Omnibus Budget Reconciliation Act of 1987 (OBRA 87) fastställde en invånares rätt att vara fri från fysiska eller kemiska begränsningar på vårdhem när de används för disciplin eller bekvämlighet och när det inte krävs för att behandla invånarens medicinska symtom. Osamarbete, rastlöshet, vandrande eller oskadlighet är inte tillräckliga skäl för att motivera användningen av en återhållsamhet (Agens, 2010).

användning av begränsningar bör vara:

• reserverad för dokumenterade indikationer;
• tidsbegränsad; och
• utvärderas ofta för deras indikationer, effektivitet och biverkningar hos varje patient. (Agens, 2010)

fysiska begränsningar

en fysisk återhållsamhet är en anordning, material eller utrustning som är fäst vid eller nära en persons kropp som varken kan kontrolleras eller lätt avlägsnas av personen, och som medvetet förhindrar eller medvetet är avsedd att förhindra en persons fria kroppsrörelse till en valfri position eller en persons normala tillgång till sin kropp. Förekomsten av fysisk återhållsamhet varierar från 5% till 56% som rapporterats i befintlig litteratur (Lai et al., 2011).

fysiska begränsningar inkluderar Västar, remmar, handledsband, skenor, vantar, Bälten, vilstolar, geri-stolar och sängskenor, bland andra. Återhållsamhet inkluderar också att använda (eller hotande) kraft för att få en person att göra något som de motstår och begränsa deras rörelser, oavsett om de motstår (Nuffield Council on Bioethics, 2009).

användning av fysiska begränsningar (inklusive bälten) kan öka risken för dödsfall eller allvarlig skada samt öka längden på en sjukhusvistelse. Både långvariga och korta perioder med fysisk återhållsamhet är förknippade med trycksår, förlust av muskelstyrka och uthållighet, ledkontrakt, inkontinens, demoralisering, Förnedring, känslor av lågt självvärde, depression, aggression och nedsatt social funktion (Gulpers et al., 2010). Användningen av fysiska begränsningar kan också skapa ett etiskt dilemma genom att begränsa en persons autonomi och oberoende (Lai et al., 2011).

kemiska begränsningar

tiotusentals vårdhem med demens får kraftfulla antipsykotiska läkemedel som inte är avsedda eller godkända för deras medicinska tillstånd. Snarare används drogerna ofta för att lugna och kontrollera dem, en fruktansvärd ersättning för den individualiserade vården de behöver och förtjänar. Den amerikanska Food and Drug Administration (FDA) har utfärdat sin mest allvarliga varning—känd som en svart låda varning—att antipsykotiska läkemedel orsakar äldste med demens att dö.

California Advocates for Nursing Home Reform, 2012

Vi brukar inte tänka på ett läkemedel som har potential att begränsa en persons fria rörlighet. Men hos äldre vuxna med demens finns det en lång historia av antipsykotisk och lugnande användning—kemiska begränsningar—för att dämpa eller på annat sätt förändra en persons beteende.

en kemisk återhållsamhet är avsiktlig användning av mediciner för att dämpa, lugna eller begränsa en individ. Kemiska begränsningar har använts för att begränsa en patients rörelsefrihet-vanligtvis i akuta, akuta eller psykiatriska miljöer. Kemiska begränsningar föreskrivs ofta för vad vårdpersonal beskriver som farligt, okontrollerat, aggressivt eller våldsamt beteende.

anti-ångest, antidepressiva och antipsykotiska läkemedel används ofta för att behandla beteendemässiga och psykologiska symtom i samband med demens. Dessa mediciner påverkar humör, uppfattning, medvetenhet, kognition och beteende. De kan bli en kemisk återhållsamhet om de används felaktigt och kan överanvändas ett medel för beteendekontroll hos äldre vuxna med demens (Peisah & Skladzien, 2014).

flera stora kliniska prövningar har visat en ökad risk för dödlighet vid användning av atypiska antipsykotika hos personer med demens. Alla atypiska antipsykotika har nu en svart låda varning från FDA om denna risk, och en liknande varning gäller konventionella antipsykotika. Atypiska antipsykotika är kopplade till en två – till tre gånger högre risk för cerebrovaskulära händelser (Steinberg & Lyketsos, 2012).2015 American Geriatric Society (AGS) uppdaterade beers-kriterier för säker medicinsk användning hos äldre vuxna rekommenderar att man undviker antipsykotika för behandling av beteendemässiga symtom eller delirium hos personer med demens på grund av ökad risk för cerebrovaskulära händelser och större risk för kognitiv nedgång och dödlighet. Vidare bör antipsykotika undvikas om inte icke-farmakologiska alternativ har misslyckats eller inte är möjliga och den äldre vuxna hotar väsentlig skada för sig själv eller andra (AGS, 2015).

ändå kan en förskrivare välja att förskriva antipsykotiska läkemedel för beteendemässiga symtom i samband med demens och de kan vara effektiva i vissa fall. Förskrivaren måste dock avslöja för patienten eller familjen att läkemedlet används off-label* och få tillstånd att använda det för beteendemässiga symtom.

*Off-label användning är praxis att förskriva läkemedel för en icke godkänd indikation, åldersgrupp, dos eller administreringsform.

alternativ till begränsningar

många försök har gjorts för att minska användningen av återhållsamhet i klinisk praxis. De flesta interventioner har använt pedagogiska metoder, som syftar till att förbättra vårdpersonalens kunskap och förtroende för att undvika fysiska begränsningar och att använda alternativa åtgärder som riktar sig mot invånarens underliggande problem (Gulpers et al., 2010).

i en liten holländsk studie med 30 invånare resulterade utbildning, institutionella förändringar och alternativa insatser i en betydande minskning av användningen av bältesstöd. Bälten ersattes med bosatta centrerade ingrepp som rörelse-och balansträning, nedre sängar, höftskydd, extra övervakning och övervakningsanordningar (videokamera, sensormatta och infraröda larmsystem) (Gulpers et al., 2010).

andra strategier har använts som ett alternativ till fysiska begränsningar. Minska röran, hålla korridorer fria från utrustning och hinder, och liberal användning av skenor, armstöd, och överföra stolpar i rum, badrum, korridorer, och gemensamma utrymmen rekommenderas. Andra förslag relaterade till miljön:

• omforma placeringen av vårdstationer så att de är en del av en hemliknande design.
• ge tryckavlastning rullstol och stol kuddar för att förbättra komforten.
• nedre rullstolar för att tillåta självdrivning med fötter.
• ger bekväma, lättillgängliga alternativa sittplatser.
• installera mattor för att minska skador från fall.

psykosociala policyer och aktiviteter kan också hjälpa till att minska eller eliminera användningen av begränsningar. Att upprätta en rutin, inklusive ett toalettschema, kommer att förbättra komforten och minska ångest. Regelbunden träning och bekväma platser att vila och tupplur är viktiga. Andra psykosociala förslag:

• Bedöm och behandla hunger, törst och obehag.
• ändra mediciner eller avsmalnande läkemedel med negativa effekter.
• behandla alla bakomliggande orsaker, inklusive smärta.
• utvärdera hörsel och syn.
• upprätta en tupplur schema.
• lindra impaktion.

en icke-farmakologisk verktygslåda för att minska antipsykotisk användning hos äldre vuxna genom att främja positiv beteendehälsa kan nås online (www.nursinghometoolkit.com).

Nonfarmakologiska strategier för äldre vuxna på sjukhus och deras vårdgivare kan också nås online (www.hospitalelderlifeprogram.org) (AGS, 2015).