvad lunginflammation i kombination med ceftriaxon.

  Piperacillin / tazobactam – 2, 25-4, 5 mg IV var 6-8 timmar (behöver justering av njurdosen) som bredspektrum antibiotika i kombination med vankomycin.

• antikoagulation

  IV heparin – för myokardiell ischemi eller lungemboli efter viktbaserat protokoll.

  heparin med låg molekylvikt – för myokardiell ischemi eller lungemboli (dosen kan behöva justeras baserat på njurfunktionen): enoxaparin SQ 1 mg / kg / dos var 12: e timme eller 1,5 mg/kg dagligen eller dalteparin SQ 200 enheter/kg dagligen. Andra mindre vanliga är tinzaparin SQ 175 enheter/kg/dag och nadroparin SQ 171 enheter/kg/dag.

• histamin H2-agonist – för gastroesofageal refluxsjukdom (GERD).

  Famotidin – (behöver justering av njurdosen) 20 mg dagligen eller två gånger dagligen; kan vara IV eller oral.

  Ranitidin – (behöver justering av njurdosen) 150 mg dagligen eller två gånger dagligen; kan vara IV eller oral.

• morfin-1-4 mg IV för smärtlindring.

• Nitroglycerin-för ischemisk bröstsmärta.

  Oralt – 0,4 mg sublingual.

  IV starta 10-20 mcg / minut och titrera för lättnad.

• protonpumpshämmare-för magsårssjukdom.

  omeprazol – 20-40.mg oralt dagligen till två gånger om dagen.

  esomeprazol – 20-40.mg IV eller oralt dagligen till två gånger om dagen.

• blodtrycksmedel – för myokardiell ischemi och aortadissektion.

  Metoprolol-oralt för myokardiell ischemi starta 6,25 mg var 6-12 timmar och titrera efter behov.

  Labetalol-för blodtryckskontroll vid aortadissektion 20 mg IV initialt sedan 0.5 till 2 mg / minut.

  nitroprussid-för blodtryckskontroll vid aortadissektion 0,3 mcg/kg / minut och titrat.

IV. vad är bevisen?

Konto. ”Akutavdelning och kontorsbaserad utvärdering av patienter med bröstsmärta”. Mayo Clin Proc. vol. 85. 2010. s. 284-299.

”Ringstrom och Freedman: tillvägagångssätt för odifferentierad bröstsmärta i akutavdelningen”. Mount SinaiJournal av Med. vol. 73. 2006. s. 499-505.

” 2015 Esc-riktlinjer för hantering av akuta koronarsyndrom hos patienter som presenterar utan ihållande ST-segmenthöjning, arbetsgrupp för European Society of Cardiology (ESC)”. Eur Hjärta J. 2015.

Asha, SE, Miers, JW. ”En systematisk granskning och metaanalys av D-dimer som ett uteslutningstest för misstänkt akut aortadissektion”. Ann Emerg Med. vol. 66. 2015. s. 368-78. det är en av de mest populära, mest populära, mest populära och mest populära. Mayo Clinic Förfaranden. vol. 85. 2010. s. 572-593.

Burris, AC, Boura, Ja, Raff, GL, Chinnaiyan, KM. ”Trippel utesluter kontra koronar CT-angiografi hos patienter med akut bröstsmärta: resultat från ACIC-konsortiet”. JACCCardiovasc Avbildning. vol. 8. 2015. s. 817-25.