klinisk betydelse

varför är detta viktigt för klinisk praxis?

trots vårt övergripande mål att upprätthålla de etiska principerna som beskrivs i Belmont-rapporten är detta inte alltid möjligt. Även om läkare och andra utövare verkligen tillhandahåller medicinsk vård för patienter, har utövare många andra roller; t.ex. som skydd för sjukhuspersonal, som väktare för folkhälsan, som medborgare och som en humanistisk och andlig varelse i sin egen rätt. Vissa situationer uppstår i daglig klinisk praxis som skapar konflikt mellan dessa roller och komplicerar etiken i det dagliga beslutsfattandet av medicinsk praxis. Tänk dig till exempel att du har diagnostiserat en patient med aktiv tuberkulos, men han vägrar behandling. I din roll som utövare deltar du i en konversation med honom om hans avböjning av behandlingen och bestämmer att patienten har förmågan att minska. Du är därför etiskt bunden att respektera denna patients autonomi för att fatta sina egna medicinska beslut men är också skyldig att skydda och tjäna hälsan hos det övergripande samhället när det gäller risken för smittsam smitta. Hur väger du dessa konkurrerande intressen? Vilken juridisk återverkan kan du möta om du prioriterar den ena över den andra?

Tänk på ett annat fall. Du tar hand om en ung man som tagits in av polisen efter att han hittades vandrande på en väg utan skor. I ED, han är upprörd och stridslysten med personal. Du bestämmer på kliniska grunder att han kommer att kräva en fullständig upparbetning inklusive IV-placering, laboratorier och bildbehandling men han skriker bestämt att han ”vill lämna” och försöker slå någon leverantör som kommer nära honom. Kan du placera en IV mot hans vilja? Kan du hålla tillbaka eller lugna honom mot hans vilja? Återigen, vilka steg behöver du vidta för att säkerställa att du är lagligt skyddad?

minns att en kränkning är en handling, eller utelämnande av en handling, som leder till skada eller skada för en individ. Specifikt när det gäller illustrationen ovan, common law skadestånd av ”misshandel” innebär ”en handling eller underlåtenhet orsakar en individ att uppleva rimlig rädsla eller gripande av en omedelbar batteri.”Här är batteriet juridiskt definierat som”skadlig eller stötande kontakt”. Utgör placeringen av IV ett batteri? På samma sätt innebär skadan av ”falsk fängelse” en handling/underlåtenhet som resulterar i att en individ ”begränsas eller binds i ett definierat utrymme utan möjlighet att fly.”Utgör handlingen att hålla fast och lugna patienten falsk fängelse?

frågan reduceras sedan till en fråga om hur medicinska leverantörer kan skydda både sina patienter och sig själva mitt i denna svärm av motstridiga etiska principer, oense roller och risk för rättsliga åtgärder. Svaret ligger delvis i en fullständig och grundlig bedömning av patientens förmåga att fatta medicinska beslut. Denna bedömning är grunden för att medicinska leverantörer kan få rättsligt skydd när de agerar mot patientens omedelbara önskemål i tjänst för patientens, personalens eller allmänhetens välbefinnande.

i samband med fallet ovan, tills en kapacitetsbedömning är klar, utgör en IV mot denna patients vilja skadan av batteriet. Att placera honom på ett håll utgör skadan av falsk fängelse. Kemiskt eller fysiskt fasthållande honom motsvarar skadan av batteri och falsk fängelse . Därför måste en bedömning av beslutsförmågan utföras innan man agerar utan patientens samtycke.

När ska man bedöma kapacitet?

utvärdering av beslutsförmåga bör vara involverad i varje patientinteraktion. Djupet av denna utvärdering kan variera från fall till fall beroende på 1) sjukdomens skärpa, 2) patientens ålder och funktionella status, 3) patientens eller familjens mål för vård, 4) den kliniska miljön eller 5) valfritt antal andra faktorer. Kom ihåg att en kapacitetsbedömning endast är giltig inom den tid, plats och situation där utvärderingen ägde rum . Det är därför en ögonblicksbild i tid och kan inte tillämpas på någon annan tid eller situation. Till exempel saknar en patient med demenshistoria inte automatiskt kapacitet. Vid tidpunkten för kapacitetsbedömningen kan de vara klara och kunna delta meningsfullt i diskussionen, vilket potentiellt indikerar en kapacitet för beslutsfattande i nuet. Men två veckor i framtiden kan samma patient vara desorienterad i en sådan grad att individen därefter hittas genom undersökning för att sakna kapacitet. På samma sätt kan en berusad patient tillfälligt försämras tills individen är nykter och kan, efter att ha uppnått klinisk nykterhet, kunna fatta rimliga och sunda medicinska beslut.

några specifika triggers för att ytterligare undersöka en patients beslutsförmåga inkluderar :

• oförmåga att rösta ett beslut
• filt acceptans eller vägran av vård
• frånvaro av frågor om den behandling som erbjuds eller tillhandahålls
• överdrivna eller inkonsekventa skäl för att vägra vård
• Ny oförmåga att utföra aktiviteter i det dagliga livet
• hyperaktivitet, störande beteende eller agitation
• labila känslor eller effekt
• hallucinationer
• klinisk förgiftning

den framträdande punkten för läsaren är att vissa sätt att bedöma en patients medicinska beslutsfattande färdigheter bör vara en del av varje patientmöte och bör skalas till graden av sjukdomens svårighetsgrad och psykisk nedsättning. Den initiala kapacitetsutvärderingen behöver inte vara mer än en vanlig patientundersökning, t.ex. ett allmänt utseende, medvetenhetsnivå, orientering till själv/tid/situation, observation av beteende och påverkan och ett försök att fastställa patientens förmåga att förstå och förstå medicinsk information. Om det rör sig om fynd på detta första intryck, bör en noggrannare undersökning utföras.

hur man bedömer kapacitet?

minns att som definierat ovan är kapacitet en funktionell bestämning att en individ är eller inte kan fatta ett medicinskt beslut inom en given situation. Detta är relativt patientens baslinjeförmåga, avser endast den nuvarande situationen och tar hänsyn till svårighetsgraden av de möjliga konsekvenserna . Detta är en examen som leverantörer inom psykiatri, psykologi och primärvård kan vara ganska bekanta med och bekväma att utföra. Leverantörer inom andra områden kan ha mer begränsad erfarenhet av denna bedömning. Helst bör det övas regelbundet så att det kan utföras snabbt och korrekt vid behov. Denna process har beskrivits som en” komplex beräkning som involverar en patients mentala status, kognitiv förmåga, kultur, utbildning, hälsokunskap och förmåga att formulera problemen”.

på grund av juridiska frågor om licensieringen är denna bedömning inte ett lämpligt jobb för sjuksköterskor, vårdassistenter, tekniker eller annan supportpersonal. Ofta anses psykiatriker vara experter på denna bedömning, och de kan vara involverade i särskilt komplexa situationer som kräver expertutlåtande. Dessa leverantörer är dock inte alltid tillgängliga för omedelbar konsultation. Därför, och särskilt i akutmottagningen, kan en snabb bedömning av kapacitet omedelbart krävas på grund av den höga skarpheten av fysisk eller psykisk sjukdom. Således kan och bör alla licensierade läkare, läkarassistent eller sjuksköterskautövare kunna bedöma och bestämma kapacitet.

grunden för denna bedömning är mental status exam( MSE); man kan inte bestämma kapacitet utan detta.

en grundlig mental statusundersökning bör innehålla utvärdering av följande :

1. Utseende och allmänt beteende: kropps habitus, grooming och hygien, ögonkontakt, kännetecken, övergripande beteende

2. Motorisk aktivitet: hållning, rörelser, ansiktsuttryck, psykomotorisk agitation eller retardation

3. Tal: Kvantitet, hastighet, volym, flyt och förmågan för andra att förstå det språk som används

4. Humör: definieras som individens subjektiva upplevelse av patientens inre känslomässiga tillstånd. Överväg att fråga, ” hur skulle du beskriva ditt humör?”

5. Påverka: din objektiva observation av beteenden som tyder på patientens inre känslomässiga tillstånd

6. Tankeprocess: flöde och form av tanke

7. Tankeinnehåll: innehållet i patientens tankar, dvs tvångstankar, vanföreställningar, fobier, självmordstankar eller mordiska tankar

8. Perceptuella störningar: Hallucinationer

9. Sensorium: medvetenhetsnivå och medvetenhetens stabilitet

10. Kognition: uppmärksamhet, koncentrationsförmåga, korttidsminne. Detta kan vara permanent eller tillfälligt nedsatt av ett medicinskt tillstånd som demens, delirium, berusning etc.

11. Insikt: patientens förståelse för sin sjukdom och nödvändiga behandlingar.

12. Dom: Patientens förmåga att känna igen och förstå konsekvenserna av handlingar och beslut

en fullständig förståelse av en persons mentala status eller minst lika fullständig som patientens kliniska tillstånd tillåter, är absolut nödvändigt för en exakt bestämning av deras förmåga att fatta medicinska beslut. Denna undersökning ger grunden för att bygga ett argument för eller mot en patients kapacitet.

i den medicinska miljön visar en patient kapacitet genom att visa följande :

1. förståelse av information som är relevant för beslutet i fråga
2. förmåga att väga risker och fördelar och att bedöma alternativa alternativ
3. kommunicera tydligt med medicinska leverantörer om beslutet i fråga och verbalisera det ultimata beslutet
4. konsekvens av logik och beslutsfattande under hela mötet

tänk igen fallet ovanifrån-den unge mannen tog in upprörd och stridslysten efter att ha hittats vandrande på en väg utan skor. Dokumentation av hans mentala status examen man kan observera och dokumentera följande:

1. Utseende och allmänt beteende: Disheveled utseende, illaluktande, fötter och underben är täckta av smuts, verkar upprörd

2. Motoraktivitet: vrider sig i sängen och försöker dra av puls ox och övervaka ledningar

3. Tal: sluddrigt och svårt att förstå, skriker högt, tal är pressat och snabbt

4. Humör:”låt mig härifrån, jag måste lämna”

5. Påverka: expansiv, fientlig

6. Tankeprocess: Tangentiell, hoppar från ämne till ämne utan linjär process

7. Tankeinnehåll: obsessiv om att vilja lämna, verkar ha en intensiv rädsla för att någon ”kommer efter honom”

8. Perceptuella störningar: visas internt stimulerad

9. Sensorium: förhöjd nivå av vakenhet, hypervaksam

10. Kognition: dålig uppmärksamhet, oförmögen att delta i en linjär konversation

11. Insikt: extremt dålig-oförmögen att förmedla förståelse för hans onormala mentala status

12. Dom: Extremt dålig-oförmögen att kommunicera en förståelse för konsekvenserna av hans önskan att lämna ER före undersökning och testning

baserat på denna mentala statusundersökning skulle det vara rimligt och lämpligt att bestämma att denna patient inte har kapacitet att fatta sunda eller logiska medicinska beslut. Av de fyra kriterier för kapacitet som anges ovan, han har visat ingen. En patient som saknar beslutsförmåga kan varken vägra eller samtycka till behandling . När denna frånvaro av kapacitet har fastställts och dokumenterats är den medicinska leverantören lagligt tillåten att utföra sedering, återhållsamhet, venpunktion och annan testning eller behandling som fastställts vara lämplig.