Flyghistoriken

Vid 0741Footnote 1 Den 03 maj 2019, Douglas DC3C-S1C3G (registrering C-gjkm, serienummer 13580), som drivs av Buffalo Airways Ltd. (Buffalo Airways), avgick Hay River/Merlyn Carter Airport (CYHY), Northwest Territories, på ett instrumentflygregler för en planerad fraktflyg till Yellowknife Airport (CYZF), Northwest Territories, med 2 flygbesättningsmedlemmar ombord. Kaptenen var pilotflygningen (PF) och den första officeren (FO) var piloten som inte flyger (PNF).

sikten vid avgångstiden var 4 stadgar miles (SM) i lätt snö. Några minuter senare minskade sikten till 1 msk SM i lätt snö, med ett tak på 3500 fot över marknivå.Fotnot 2

efter avgång, medan flygplanet klättrade genom 1200 fot över havet (ASL)fotnot 3 på väg till en kryssningshöjd på 5000 fot ASL, slutförde flygbesättningen checklistan efter start och applicerade förgasarvärme till 20 kcal C.

medan FO applicerade förgasarvärmen observerades oljetrycket minska på vänster motor (Pratt& Whitney R-1830-92). Ögonblick senare observerades också stigande cylinderhuvudets temperatur och oljetemperaturindikationer på vänster motor. Kaptenen instruerade FO att kontakta områdeskontrollcentret för att förklara en pan PAN emergencyFootnote 4 och begära en återgång till CYHY, vilket FO då gjorde. Aircraft flight manual (AFM) innehåller inga procedurer för onormala motorindikationer.

flygplanet var utrustat med en satellitspårningsenhet som rapporterade följande information var 2: e minut:

• Genomsnittlig markhastighet
• genomsnittligt spår
• genomsnittligt Globalt positioneringssystem (GPS) höjd

Figur 1 visar flygplanets spår baserat på data som hämtats från satellitspårningsenheten.

När flygplanet nådde en höjd av 1969 fot ASL (Figur 1, punkt 3), satte kaptenen vänster motor till en reducerad effektinställning och ökade effekten på höger motor till maximalt utom start (METO)fotnot 5 effekt. Flygbesättningen började inrätta ett instrumentlandningssystem för CYHY via TANPO.Fotnot 6

Vid 0747 (Figur 1, punkt 4), medan flygplanet var i höger sväng mot TANPO, observerades rök och olja och onormala ljud hördes från vänster motor. Med hjälp av checklistan för motorfel stängde flygbesättningen sedan av den vänstra motorn och fjädrade propellern. Vid 0748, eftersom situationen hade eskalerat, förklarades en mayday-nödsituationfotnot 7. Ögonblick senare slutförde flygbesättningen nedstigningschecklistan och initierade checklistan för tillvägagångssätt. På grund av den eskalerande nödsituationen kunde flygbesättningen dock inte slutföra checklistan för tillvägagångssätt, som inkluderade landningsinformationen.

Vid 0753 (Figur 1, punkt 7) planade flygplanet ut vid 1214 fot ASL. FO observerade noll hydrauliskt tryck på landningsutrustningen.Fotnot 8 tänker detta nolltryck var ett problem, han nämnde det för kaptenen, som sedan riktade FO till ”prep The gear.”FO förlängde landningsutrustningen, vilket kaptenen inte förväntade sig eftersom flygplanet inte hade startat sin slutliga inställning och flygplatsen inte hade förvärvats visuellt.

Vid 0755 (Figur 1, punkt 8), När flygplanet fortsatte mot TANPO, var höjden mellan 1200 och 1300 fot ASL, och flyghastigheten bibehölls vid cirka 100 knop indikerad flyghastighet (KIAS). När flygplanet var abeam TANPO, kaptenen började en högersväng för att avlyssna lokaliseraren för den slutliga tillvägagångssättet. Flygplanets flyghastighet minskade från 100 KIAS till 80 KIAS, medan dess höjd minskade till 1100 fot ASL. Med den minskade flyghastigheten blev flygplanets flygkontrollrespons trög och kaptenen riktade landningsutrustningen att höjas (Figur 1, punkt 9).

Efter att landningsutrustningen höjdes, vid 0759, hörde flygbesättningen onormala ljud och kände vibrationer från höger motor. Flygplanets flyghastighet var 80 KIAS, och dess höjd började minska till under 800 fot ASL.

i ett försök att bibehålla höjden ökades rätt motor till maximal startkraft, men detta hade ingen effekt. Flygbesättningen förberedde sig sedan för en nödlandning, och flygplanets klaffar sänktes på kort final för att minska hastigheten för touchdown.

vid 0801 landade flygplanet i muskeg på K ’ ATL ’ Odeeche First Nation land, cirka 3,5 sjömil sydost om CYHY. Efter att flygplanet stannade lämnade FO flygplanet genom det högra besättningsfönstret, medan kaptenen stannade kvar i cockpiten för att säkra rätt motor-och flygsystem innan han evakuerades via framdörren. FO kontaktade flyginformationscentret för att meddela dem om besättningens status och flygplanets plats. Nödsökningssändaren hade inte aktiverats under den tvingade landningen, så FO aktiverade den manuellt för att hjälpa till att söka och rädda för att lokalisera flygplanet. Flygbesättningen var oskadd. Flygplanet fick betydande skador (Figur 2). Det fanns ingen brand efter påverkan. De första respondenterna anlände till olycksplatsen vid 1114.

personalinformation

register visar att kaptenen och FO var certifierade och kvalificerade för flygningen i enlighet med gällande föreskrifter.

kaptenen innehade ett flygbolags pilotlicens-flygplan och ett giltigt läkarintyg i kategori 1 vid tidpunkten för händelsen. Han hade samlat över 9400 timmar total flygtid, inklusive 300 timmar på typ.

FO hade ett kommersiellt pilotcertifikat-flygplan och ett giltigt läkarintyg i kategori 1 vid tidpunkten för händelsen. Han hade samlat över 900 timmar total flygtid, inklusive 400 timmar på typ.

baserat på en översyn av kaptenen och FO: s arbetsvila scheman ansågs trötthet inte vara en faktor i förekomsten.

Luftfartygsinformation

luftfartyget har certifierats, utrustats och underhållits i enlighet med gällande föreskrifter och godkända förfaranden. Vikten och balansen var inom de föreskrivna gränserna. Flygplanet var inte utrustat med en färdregistrator eller cockpitröstinspelare, och dessa krävdes inte heller enligt förordning.

på grund av den begränsade omfattningen av denna undersökning fastställdes inte orsaken till oljeurladdningen som ledde till att den vänstra motorn stängdes av. På samma sätt identifierades inte källan till de onormala ljud som flygbesättningen rapporterade att höra från rätt motor.

standardrutiner och checklistor

Buffalo Airways har utvecklat normala och akuta checklistor som ska användas vid drift av företagets Douglas DC3C-S1C3G-flygplan.

poster relaterade till landningsstället ingår i olika kontroller av den normala checklistan, inklusive följande:

efter STARTKONTROLLER

redskap& klaffar………………………….Upp & NEUTRAL

kontroller före landning

redskap…………………………………………upp och ner

redskap…………………………………………ned, tryck upp, grönt ljus, positiv Låsfotnot 9

Buffalo Airways standard operating procedures (Sop) expandera på de normala checklistposterna genom att beskriva utmanings-och svarsövningar. Relevanta växelrelaterade standardanrop anges i Tabell 1.

Pilot som inte flyger

Tabell 1. Relevanta växelrelaterade standardsamtal (källa: Buffalo Airways Ltd., Standardrutiner Douglas DC-3, 705 flygverksamhet , ändringsförslag 3, avsnitt 2.17, s. 2-13 till 2-14)

fas av flygning	skick	Pilot som flyger
start &klättra	luftburna, positiv stigning	”positiv hastighet, växla upp”	”gear in Transit”, sedan ”Gear Up”
nedstigning och inflygning	1 punkt ovanför glideslope	”1 punkt ovanför, Gear Down ””landningskontroller”, ”klaffar Portugals”	”check, Gear down selected”, ”Gear Down, pressure up, green light”, ”flaps set Portugals” (komplett checklista före landning), ” Pre-landningskontroller Komplett”

nödchecklistan innehåller utmanings-och svarsövningar som kräver omedelbar åtgärd, varav några ska slutföras från minnet. Övningarna som ska slutföras från minnet indikeras av en ruta runt objekten på checklistan. Nödchecklistan för motorfel innehåller följande objekt relaterat till landningsutrustningen:

motorfel

ström på levande motor

landningsställ………………………UPFootnote 10

AFM innehåller enmotoriga landningsprocedurer som kräver att landningsutrustningen sänks när flygplanet är på slutlig inflygning och på säker höjd.Fotnot 11 Buffalo Airways nödchecklista för tillvägagångssätt med 1 motor ur funktion överensstämmer med AFM-kravet, och stater:

tillvägagångssätt med en motor ur funktion

landningsställ…………………(fotnot 12

Buffalo Airways SOPs för en landning med motorutgång innehåller följande instruktioner:

• se till att alla andra hydrauliska system är avstängda innan landningsstället förlängs.
• Förläng landningsutrustningen vid en sådan punkt att dragningen inte kommer att orsaka underskjutning.
• (cirka 25 sekunder krävs för att förlänga landningsstället) fotnot 13

enmotorig prestanda

AFM anger följande med avseende på enmotorig prestanda:

1. minsta hastighet: med en motor inoperativ och meto effekt eller mindre på manövermotorn, den minsta hastighet för styrbarhet är 73 knop IAS . Med startkraft är minsta IAS för styrbarhet 76 knop. Kontroll av flygplanet kommer att bli lättare om det flygs med 2 – 3 msk bank på manövermotorsidan.
2. Enkelmotorklättring: STIGNINGSHASTIGHETEN för DC-3, med landningsutrustningen nere och full klaff, är praktiskt taget noll. Med landningsutrustningen upp och 1/2 klaff är stigningshastigheten mycket låg, därför bör klaffarna och landningsutrustningen vara helt indragna under klättringsoperation på en enda motor.
3. kryssning: upp till METO effekt kan användas för kryssning med en motor ut. Lufthastigheten beror på bruttovikt och bör bibehållas vid 110 knop vid 26 000 kg., och vid 105 knop vid 24 000 och under.Fotnot 14

detta flygplan avgick med en vikt av 26 000 pund.

Crew resource management

Buffalo Airways har ett Transport Canada-certifierat crew resource management-utbildningsprogram, fotnot 15 som innehåller information om effektiv kommunikation. Båda flygbesättningsmedlemmarna fick denna utbildning. Kaptenen avslutade träningen den 01 maj 2019 och FO den 28 December 2018.

i ingressen till Buffalo Airways SOPs anges att ” tandardfrasologi måste användas för att minska sannolikheten för en felaktig tolkning av en begäran eller ett kommando och för att inleda korrigerande åtgärder för oönskade omständigheter.”Fotnot 16

I Kapitel 10 anger Sop: erna att ”mergency operating procedures är utformade för att följa, så nära som möjligt, till normala driftsförfaranden för att minska eventuell förvirring som orsakas av en onormal händelse.”Sop: erna fortsätter att säga att” under en nödsituation kommer PF att fortsätta flyga flygplanet och kräva lämpliga åtgärder och checklista. Som kommer att kallas eller läsas av PNF.”I fotnot 17

När det gäller standardfraseologi anges följande i kapitel 10 i Sop: erna:

under onormala situationer/nödsituationer är det absolut nödvändigt att flygbesättningen inte bara förstår och slutför tillämpliga förfaranden utan också säkerställer att effektiv kommunikation upprätthålls. Standardiseringen av samtal och åtgärder tar bort det oväntade och förbättrar kommunikationen.Fotnot 18

säkerhetsmeddelande

i detta fall kunde flygplanets flyghastighet och höjd inte bibehållas, främst på grund av det ökade draget när landningsutrustningen förlängdes tidigt i inflygningen. Detta belyser behovet av att följa sop och använda standardfraseologi, liksom vikten av checklista disciplin, under en nödsituation.

denna rapport avslutar Transportation Safety Board of Canada undersökning av denna händelse. Styrelsen godkände publiceringen av denna rapport den 11 December 2019. Det släpptes officiellt den 20 December 2019.