den första beskrivningen av modern kardiopulmonell återupplivning (HLR) inkluderade instruktionen att komprimera bröstet ”cirka 60 gånger per minut”1; den optimala kompressionshastigheten var dock okänd. Franz Koenig krediteras med att beskriva den ursprungliga tekniken för extern hjärtmassage, som inkluderade en kompressionshastighet på 30 till 40 per minut.2 men i den första publicerade beskrivningen av extern hjärtmassage 1892 dokumenterade Friedrich Maass ett bättre kliniskt svar med en hastighet på 120 per minut.2 till denna dag är den optimala kompressionshastigheten föremål för kontroverser. Djurdata indikerar att hjärtproduktionen ökar med kompressionshastigheter upp till så hög som 150 per minut.3 i en hundmodell med långvarig hjärtstopp ökade kompressionshastigheterna på 120 per minut jämfört med 60 per minut genomsnittligt aorta (systoliskt och diastoliskt) och koronar perfusionstryck och 24-timmars överlevnad (61% mot 15%, P=0, 03).4 i en studie av 9 patienter som genomgick HLR genererade en kompressionshastighet på 120 per minut högre aorta topptryck och koronar perfusionstryck jämfört med en kompressionshastighet på 60 per minut (den hastighet som rekommenderas av 1980 American Heart Association riktlinjer). Detta bevis stöds av en annan studie av 23 patienter i hjärtstillestånd där kompressioner vid 120 per minut resulterade i signifikant högre koldioxidvärden i slutet av tidvatten jämfört med kompressioner vid 80 per minut.5

artikel Se p 3004

den första stora, prospektiva observationsstudien av påverkan av bröstkompressionshastighet på patientöverlevnad publicerades i denna tidskrift 2005.6 antalet levererade bröstkompressioner registrerades av utbildade observatörer under återupplivningsförsök på sjukhus. En högre bröstkompressionshastighet var associerad med en högre avkastning av spontan cirkulation (ROSC). Den genomsnittliga bröstkompressionshastigheten för initiala överlevande var 90 per minut (SD 17) mot 79 per minut (SD 18) hos icke-överlevande (P<0,003).

Efter en systematisk granskning av tillgängliga bevis, 2010 International Liaison Committee on Resuscitation consensus on HLR science med behandlingsrekommendationer uppgav att bröstkompressionshastigheter för vuxna i hjärtstopp bör vara minst 100 per minut och att det inte fanns tillräckliga bevis för att rekommendera en specifik övre gräns för kompressionshastighet.7 Det fanns också en rekommendation för djupare (50 mm) bröstkompressioner. Baserat på International Liaison Committee on Resuscitation statement rekommenderar de nuvarande riktlinjerna från AHA att man använder en bröstkompressionshastighet på minst 100 per minut och ett kompressionsdjup på minst 50 mm. 8 2010 års riktlinjer för Europeiska Återupplivningsrådet skiljer sig något genom att en övre kompressionsgräns på 120 per minut och djup på 60 mm rekommenderas.9

i detta nummer av Circulation, Idris och fellow Resuscitation results Consortium investigators10 rapport om förhållandet mellan bröstkompressionshastigheter och resultat efter hjärtstopp utanför sjukhuset hos vuxna på 9 nordamerikanska platser. Författarna ska gratuleras till denna stora observationsstudie, som lägger till värdefulla nya data till debatten om optimal kompressionshastighet. Kompressionshastigheter registrerades av monitor-defibrillatorer från förändringar i Thorax impedans mätt med defibrilleringsdynor eller från en accelerometer placerad på patientens bröstben. Författarna har framför allt tillhandahållit en exakt definition för bröstkompressionshastighet – den faktiska hastigheten som användes under varje kontinuerlig period av bröstkompressioner inom ett 1-minutersintervall oberoende av pauser (varar antingen 2 eller 3 sekunder beroende på vilken modell av defibrillator-monitor som användes). De levererade bröstkompressionerna definierades som det faktiska antalet bröstkompressioner som levererades under ett 1-minutersintervall, vilket tog hänsyn till eventuella avbrott i bröstkompressioner. De genomsnittliga bröstkompressionshastigheterna och det genomsnittliga antalet levererade bröstkompressioner bestämdes från data som samlats in under de första 5 minuterna av HLR efter att monitor-defibrillatorn var fäst.

av 15 876 patienter som fick HLR hade 3098 (19, 5%) analyserbara HLR-processdata. Under de analyserade 5-minuterna av HLR var den genomsnittliga kompressionshastigheten 112-19-talet per minut och det genomsnittliga antalet levererade bröstkompressioner var 74-23-talet. Författarna gjorde en post hoc-undersökande analys och ritade förhållandet mellan bröstkompressionshastighet och överlevnad, och bröstkompressionshastighet och ROSC på en justerad naturlig kubisk splinekurva. Med denna analys bestämde författarna att kompressionshastigheten var associerad med ROSC (P=0,012) men inte överlevnad för urladdning (P=0,63). Kurvan för ROSC toppar med en kompressionshastighet på 125 per minut. När avbrott i kompression beaktades var antalet levererade kompressioner varje minut också associerat med ROSC (P=0,01) men inte med överlevnad (P=0,25). Jämfört med ett referensområde på 75 till 100 levererade kompressioner per minut hade de som fick <75 levererade kompressioner per minut en reducerad ROSC-hastighet (justerat oddsförhållande 0,81; 95% konfidensintervall 0,68, 0,98; P=0,03).

författarna har identifierat de principiella svagheterna i sin studie – det var en retrospektiv analys och endast 20% av de behandlade patienterna hade elektroniska HLR-processfiler, och data relaterade till andra bröstkompressionsvariabler (kompressionsdjup, lutning och arbetscykel ) rapporteras inte.11 trots justering för confounders och dessa är de bästa tillgängliga uppgifterna, bör man ifrågasätta giltigheten av slutsatser som dras från endast de första 5 minuterna av övervakad HLR från en potentiellt mycket längre period av HLR både före eller efter den analyserade perioden. Det finns viss urvalsförskjutning eftersom det finns skillnader i vissa egenskaper mellan de analyserade och icke-analyserade kohorterna (inte minst den högre ROSC-frekvensen i den analyserade kohorten). Vidare kan dessa Återupplivningsresultat konsortium akutmedicinska tjänster som använder inspelningsdefibrillatormonitorer tänkas ge HLR av högre kvalitet jämfört med dem som inte använder sådana enheter. En liten men ändå betydande andel (12%) av det studerade provet hade HLR-återkopplingsteknologienheter aktiverade. Denna teknik mäter och ger återkoppling i realtid, ofta med uppmaningar till räddare, om kvaliteten på HLR som kompressionshastighet, djup och närvaro av lutning. Dessa enheter är kända för att påverka HLR-efterlevnad med riktlinjerekommendationer men saknar robusta data för påverkan på resultatet.12,13 även om författarna justerade för kända faktorer som kan påverka resultatet (kön, ålder, åskådare-bevittnat gripande, akutmedicinska tjänster–bevittnat gripande, första kända akutsjukvårdsrytm, försök till åskådare HLR, offentlig plats och platsplats) är det fortfarande möjligt att någon obestämd förvirrande faktor (såsom akutmedicinska tjänster clinician intryck av överlevnad) kan ha påverkat kompressionshastigheterna. Slutligen ägde denna studie rum när räddare följde riktlinjer som publicerades 2005. Vid datainsamlingen var den rekommenderade frekvensen för bröstkompressioner ”cirka 100″per minut och det rekommenderade djupet var 40 till 50 mm. 14

trots de erkända begränsningarna är denna studie viktig eftersom den återigen visar att de som får färre levererade kompressioner (<75 per minut), på grund av lägre kompressionshastigheter eller mer frekventa avbrott, är mindre benägna att uppnå ROSC. Den kubiska spline-kurvan för ROSC antyder också att ROSC-priser kan minska med kompressionshastigheter >125 per minut.

vilka är konsekvenserna av studieresultaten om praktiska riktlinjer för manuell HLR? Först måste man komma ihåg vikten av utbildning och genomförande. Studier visar konsekvent en markant variation i HLR-kvalitet i den verkliga världen trots innehållet i riktlinjerna.15 faktum är att bröstkompressionshastigheterna i den aktuella studien varierade mycket från den hastighet på 100 per minut som rekommenderades vid den tiden. Vi måste överbrygga klyftan mellan vad riktlinjerna säger och vad som faktiskt händer i praktiken. Rekommendationer måste lätt läras, lätt att komma ihåg, och lätt att tillämpa i faktiska hjärtstopp och inte bara i klassrummet.

Nästa, när man gör rekommendationer för optimal bröstkompressionshastighet, måste förhållandet mellan hastigheten och andra bröstkompressionsvariabler beaktas. Mänskliga observationsstudier visar djupare bröstkompressioner är förknippade med förbättrad chockframgång för att avsluta ventrikelflimmer och en ökning av överlevnaden till sjukhusinläggning efter hjärtstopp utanför sjukhuset.16-18 effekten av olika bröstkompressionshastigheter på de andra kompressionsvariablerna har undersökts i en randomiserad, kontrollerad crossover-studie med hjälp av en instrumenterad docka.19 ökad bröstkompressionshastighet (intervall 80-160 per minut) under 2 minuters kontinuerliga kompressioner av utbildade räddare ökade antalet levererade bröstkompressioner per minut och ökade arbetscykeln men till en kostnad av ett minskat bröstkompressionsdjup och en ökning av andelen kompressioner med lutning. Denna studie visade också att en bröstkompressionshastighet på 120 per minut var möjlig samtidigt som man behöll ett adekvat bröstkompressionsdjup.

det omvända förhållandet mellan kompressionshastighet och djup har också observerats under HLR efter hjärtstopp utanför sjukhuset. En annan stor studie från gruppen Resuscitation Outcomes Consortium visade att när bröstkompressionshastigheten översteg 120 per minut var de flesta (70%) bröstkompressioner för grunda enligt 2005 års riktlinjer.20 i en nyligen genomförd studie av 133 patienter som krävde HLR för hjärtstopp utanför sjukhuset var det en kliniskt signifikant minskning av bröstkompressionsdjupet när bröstkompressionshastigheterna översteg 120 per minut (personlig kommunikation, K. G. Monsieurs, 14 Maj 2012). I den aktuella studien var data om kompressionsdjup tillgängliga för endast 362 (11,7%) patienter, men dessa data visade också att kompressionsdjupet också minskade med ökande kompressionshastighet. Alla dessa studier om förhållandet mellan kompressionshastighet och djup följde 2005 års riktlinjer. Huruvida dessa resultat är sanna när räddare uppmanas att komprimera med en hastighet av 120 per minut och ett djup på minst 50 mm (AHA) eller 50 till 60 mm (European Resuscitation Council) enligt gällande riktlinjer återstår att se.

den aktuella studien förstärker också tidigare bevis från gruppen Resuscitation Outcomes Consortium för att minimera avbrott i bröstkompressioner.21 Även med rätt bröstkompressionshastighet kommer pauser under HLR att minska dramatiskt antalet kompressioner som faktiskt levereras.

Friedrich Maass2 publicerade sina kliniska observationer om bröstkompressioner för 120 år sedan: ”jag ökade kompressionshastigheten till 120. Snart var en karotispulsvåg som motsvarade den ökade bröstkompressionshastigheten palpabel.”Det nuvarande mantraet för dem som undervisar, lär sig och gör bröstkompressioner är ”tryck hårt och tryck snabbt”, och studien av Idris et al10 ger ytterligare bevis för hur snabbt. Den söta platsen för manuella bröstkompressioner är en hastighet på cirka 120 per minut eller, för att uttrycka det enkelt, 2 kompressioner per sekund.

upplysningar

Dr Nolan är chefredaktör för tidskriften Resuscitation (honorarium received), styrelseledamot i European Resuscitation Council (obetald) och medlem i Executive Committee of the Resuscitation Council (UK) (obetald). Dr Soar är ordförande för Resuscitation Council (UK) (obetald), ordförande för Advanced Life Support Working Group of the European Resuscitation Council (obetald), medordförande för Advanced Life Support Task Force för International Liaison Committee on Resuscitation (obetald) och en redaktör för tidskriften Resuscitation (honorarium received). Dr Perkins är en volontär / obetald medlem av Resuscitation Council (UK), European Resuscitation Council och International Liaison Committee on Resuscitation. Han är redaktör för tidskriften Resuscitation (honorarium received). Han har forskningsanslag avseende HLR från National Institute of Health Research. Alla författare har varit involverade i de lokala, nationella och internationella utvecklingsprocesserna för återupplivningsriktlinjer och i att producera läromedel.

fotnoter