Abstrakt
adenokarcinom i livmoderhalsen är en sällsynt tumör i jämförelse med adenokarcinom i den distala matstrupen som ökar och är ofta associerad med Barretts matstrupe. Vi presenterar ett fall av aggressiv cervikal esophageal adenokarcinom hos en 46-årig kvinna utan endoskopisk eller histopatologisk bevis på Barretts matstrupe. Vi diskuterar den möjliga etiologin för denna tumör och granskar behandlingsalternativen och belyser vikten av ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt för hanteringen av denna sällsynta sjukdom.
1. Inledning
Esophageal adenokarcinom uppstår typiskt i den nedre tredjedelen av matstrupen med en patogenes kopplad till gastroesofageal refluxsjukdom och efterföljande utveckling av Barretts epitel. Emellertid antas primära adenokarcinom i livmoderhalsen vara resultatet av slemhinnor ”hjärt” körtlar, submukosala körtlar eller heterotopisk magslemhinna. Adenokarcinom i livmoderhalsen är en sällsynt tumör med lite känd om dess typiska prognos eller optimal terapi, inklusive idealisk kirurgisk hantering och användning av neoadjuvant eller adjuvant kemoterapi och/eller strålbehandling.
2. Fallrapport
en 46-årig kaukasisk kvinna utan betydande tidigare medicinsk eller familjehistoria presenterade för sin primärvårdspersonal med ett års historia av ont i halsen och dysfagi till fasta livsmedel. Hon rapporterade en avlägsen rökning historia i tonåren och sällsynt alkoholkonsumtion. Workup inkluderade en bariumsvallstudie med en ihållande fyllningsdefekt i övre matstrupen som mäter 5 cm 1,8 cm från den bakre högra väggen i matstrupen. Differentiell diagnos inkluderade både godartade och maligna lesioner i övre matstrupen. Övre endoskopi med endoskopisk ultraljud avslöjade en sårad, spröd massa som sträckte sig från 15 till 19 cm från framtänderna med bevis på invasion i muscularis propria och misstanke om regional nod involvering (figurerna 1(A) och 1(b)). Biopsier från den övre endoskopi var positiva för måttligt differentierat invasivt adenokarcinom(figurerna 2(A) och 2 (b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
(a)
(b)
patienten iscensattes som T3N1M0 efter att en PET/CT i nacken visade en hypermetabolisk matstrupsmassa med intilliggande höger paratracheal och överlägsen mediastinal lymfadenopati. CT-skanning av bröstet, buken och bäckenet var negativa för avlägsna metastaser. Sex veckors definitiv / neoadjuvant kemoradioterapi levererades enligt Ilsen-regimen (cisplatin 30 mg/m2 och irinotekan 65 mg/m2 i veckor 1, 2, 4 och 5 av strålning). Strålbehandling bestod av totalt 64,8 Gy till den primära esofageala tumören och angränsande noder plus 39,6 Gy till överlägsna mediastinala noder. Uppföljning PET / CT 14 veckor efter avslutad definitiv kemoradiationsterapi avslöjade fortsatt hypermetabolisk aktivitet i den proximala matstrupen och upprepad övre endoskopi avslöjade kvarvarande tumör. Otolaryngology utförde en cervikal esofagektomi, lymfkörteldissektion och vänster radiell underarm mikrovaskulär fri vävnadsöverföring rekonstruktion av cervikal matstrupe. Det patologiska provet innehöll måttligt differentierat adenokarcinom i matstrupen som undergrävde skivepitelet, med metastas till två av sex paratracheala lymfkörtlar, men inga tecken på Barretts matstrupe eller identifierbara rester av heterotopisk magslemhinna.
fem månader efter operationen utvecklade hon svårigheter med en anastomotisk striktur som utvidgades endoskopiskt och bestämdes vara ett resultat av lokal tumöråterfall. Nio månader efter den första operationen utfördes bärgning av laryngopharyngektomi med en höger radiell underarmsflikrekonstruktion. Patientens kurs fortsatte med en andra lokalregional återfall fem månader efter räddningsoperation, vilket krävde ytterligare kemoterapi / begränsad fältstrålbehandling (första lågdos cisplatin, sedan capecitabin på grund av ett urticarial utslag och 50,4 Gy). En tredje återfall fem månader senare i en höger subklavikulär nod behandlades med resektion och samtidig capecitabin/begränsad fältstrålning. Senast hade hon bevis på multifokal återfall nästan två år efter den första kemoradiationen. Hon deltar för närvarande i en klinisk fas II-studie med en oral Aurora-kinashämmare och har stabil sjukdom baserad på radiografisk avbildning efter sex behandlingscykler.
3. Diskussion
skivepitelcancer dominerar i livmoderhalsen; adenokarcinom i livmoderhalsen är extremt sällsynt med, så vitt vi vet, mindre än 30 fall rapporterade i litteraturen. Adenokarcinom i den distala matstrupen är däremot vanligt och den relativa prevalensen har ökat från 1,7% till 10% historiskt till uppemot 50% av alla maligna tumörer i matstrupen i senare studier . Orsakerna till denna förändring i histologi är inte väletablerade, men kan bero på den samtidiga ökningen av Barretts matstrupe (BE), vilket är en riskfaktor för distal esophageal adenokarcinom. Adenokarcinom i livmoderhalsen kan uppstå från slemhinnor ”hjärt” körtlar, submukosala körtlar, BE och heterotopisk magslemhinna (HGM) . HGM tros inträffa när embryologisk dubbelriktad ersättning av esophageal columnar epitel av squamous slemhinna misslyckas med att slutföras. HGM är oftast asymptomatisk och finns för övrigt under endoskopiska procedurer för orelaterade symtom hos cirka 3,8–10% av den vuxna befolkningen . På endoskopi såväl som patologiskt prov, det fanns inga bevis för att vara i vår patient, så det är möjligt att hennes tumör härstammar från HGM.
ingen standardterapi finns för primär cervikal esophageal adenokarcinom. Behandlingsstrategier publicerade i de få fallrapporterna sträcker sig från endoskopisk mukosal resektion till laryngo-pharyngo-esofagektomi med lymfkörteldissektion med eller utan neoadjuvant eller adjuvant kemoradioterapi. Antalet fall som rapporterats i den aktuella litteraturen är dock för litet och detaljerna i deras iscensättning och behandling är för inkonsekventa för att postulera om dessa tumörer har en annan prognos än de vanligaste distala esophageala adenokarcinomerna . Vår patient presenteras med en relativt stor, ultraljud-iscensatt t3n1 tumör med en efterföljande kliniskt aggressiv kurs som kännetecknas av flera locoregional återfall trots kombinerad modalitet neoadjuvant terapi med kirurgi. Vårt fall belyser sannolikheten för att förbättringar i resultaten kommer att kräva de bästa ansträngningarna för en tvärvetenskaplig hantering av denna sällsynta sjukdom med gastroenterologi, otolaryngologi, thoraxkirurgi, medicinsk onkologi, strålningsonkologi och patologi.
erkännanden
författarna erkänner stöd från Byrån för hälso-och sjukvård forskning och kvalitet T32 institutionellt utbildningsprogram bidrag nr. T32 HS000083 för författaren Jennifer M. Weiss. De återstående författarna förklarar att de inte har någon intressekonflikt.
