Figur 1. Färg fundus fotografi av båda ögonen i en IV missbrukare före Sekventiell bilateral vitrektomi (översta raden) och efter vitrektomi (nedre raden). Före vitrektomi fanns mild vitrit och några glasartade opaciteter bilateralt. Områden av hemorragisk retinokoroidit är närvarande. Efter vitrektomi och fem seriella amfotericin-B-injektioner i båda ögonen som ges två gånger i veckan kan kvarvarande retinokoroidala ärr ses med upplösning av retinalblödning och glaskropp. Denna patient fick också en månad oral ketokonozol.
endogen endoftalmit är en ovanlig men potentiellt förödande intraokulär infektion där patogener når ögat via blodflödet. Endogen endoftalmit är mindre vanligt än exogen endoftalmit och står för 2 till 8 procent av alla endoftalmitfall i olika studier.1,2 pediatrisk endogen endoftalmit är ännu sällsyntare och utgör 0,1 till 4 procent av alla endogena endoftalmitfall.2,3
predisponerande förhållanden är viktiga för att bestämma patientens risk för endogen endoftalmit. Hos patienter med akut eller kronisk panuveit av oklart ursprung kan invasiva diagnostiska förfaranden, oftast pars plana vitrektomi, vara nödvändiga för att ställa diagnosen. Identifierade riskfaktorer för endogen endoftalmit inkluderar: kroniska sjukdomar (t. ex. diabetes mellitus, njursvikt, maligniteter och förvärvat immunbristsyndrom); immunsuppressiv behandling; nyligen invasiv kirurgi; intravenöst drogmissbruk; inneboende kateter; endokardit; hepatobiliära infektioner; organtransplantation; graviditet eller förlossning; genitourinära operationer; eller tandprocedurer.4 att framkalla en historia av intravenöst drogmissbruk är särskilt viktigt och ofta svårt med tanke på patienternas ovilja att diskutera denna fråga. Positiv historia av underliggande medicinska tillstånd som diabetes, hjärtsjukdom och malignitet rapporterades hos 90 procent av patienterna i en rapport av Annabelle A. Okada och kollegor 1994.5 en större granskning av endogena endoftalmitpatienter rapporterade underliggande medicinska tillstånd som predisponerade för okulär infektion i 56 till 68 procent av fallen.6 Zenith H. Wu och kollegor rapporterade identifiering av redan existerande predisponerande tillstånd hos 90,9 procent av patienterna och det vanligaste systemiska tillståndet som hittades var diabetes mellitus (50 procent).7
Figur 2. Färg fundusfoto av vänster öga hos en patient med Candida endogen endoftalmit post-vitrektomi och behandling med fem intravitreala injektioner av amfotericin-B ges två gånger i veckan och visar vita retinokoroidala lesioner i makula samt ett excentriskt makulärt hål som följder av svampendoftalmit. Synskärpa var 20/30. Denna patient fick också en månad oral ketokonozol.
Figur 3. Färg fundus fotografi av höger öga hos en patient med endogen endoftalmit orsakad av Aspergillus. Patienten hade en historia av intravenöst drogmissbruk och hanterades med intravitreal och systemisk amfotericin B, men hade ett dåligt visuellt resultat.
endogen endoptalmit orsakas oftast av bakterier eller svampar. Orsakande organismer varierar geografiskt. En studie från Bascom Palmer Eye Institute rapporterade svampar som en vanligare orsak än bakterier (62 procent svampar vs. 38 procent bakteriell),8 medan en Hong Kong-studie rapporterade bakterier som den vanligaste orsaken till endogen endoftalmit (72.7 procent bakteriell vs 27.3 procent svamp).7 litteratur från Östasien rapporterade gramnegativa organismer är den vanligaste orsaken (70 procent) och Klebsiella är den vanligaste orsakande organismen (60 procent).9 Data från Nordamerika och Europa visade en ökande andel gramnegativa organismer från 32 procent i 1986 till 52 procent i 2003.6 jäst är en vanligare orsak och associerad med bättre visuella resultat jämfört med mögel i svamp endogen endoftalmit.10,11 Candida är den vanligaste organismen som är ansvarig för svamp endogen endoftalmit.8,11,12 hos immunsuppresserade patienter, såsom AIDS-patienter, måste atypiska organismer såsom Cryptococcus, Mycobacterium avium, Nocardia och Pneumocystis jiroveci övervägas.det involverade ögat kan ha smärta, rodnad, floaters eller nedsatt syn. Diagnosen försenas i den pediatriska befolkningen genom oförmåga att rapportera symtom tidigt. Bilateral presentation rapporteras i 14 till 25 procent av fallen och oftare med svampar och bakterier som meningokocker, Escherichia coli och Klebsiella.6 endogen endoftalmit kan vara ensidig till att börja med och därefter utvecklas i medögat. Bakteriella eller svampinfektioner kan uppvisa irismikroabscess, hypopyon, varierande grader av glaskropp, diskreta retinala knölar, perivaskulär retinalblödning, arteriolär emboli eller nekrotisk näthinna. Svåra fall kan utvecklas till panoftalmit. Närvaro av chokladbrunt exsudat i den främre kammaren antyder Bacillus som den ansvariga organismen, medan Listeria kännetecknas av brun hypopyon och Serratia av en röd hypopyon.
svamp endogen endoftalmit med Candida kan ha fluffiga bollar i glasögon, korioretinit, hypopyon, perivaskulit, optisk neurit eller korioretinala lesioner (krämig, djup och väl avgränsad). Infektion med formar som Aspergillus är mer fulminant, vanligtvis begränsad till det subretinala utrymmet och kan ha korioretinala lesioner (sammanflytande med otydliga marginaler), intraretinala blödningar, vaskulär ocklusion eller full tjocklek retinal nekros. Positiva glaskroppsaspiratkulturer är svårare att få från formar än jäst, kanske för att formar inte involverar glaskroppen lika vanligt som jäst.13
endogen endoftalmit kan efterlikna konjunktivit, icke-infektiös främre uveit, irit, akut glaukom, cellulit, katarakt och särskilt retinoblastom hos barn. Feldiagnos vid initial presentation har rapporterats i 16 till 63 procent av fallen, vilket försenar diagnosen och korrekt hantering.6,12
diagnosen endogen endoftalmit görs vanligtvis efter mikrobiologiska bevis på infektion från ett intraokulärt prov (vattenhaltig eller glaskropp). Positiva kulturer från blod, cerebrospinalvätska eller någon extraokulär plats kan vara mycket suggestiva. Blodkulturens positivitetshastighet varierar mycket, från 33 procent till 94 procent av fallen.6,8 i frånvaro av lokaliserande symtom rapporteras diagnosutbytet från blod i endogen Aspergillus endoftalmit vara mycket lågt.14 kulturer bör sättas upp med både aerobt och anaerobt medium (chokladagar, fårblodsagar och Sabouraud-agar) och inkuberas i upp till två veckor. Gram stain används ofta för att bedöma för bakterier. Svamptillväxt kan bekräftas av Geimsa eller Calcorfluor vita fläckar. Polymeraskedjereaktionsstudie av vävnadsprovet är en snabb metod för att identifiera ansvariga organismer men har en nackdel att den inte kunde användas för att bedöma antibiotikum eller svampdödande känslighet.
Figur 4. Nocardia endogen endoftalmit. Den initiala glasbiopsin var negativ och endast subretinal biopsi gav positiva kulturer. Toppbild (4a) visar hypopyon närvarande vid presentationen. Mellanbild (4b) visar fundusfynd, inklusive en stor submakulär abscess. B-scan ultrasonography (4c) visar neurosensorisk avskiljning och en submakulär massa.
ultraljud B-skanning av ögat är viktigt för att bestämma omfattningen och typen av glaskroppsutsöndringar, skleral tjocklek, koroidal abcess och närvaro av retinalavlossning. Datoriserade tomografiskanningar av banan hjälper till att identifiera orbital involvering. Andra undersökningar såsom lungröntgen, ultraljud buken, CT buken, ekokardiografi och Gallium-67 skanningar kan bidra till att identifiera en systemisk fokus för infektion.
behandling
• bakteriell endogen endoftalmit. Soon-Phaik Chee och kollegor rapporterade att systemiska antibiotika kan uppnå terapeutiska nivåer i ögat på grund av den störda okulära barriären i blodet.1 Icke desto mindre kompletteras systemiska medel oftast med intravitreala antimikrobiella medel och vitrektomi, särskilt i samband med framträdande glaskropp. Vankomycin (1 mg/0, 1 mL) och ceftazidim (2, 25 mg/0, 1 mL) förblir de intravitreala antibiotika som valts. Enligt en granskningsstudie är ögon som genomgår pars plana vitrektomi tre gånger mer benägna att behålla användbar syn än de som inte genomgick vitrektomi.6 även dessa ögon är tre gånger mindre benägna att kräva urtagning eller enukleation. Bredspektrum systemiska antibiotika som vankomycin, ciprofloxacin, aminoglykosider eller tredje generationens cefalosporiner utgör grunden för behandlingen tidigare men används nu i tillägg till lokal terapi. Rekommenderade antibiotika är bredspektrum antibiotika som täcker de flesta gram-positiva och negativa organismer. Systemiska antibiotika fortsätter vanligtvis i minst tre till fyra veckor eller som den extraokulära infektionen hos patienten dikterar.
• svamp endogen endoftalmit. Behandlingen beror på omfattningen av okulärt engagemang. Systemisk terapi ensam är tillräcklig när infektionen isoleras till näthinnan och choroid. Vitrektomi och intravitreala antifungala injektioner tillsammans med systemisk behandling rekommenderas i fall där glasögon är involverad.15
intravenös amfotericin-B har klassiskt varit läkemedlet val men behöver noggrann övervakning med tanke på dess systemiska toxicitet. Oral voriconozol eller flukonazol i samband med lokal terapi används alltmer. Intravitreal injektion av antingen vorikonazol (100 UKG/0.1 ml) eller amfotericin-B (5 till 10 occurg/0,1 ml) säkerställer omedelbara, adekvata nivåer av antimykotiskt medel i det bakre segmentet. Vorikonazol kan ha bättre täckning för Aspergillus-arter och vissa Candida-arter (som C. glabrata och C. krusei) där flukonazol eller amfotericin-B är ineffektiva. Nyare antifungala medel som posakonazol, echinocandiner, micafungin, caspofungin och anidulafungin har dålig okulär penetration och rekommenderas inte för användning vid endoftalmit.16 vitrektomi hjälper till att minska infektionsbelastningen och bättre tillgänglighet av antifungala medel till intraokulära strukturer. Behovet av upprepade intravitreala injektioner bör baseras på klinisk förbättring, ögonstatus (vitrektomiserad vs icke-vitrektomiserad) och farmakokinetiken för det svampdödande läkemedlet.
lokala eller systemiska kortikosteroider undviks i allmänhet vid svampendoftalmit, 10 även om deras användning fortfarande är kontroversiell.14,15
utfall
endogena endoftalmitfall har vanligtvis ett dåligt visuellt resultat. Visuell skärpa för att räkna fingrar eller mer rapporteras i 22.2 till 41 procent fall.17,18 synförlust på grund av blindhet, urtagning eller enukleation rapporteras i 55 till 69 procent av fallen.6 visuella resultat efter behandling är sämre för endogen Aspergillus endoftalmit jämfört med Candida-fall, och det kan bero på tidigare upptäckt av Candida-infektion, vilket leder till snabbare initiering av behandlingen.15
patienter som har extraokulära foci av bakteriell infektion har en rapporterad dödlighet på 5 procent6 till 32 procent.19 faktorer som infektion med virulenta organismer, dåligt värdförsvar, feldiagnos som leder till försenad behandling, otillräcklig behandling, användning av olämpliga antibiotika, panoftalmit anses vara förknippade med dålig prognos. Svampinfektion har hög dödlighet, med en 7-procentig rapporterad dödlighet vid systemisk Candida-infektion.20
endogen endoftalmit är en potentiellt förödande ögoninfektion och måste diagnostiseras och hanteras snabbt. Användning av kombinerade okulära och systemiska antibiotika är vanligt. Systemisk saminfektion är vanlig och är förknippad med en hög dödlighet. Dr. Relhan är en forskare i vireoretinala sjukdomar och uveit vid Bascom Palmer Eye Institute. Hon var tidigare juniorkonsult i vitreoretinal kirurgi vid LV Prasad Eye Institute i Hyderabad, Indien. Dr. Albini är docent i klinisk oftalmologi som specialiserat sig på vitreoretinala sjukdomar och uveit vid Bascom Palmer Eye Institute. Dr. Flynn är professor i oftalmologi som specialiserat sig på vitreoretinal kirurgi vid Bascom Palmer. Förfrågningar bör riktas till Dr. Albini på [email protected].
1. Chee SP, Jap A. endogen endoftalmit. Curr Opin Oftalmol 2001; 12 (6):464-70.
2. Rachitskaya AV, Flynn HW, Davis JL. Endogen endoftalmit orsakad av salmonella serotyp B hos ett immunkompetent 12-årigt barn. Arch Oftalmol 2012; 130 (6):802-4. doi: 10.1001 / archophthalmol.2011.1862.
3. Chaudhry IA, Shamsi FA, al-Dhibi H, Khan AO. Pediatrisk endogen bakteriell endoftalmit: fallrapport och granskning av litteraturen. J AAPOS 2006; 10 (5):491-3. Epub 2006 September 7.
4. Flynn HW Jr. den kliniska utmaningen av endogen endoftalmit. Näthinnan 2001; 21 (6):572-4.
5. Okada AA, Johnson RP, Liles WC, D ’ Amico DJ, bagare som. Endogen bakteriell endoftalmit-rapport från en tioårig retrospektiv studie. Oftalmologi 1994; 101: 832-8.
6. Jackson TL, Eykyn SJ, Graham EM, Stanford MR (2003) (på engelska). Endogen bakteriell endoftalmit: en 17-årig prospektiv serie och granskning av 267 rapporterade fall. Surv Oftalmol 2003; 48 (4):403-23.
7. Wu ZH, Chan RP, Luk FO, Liu DT, Chan CK, Lam DS, Lai TY. Granskning av kliniska egenskaper, mikrobiologiskt spektrum och behandlingsresultat av endogen endoftalmit under en 8-årsperiod. J Oftalmol 2012: 265078. doi: 10.1155/2012/265078. Epub 2012 Februari 23.
8. Schiedler V, Scott IU, Flynn HW Jr, Davis JL, Benz MS, Miller D. Kulturbevisad endogen endoftalmit: kliniska egenskaper och synskärpa resultat. Am J Oftalmol 2004; 137: 725-31.
9. Wong JS, Chan TK, Lee HM, Chee SP. Endogen bakteriell endoftalmit: en östasiatisk upplevelse och en omprövning av en allvarlig okulär åkomma. Oftalmologi 2000; 107: 1483-91.
10. Lingappan a, Wykoff CC, Albini TA, Miller D, Pathengay A, Davis JL, Flynn HW Jr. endogen svamp endoftalmit: Orsakande organismer, förvaltningsstrategier och synskärpa resultat. Am J Oftalmol 2012; 153: 162-6.e1. doi: 10.1016/j.ajo.2011.06.020. Epub 2011 September 13.
11. Sridhar J, Flynn HW Jr, Kuriyan AE, Miller D, Albini T. endogen svampendoftalmit: riskfaktorer, kliniska egenskaper och behandlingsresultat vid mögel-och jästinfektioner. J Oftalmisk Inflamm Infektera 2013; Sep 20; 3 (1): 60. doi: 10.1186 / 1869-5760-3-60.
12. PK, Procop GW, Isada CM. Endogen endoftalmit: en 18-årig granskning av kulturpositiva fall vid ett tertiärt vårdcenter. Medicin (Baltimore) 2003;82(2):97-105.
13. Rao NA, Hidayat AA. Endogen mykotisk endoftalmit: variationer i kliniska och histopatologiska förändringar i candidiasis jämfört med aspergillos. Am J Oftalmol 2001; 132 (2): 244-51.
14. Pd1, Flynn HW Jr, Murray TG, Davis JL, Barr CC, brutto JG, Mein CE, McLean WC Jr, Killian JH. Endogen Aspergillus endoftalmit. Kliniska egenskaper och behandlingsresultat. Oftalmologi 1998; 105: 57-65.
15. Brod RD, Flynn HW, Miller D. endogen svamp endoftalmit. I: Duanes kliniska oftalmologi. Hagerstown: Harper och Row; 2004. CD-ROM. ch 11
16. Bouza E1, Cobo-Soriano R, Rodr Okularguez-Cr Okularixems M, mu Oklorioz P, su Okularrez-Leoz m, Cort Okularskador C. En prospektiv sökning efter okulära lesioner hos sjukhuspatienter med signifikant bakteremi. Clin Infektera Dis 2000; 30 (2): 306-12.
17. Riddell J 4th1, kommer GM, Kauffman CA. Behandling av endogen svamp endoftalmit: fokusera på nya antifungala medel. Clin Infektera Dis 2011; 52 (5):648-53. doi: 10.1093 / cid / ciq204. Epub 2011 Januari 16.
18. Greenwald MJ, Wohl LG, sälja CH. Metastatisk bakteriell endoftalmit: en samtida omvärdering. Surv Oftalmol 1986; 31 (2): 81-101.
19. Chen YJ1, KUO HK, Wu PC, Kuo ML, Tsai HH, Liu CC, Chen CH. En 10-årig jämförelse av endogena endoftalmitresultat: en östasiatisk erfarenhet av Klebsiella pneumoniae-infektion. Näthinnan 2004; 24 (3): 383-90.
20. Menezes AV1, Sigesmund DA, Demajo WA, Devenyi RG. Dödlighet hos sjukhuspatienter med Candida endoftalmit. Arch Praktikant Med 1994; 154 (18): 2093-7.
