kirurger säger preop examen är avgörande för att utesluta något som kan öka risken för en komplikation med samtidig, bilateral kirurgi. (Bild med tillstånd Bj Bisexrn Johansson, MD.)
många beslut i livet kretsar kring att minska risken. Vissa föräldrar tar separata flygflygningar så att en av dem kommer att överleva för att ta hand om sina barn i händelse av en flygkrasch; investerare sprider ut sin risk genom att investera i en mängd olika aktier snarare än bara en; och kataraktkirurger utför operationer med en fördröjning mellan ögonen för att undvika potentiellt bländande patienten med en bilateral komplikation. Det finns dock ett växande antal kirurger, både i USA och utomlands, som säger att samtidig, bilateral kataraktkirurgi är bättre för patienter och eventuellt för hälsovårdssystemet. Här är en titt på denna kontroversiella praxis och vilka hinder den behöver rensa innan den kan bli mer populär.
Varför kirurger gör det
kirurger som utför samtidig, bilateral kataraktkirurgi säger att det ger patienter ett antal fördelar.Toronto, Ontario, kirurg Steve Arshinoff säger att han för många år sedan vanligtvis bara skulle göra SB-kataraktkirurgi på vissa patienter för vilka två resor till OR skulle vara svåra, till exempel någon med Downs syndrom. 1998 utförde han dock sitt första SB-fall på någon som helt enkelt ville ha det gjort för bekvämlighetens skull. Han gick med på att göra det, och patienten undertecknade ett särskilt samtyckesformulär för det. ”På dagen för hennes operation opererade jag bilateralt på henne och gjorde de första ögonen på kanske 15 andra människor”, påminner Dr.Arshinoff. ”Nästa dag på kontoret var hon extatisk, mycket mer än hennes kolleger postop patienter, eftersom hon kunde se bra ut ur båda ögonen. De andra hade gjort ett öga och hade problemen med att vänta på att det andra ögat skulle göras. När jag insåg hur glad hon var, jag trodde att jag kanske skulle lossa mina kriterier och göra några fler människor om de ville ha det gjort.”Nu, 17 år och nästan 5000 bilaterala fall senare, utför han det på 80 till 90 procent av sina patienter och har blivit en av grundarna av International Society of Bilateral Cataract Surgeons.Dr. Arshinoff säger att fördelarna med postop vision verkligen blir viktiga för patienter med höga brytningsfel. ”Låt oss säga att du har någon som har ett brytningsfel på +8 D eller -8 D”, säger han. ”När du korrigerar det på bara ett öga är han verkligen oförmögen tills det andra ögat är gjort eftersom han ser dubbelt. Så för alla dessa typer av patienter, snarare än att försöka kompromissa och göra dem mycket myopiska eller mycket hyperopiska, kan du sikta på alla brytningsfel som du tycker är bäst för dem genom att göra bilateral kirurgi. Om du implanterar multifokala linser har du färre problem eftersom när du är klar kan båda ögonen omedelbart se nära och på avstånd; du behöver inte oroa dig för att patienterna jämför ett öga med en multifokal till en utan den. Det är inte så att en multifokal IOL är dålig—det är bara annorlunda och det tar tid att anpassa sig. Och människor anpassar sig till saker bättre när hela systemet anpassar sig till det, inte bara hälften av det.”
vissa patienter behöver resa långt för kataraktkirurgi, och att göra den resan två gånger, förutom alla extra uppföljningsbesök för varje öga, kan vara en svårighet som många erkänner är en av de främsta orsakerna till att göra SB. Kirurger säger dock att denna bekvämlighet kan avnjutas av alla patienter, inte bara sällsynta svårigheter. Amarillo, Texas, kirurg Sloan Rush erkänner fördelarna med SB kirurgi, och är medlem i ISBCS. För att hjälpa till att mäta operationens fördelaktiga effekt på patientupplevelsen utförde han nyligen en prospektiv studie av SB-kirurgi vs. Sekventiell kataraktoperation. ”Med operationerna separerade var våra patienter i genomsnitt 7,1 besök på mitt kontor”, säger han. ”Med samtidig, bilateral operation var de i genomsnitt 3,3 besök. Det är en viktig funktion för vår patientpopulation, mer än hälften av dem reser från mer än 60 mil bort. Faktum är att det totala avståndet som reste var 522 miles för samtidiga kirurgiska patienter vs. 969 miles för de sekventiella, en skillnad som var statistiskt signifikant. Återhämtningstiden var också mycket snabbare; patienter med samtidig kirurgi återhämtade sin bäst korrigerade syn på 3,3 veckor, jämfört med 5,9 veckor för sekventiella patienter.”
Link Avsugningskirurg Bj Jacobrn Johansson säger att det andra ögat gör samma dag som det första hjälper kirurgen att hantera det andra fallet. ”Skulle det finnas någon liten sak som gör operationen svårare än standard, är det faktiskt bättre att göra det andra ögat omedelbart”, säger han. ”Detta beror på att min plan för operation kan förfinas baserat på resultatet av den första operationen. Naturligtvis kan du notera svårigheten i patientjournalen för att hjälpa till att planera en andra operation flera veckor senare, men jag har funnit att det för det mesta är en fördel att ha den första operationen i åtanke när du omedelbart fortsätter med det andra ögat, så länge det inte har varit en signifikant komplikation med den första. För en signifikant komplikation måste du skjuta upp det andra ögatets operation.”
som med alla operationer har SB kontraindikationer. ”Vi ber patienter att sova på ryggen de första dagarna”, säger Dr.Arshinoff. ”Detta för att undvika att ligga på ögonen. Vissa kan dock inte sova på ryggen på grund av artrit, så vi gör ett öga i taget. Vi är också oroade över människor som inte verkar vara mycket rena och inte kan ta hand om sig själva. Och om det finns några problem med näthinnan, linsen, hornhinnan eller något annat, eller om de har en kronisk infektion i konjunktiva eller lock, är vi mer försiktiga.”
dr Johansson säger att det krävs noggrann patientval. ”Du måste vara medveten om alla faktorer som ökar risken för en komplikation”, säger han. ”Detta inkluderar endoteldystrofi eller diabetisk retinopati med centrala förändringar. Var också medveten om potentialen för patientens bristande efterlevnad av postop-vård. Och om du misstänker missbruk eller demens är det fortfarande möjligt att fortsätta men se till att det finns ett nätverk av vård runt patienten.”varför kirurger är försiktiga att lägga ekonomiska problem åt sidan, från en patientvårdssynpunkt kirurger primära problem med SB kataraktkirurgi kretsar kring operationens förmåga att orsaka problem för båda ögonen och att förlora fördelen med att använda det första ögats resultat för att planera det andra ögats operation.
” en av de rädslor vi alla har är rädslan för potentiell bilateral endoftalmit”, säger Nick Mamalis, MD, professor i oftalmologi och visuella vetenskaper vid University of Utah School of Medicine. ”Detta skulle vara en potentiell katastrof. Lyckligtvis är den rapporterade förekomsten av bilateral endoftalmit mycket låg när lämpliga tekniker för preoperativ patientberedning och intraoperativa/postoperativa antibiotika används. Ett annat område av oro är giftigt främre segmentsyndrom. Detta är ett problem eftersom när TASS inträffar tenderar det att kluster i ett kirurgiskt centrum eller ett operationsrum. Problemet med TASS är att du inte vet att det har inträffat förrän nästa dag. Tass-kluster har orsakats av alla möjliga saker, inklusive otillräcklig instrumentrengöring och sterilisering, endotoxinförorening och produkter som är felmärkta eller blandade felaktigt. Så teoretiskt sett finns det en liten risk att du kan få bilateral TASS hos en patient. Återigen har det inte rapporterats, men är en teoretisk oro. Även om du behandlade varje öga som ett separat förfarande under ett samtidigt, bilateralt fall, om det fanns ett problem med TASS i din anläggning, från sådana orsaker som felaktig spolning av handstycken eller otillräcklig sterilisering, kan du sluta med ett bilateralt fall av tass. Om det var signifikant TASS där du har hornhinneödem och / eller glaukom, skulle det vara svårt att behandla.”SB-operationsförespråkare säger att de helt förstår en kirurgs oro över bilaterala komplikationer, men är snabba att påpeka att om vissa strikta kirurgiska protokoll följs, visar data att bilaterala komplikationer verkar vara ytterst sällsynta. Enligt ett papper om bilaterala komplikationer medförfattare av Dr. Arshinoff har det bara funnits fyra dokumenterade incidenter av bilaterala komplikationer av SB-kataraktkirurgi sedan 1952, och i var och en av dem följdes inte någon aspekt av det aseptiska protokollet som förespråkades av ISBCS korrekt.1 i studien undersökte forskarna medlemmarna i ISBCS om förekomsten av postop endoftalmit och eventuell bilateral endoftalmit. I 95 606 fall fanns inga fall av bilateral infektion. Den totala frekvensen av postoperativ endoftalmit som inträffade i bara ett öga efter SB-operation var 1:5,759, vilket forskarna sade jämfördes positivt med 1: 1,977 i de europeiska studierna av intracamerala antibiotika och 0.028 procent i en stor retrospektiv amerikansk studie med aktuella antibiotika.2,3 med intracameral antibiotika, graden av infektion för ISBCS kirurger gick ner till 1: 14,352.1
det aseptiska protokollet som avses i studien, och som SB kirurgi förespråkare förespråkar, i princip kommer att behandla varje öga av samma patient som om det är en helt separat kirurgisk händelse. ”Detta innebär en ny kirurgisk drapering för patienten, nya klänningar för kirurgen och sjuksköterskan, ny prep och rengöring av huden, nya förnödenheter, nya handstycken, nytt instrumentbricka etc.”, säger Dr.Johansson. ”När vi först började göra proceduren fick vi patienten in i rummet och fick sitt första öga gjort. Vi skulle sedan göra en andra patients operation, sedan ta den första patienten tillbaka för att göra sitt andra öga. Vi gjorde detta i två till tre månader, bara för att göra alla medvetna om att operationerna är avsedda att vara separata.”Kirurger kommer även att använda BSS och viskoelastiska från olika partier eller tillverkare bara för att vara säker.en annan invändning om SB-kirurgi är att det inte tillåter kirurgen någon tid att lära av det första ögat för att förbättra brytningsresultatet på det andra. En studie som tittade på denna fråga fann att genom att redovisa en del av det första ögats avvikelse från postop sfäriska ekvivalenta brytningsfel från det som förutses av den intraokulära linsformeln, skulle kirurgen kunna förbättra brytningsresultatet av det andra ögat.4 studien noterade emellertid att eftersom IOLs görs i 0.5-D-steg, kan detta mildra någon fördelaktig effekt av justering för det första ögats fel, eftersom det vanligtvis skulle vara mindre än 0.5 D. Dr. Arshinoff säger att nyare linsformler och biometriteknik gör det svårare att pressa någon förbättring ur det andra ögat om du väntar mellan operationer. ”En studie visade att om man tittar på olika metoder minskar fördelen för att korrigera för det andra ögat baserat på det första när du använder bättre och bättre tekniker”, säger han 5. ”I grund och botten, om du gör saker exakt Första gången, finns det ingen nytta av att korrigera för det första ögats fel eftersom det nästan inte finns något fel.”
Intracameral antibiotika
användningen av intracameral antibiotika är en av grunden för SB-kirurgi, men eftersom denna metod inte används i stor utsträckning i USA, representerar den ännu ett hinder. (För en fördjupad diskussion om nya trender inom antibiotika, se funktionsartikeln på S. 28.) Neal H. Shorstein, MD, en ögonläkare och associerad kvalitetschef med Kaiser Permanente health system i Walnut Creek, Calif., säger resultaten av en studie som han utförde, visar dock att intracameral är värt att driva.
i studien, Dr. Shorstein och hans kollegor använde olika antibiotikatekniker under tre olika tidsperioder. Under 2007 fick kataraktpatienter postop antibiotiska droppar. Under 2008 och 2009, förutom dropparna, fick de intracameral cefuroxim, om inte kontraindicerat. Sedan 2010 och 2011 fick alla patienter intracameral cefuroxim, moxifloxacin eller vancomycin, med tillsats av aktuella droppar kvar till kirurgen. I slutändan var andelen endoftalmit 3,13:1 000 2007, 1,43:1 000 2008/2009 och 0,14: 1 000 2010/2011.6 Det fanns ett fall av endoftalmit hos 2 038 patienter utan bakre kapselbrott som endast fick intracameral och inget aktuellt antibiotikum (0,49:1 000). ”Med tillkomsten av intracamerala antibiotika, och med de markerade minskningarna av endoftalmit som vi har sett på Kaiser Permanente, tror jag att detta öppnar dörren, på en relativt kort tidslinje, för att börja tänka på bilateral samma dagskirurgi”, säger Dr.Shorstein.även om komplikationsdata så småningom vann hjärtan och sinnen kirurger i USA, SB kataraktkirurgi skulle komma till ett hårt stopp när det gäller ersättning. För att uttrycka det enkelt: kirurger förlorar pengar varje gång de gör det eftersom Centers for Medicare & Medicaid Services betalar bara hälften för det andra ögat om det görs samtidigt.
”i USA är det löjligt att betala 50 procent till kirurgen och det ambulerande operationscentret för det andra ögat”, hävdar Dr.Arshinoff. ”När du gör två ögonoperationer så här är det inte som om du gör patientens katarakt och sedan gör en kombinerad katarakt-och filtreringsprocedur, där du använder samma instrument och bara ändrar ytterligare två kirurgiska steg. Med samtidig, bilateral kirurgi byter du alla draperier, alla instrument, med en annan OVD—kostnaderna är dubbla. Dessutom, när patienten kommer tillbaka för postop besök, han ådrar sig mer kostnader för hälso-och sjukvården; oavsett hur det är strukturerat, någon betalar.”
Amarillo, Texas, kirurgen Sloan Rushs personal är utbildad för att se till att alla vet vilket öga som används. De tar också intraoperativa time-outs för att bekräfta linsen. (Bild med tillstånd Sloan Rush, MD.)
i Dr. Rushs analys av SB-kirurgi i sin praktik utförde han också en kostnadsanalys för att bestämma hur SB-kirurgi kunde göras för att fungera i USA. ”Vi gör rekommendationer i vår studie att om CMS implementerade en enkel regeländring, skulle SB-kirurgi vara ekonomiskt fördelaktigt inte bara för Medicare, men för patienter, läkare och ASCs, lika. Vi fann att den totala ersättningen för läkaren för båda ögonen som gjordes samma dag är $1,340. Om ögonen görs på separata dagar är ersättningen $1,705. Ersättningen för ASC om operationerna görs samma dag är $1,813, jämfört med $2,369 när det görs på separata dagar. Det var en betydande förlust där. En kostnad som inte skulle existera för SB-ögon är dock preop-bedömningen för det andra ögat, vilket är i genomsnitt $81.59.”vi rekommenderar att om du gör operationerna samma dag betalar Medicare dig 190 procent,” fortsätter Dr. Rush. ”Det här beror på att du fortfarande tillhandahåller postopvård, men med färre besök, så kanske läkaren borde vara villig att ta en liten träff där. Baserat på Medicares ersättning för en ensidig, icke-komplicerad katarakt i 2013—$629.91—skulle vårt förslag spara Medicare $62.99 för varje patient som genomgick bilateral, samma dag kirurgi. När detta läggs till $81.59 sparas från att eliminera mellanliggande examen, den totala potentiella besparingar till Medicare är $ 144.58.”en situation i USA där ekonomi inte är ett problem med SB-kirurgi är i Kaiser Permanente health system, särskilt i delar av Colorado och Kalifornien. Kaiser Permanentes Dr. Shorstein säger att hans systemkirurger gör mer och mer SB-kirurgi, med en kirurgs övning i synnerhet mellan 40 och 50 procent av hans 1000 årliga fall på detta sätt. Anledningen till att det är ekonomiskt lönsamt hos Kaiser Permanente är att det är ett integrerat system där enskilda läkare inte kontraherar med Medicare, utan istället ersätts av hälsosystemet, så att de kan utföra den operation de känner är bäst, med korrekt informerat samtycke. ”I vår integrerade hälsovårdsorganisation finns det ingen av de hinder som finns på plats i den privata sektorn där bilaterala operationer samma dag inte återbetalas helt”, säger Dr.Shorstein. ”Så, om patienten vill ha båda ögonen gjort samma dag som en fråga om bekvämlighet och snabb återhämtning, finns hindren för det verkligen inte i vår organisation.”med så många fall som görs på institutionell nivå skulle kirurger vara angelägna om att höra om resultaten av Kaiser Permanentes SB-operationer. Dr Shorstein säger att data är på väg. ”Vi tittar på data som bilaterala komplikationer just nu”, säger han. ”Vi har ett team på mitt lokala sjukhus som utför en fellägen och effektanalys. FMEA tittar på alla våra processer i kliniken och OR för att identifiera eventuella fel i systemet med bilateral kataraktkirurgi samma dag. Vi hoppas kunna rapportera våra resultat i en studie i år. Tre av oss på mitt sjukhus har gjort det i 12 till 18 månader på ett mycket kontrollerat sätt. Detta beror på att med bilateral, samma dag kirurgi finns det ett antal områden som kan vara potentiellt mer benägna att ett misstag än med separata dagars operationer. När båda ögonen är klara samma dag har du två linser i OR, ett pappersark med olika linser cirklade för varje öga och extra data på varje öga som flyter runt som potentiellt kan förväxlas. Det har varit en ganska uttömmande process för att försöka avslöja alla tänkbara fallgropar i systemet, eftersom vi förutser att vi ökar våra bilaterala kataraktoperationserbjudanden.”Dr Arshinoff säger att han tror att kirurger kan lyckas med SB-kirurgi om de gav det en chans och ersättningsfrågor föll på plats. ”Det finns alltid ett argument om varför inte göra ett förfarande”, säger han. ”Och sedan, en dag, gör du ett förfarande som bilateral, samma dagskirurgi på de värsta patienterna, till exempel någon med Downs syndrom som är begränsad till sin säng och upptäcker att han gör det bra. Men den typen av patient är den som förmodligen hade den högsta risken. Så om du kan göra honom, Varför kan du inte göra alla? Sanningen är att du kan.”Granska
1. Arshinoff S, Bastianelli P. förekomst av postoperativ endoftalmit efter omedelbar Sekventiell bilateral kataraktoperation. J Katarakt Bryter Surg 2011; 37: 2105-2114.
2. ESCRS endoftalmit studiegrupp. Profylax av postoperativ endoftalmit efter kataraktkirurgi: resultat av
ESCRS multicenterstudie och identifiering av riskfaktorer.
J katarakt bryter Surg 2007; 33: 978-988.
3. Han är en av de mest kända i världen. Nosokomial akut-onset postoperativ endoftalmit vid ett universitetssjukhus (2002-2009). Am J Oftalmol 2010; 150: 392-398.
4. Hemlig DJ, Henry CR, Koenig SB. Val av intraokulär linskraft i det andra ögat hos patienter som genomgår bilateral, Sekventiell kataraktutvinning. Oftalmologi 2010;117:1:49-54.
5. Olsen T. användning av andra ögondata vid beräkning av intraokulär linskraft för det andra ögat. Oftalmologi 2011; 118:9: 1710.
6. Shorstein NH, Winthrop KL, Herrinton LJ. Minskad postoperativ endoftalmitfrekvens efter institution av intracamerala antibiotika i en Ögonavdelning i norra Kalifornien. J Katarakt Bryter Surg 2013; 39: 1: 8-14.
