ökande bevis tyder på en signifikant risk för trombotiska händelser, inklusive stroke, hos patienter med koronavirussjukdom 2019 (COVID-19).1,2 i en tidig studie från Wuhan, Kina, sågs ischemisk stroke hos 2,3% av 214 patienter på sjukhus med COVID-19.1 Nyligen rapporterade en stor kohortstudie från New York ischemisk stroke hos 0,9% av 3556 inlagda patienter med COVID-19.3 intrakraniell blödning (ich) har också rapporterats med COVID-19, även om systematiska data om incidens och kliniska egenskaper är begränsade. Vi försökte bestämma förekomsten av akuta cerebrovaskulära händelser associerade med COVID-19 och karakterisera de kliniska egenskaperna hos dessa händelser i en rasdiversiell befolkning som vårdas inom vårt hälsosystem.

metoder

de data som stöder resultaten av denna studie är tillgängliga från motsvarande författare på rimlig begäran. Vi utförde en retrospektiv observationsstudie av alla patienter med COVID-19 (diagnostiserad baserat på positiv realtidspolymeraskedjereaktionsanalys för allvarligt akut respiratoriskt syndrom coronavirus 2) på sjukhus från 15 mars till 3 maj 2020 vid 3 Philadelphia sjukhus i University of Pennsylvania Health System. Patienter med COVID-19 Med en order för hjärnavbildning identifierades med en datoriserad sökstrategi och manuell kartgranskning genomfördes hos dessa patienter. Strokediagnos baserades på granskning av kliniska och radiografiska data av en vaskulär neurolog (Dr Cucchiara); strokemekanism tilldelades med hjälp av försöket med ORG 10172 i akut strokebehandlingsklassificeringsschema.4 för klassificeringsändamål ansågs hyperkoagulerbarhet relaterad till COVID-19 inte vara en definitiv slagmekanism. Studieprotokollet godkändes av vår lokala institutionella granskningsnämnd med avstående från informerat samtycke.

resultat

vi identifierade 844 sjukhuspatienter med COVID-19. Medelåldern för patienter var 59 18 år med 52% kvinnor, 68% svarta, 18% vita och 14% andra raser. Av dessa hade 209 (25%) en order för hjärnavbildning, 20 (2,4%) hade bekräftat ischemisk stroke och 8 (0,9%) hade ICH. Detaljerade kliniska egenskaper beskrivs i Tabell 1.

tabell 2 visar detaljer som är specifika för patienter med ischemisk stroke. Av de 8 patienterna med kardioembolism hade 4 förmaksflimmer, 3 dilaterad kardiomyopati och en bakteriell endokardit. Av de 4 patienterna med annan bestämd mekanism hade en antifosfolipidantikroppssyndrom före COVID-19-infektion, en hyperkoagulerbarhet av malignitet, en multifokal svår vaskulopati av osäker orsak och en multifokal vattendragsinfarkt efter hjärtstillestånd med återupplivning. Nyligen positiva antifosfolipidantikroppar var närvarande i >75% av de testade patienterna. Dessa var uteslutande antikardiolipinantikroppar, utan att någon patient hade nyligen positiva antikroppar mot 2-glykoprotein 1 eller lupus antikoagulant. Hjärnavbildning (datortomografi i 11 och magnetisk resonansavbildning i 9) avslöjade infarkt i ett enda vaskulärt territorium hos 13 patienter, 2 territorier i 2 och trippel territorium involvering i 5.

detaljer som är specifika för ich-patienterna visas i tabell 3. Av de 8 patienterna med ICH var 4 på extrakorporeal membranoxidering; alla 4 av dessa var också på intravenös antikoagulation. En av dessa patienter hade en bestämd koagulopatisk ICH baserad på en vätskenivå på datortomografi, en en stor lobar ICH med tillhörande liten subdural och subaraknoid blödning, en en multifokal ICH som involverar separata hjärnregioner och en en kortikal subaraknoid blödning; dessa senare tre var av osäker orsak, även om antikoagulation sannolikt bidrog. Av de 4 återstående patienterna med ICH hade en en synkopal händelse med möjlig traumatisk kortikal subaraknoid blödning, en en kortikal subaraknoid blödning i samband med spridd intravaskulär koagulering och 2 lobarblödningar av osäker orsak, med antikoagulation som sannolikt bidrar.

diskussion

Vi hittade ischemisk stroke hos 2,4% av våra patienter med COVID-19, jämförbar med den frekvens som identifierades i Wuhan, Kina, tidigt under pandemin.1 en liknande frekvens hittades i en efterföljande rapport från Italien, som identifierade ischemisk stroke hos 9/388 (2,5%) sjukhuspatienter med COVID-19,5 och i en rapport från 3 holländska sjukhus, som fann ischemisk stroke hos 5/184 (2,5%) patienter som behöver intensivvård.2 Dessa priser är dock betydligt högre än i en nyligen stor observationsstudie från New York av 3556 patienter med COVID-19 som identifierade stroke i bara 0,9% av kohorten.3 Denna variation mellan studier återspeglar sannolikt skillnader i sjukdomens svårighetsgrad hos sjukhuspatienter, förekomst av vaskulära riskfaktorer i befolkningen, förmåga att korrekt diagnostisera alla stroke i en situation där medicinska tjänster är överväldigade och metodologiska skillnader. Till exempel var den ischemiska strokekohorten från New York-rapporten 70% Vit, medan vår kohort var 80% Svart; vår kohort hade också nästan dubbelt så mycket som högt blodtryck och diabetes. Dödsfall på sjukhus inträffade hos 43% av patienterna i New York jämfört med 25% i Philadelphia, vilket tyder på att New York-studien kan ha misslyckats med att fånga mildare stroke, eventuellt relaterade till den extrema ökningen av COVID-19-fall i New York som överväldigade sjukhus där under epidemins topp.3

den relativt långa varaktigheten från initiala COVID-19-symtom till diagnos av ischemisk stroke (3 veckor i 3 veckor) som identifierats i vår studie är anmärkningsvärd. Detta resultat överensstämmer med ackumulerande bevis på ett hyperkoagulerbart tillstånd som utvecklas under de första veckorna av sjukdomen hos många patienter. Också anmärkningsvärt är att de allra flesta ischemiska strokepatienter i vår kohort var äldre med vaskulära riskfaktorer, och traditionella strokemekanismer var vanliga. Vi bekräftade en tidigare observation av antifosfolipidantikroppar hos vissa ischemiska strokepatienter med COVID-19,6 även om dessa uteslutande var antikardiolipinantikroppar i våra Fall. Jämfört med antikroppar mot 2-glykoprotein 1 har antikardiolipinantikroppar rapporterats vid ett antal andra infektionssjukdomar med osäker patogenicitet vad gäller ökad trombosrisk.7 den relativt höga frekvensen av ICH vi observerade gäller med tanke på den ökande användningen av antikoagulantbehandling hos patienter med COVID-19.

medan de exakta mekanismerna som kopplar cerebrovaskulära händelser till COVID-19 förblir osäkra, har det nyligen rapporterats att allvarligt akut respiratoriskt syndrom coronavirus 2 direkt infekterar endotelceller och orsakar diffus endotelinflammation.8 Detta kan vara en mekanism som leder till antingen ischemisk stroke eller ICH. Ytterligare mekanismer som föreslås för att länka COVID-19 och ischemisk stroke inkluderar infektionsinducerad hyperkoagulerbarhet, viral kardiomyopati och ett diffust hyperinflammatoriskt tillstånd. En betydande begränsning av nuvarande såväl som tidigare studier är det lilla totala antalet strokepatienter som fångats. Ytterligare karakterisering av stora kohorter av strokepatienter med COVID-19 bör möjliggöra mer exakt bestämning av det relativa bidraget från dessa olika mekanismer till strokerisk.

sammanfattning

både ischemisk stroke och ICH förekommer hos patienter med COVID-19 men är relativt sällsynta. De flesta patienter med ischemisk stroke hade konventionella vaskulära riskfaktorer, över en tredjedel hade tidigare stroke och traditionella strokemekanismer var vanliga. Ytterligare observationer riktade mot att belysa mekanismerna för hyperkoagulerbarhet, bestämma de relativa riskerna och fördelarna med antikoagulation och utforska potentialen för en infektiös vaskulopati i COVID-19 behövs akut.

Footnotes