insuficiența cardiacă este o povară socială din ce în ce mai mare, cu mai mult de 5 milioane de americani afectați. Insuficiența cardiacă decompensată acută (ADHF) este principala cauză de spitalizare la pacienții cu vârsta peste 65 de ani. În combinație, există mai mult de 1 milion de spitalizări care apar anual pentru ADHF. Spitalizările cu insuficiență cardiacă sunt predictori puternici ai mortalității ulterioare și prezintă un risc ridicat pentru readmisia viitoare de aproximativ 25% la 30 de zile și 50% la 6 luni.1

diverse procese se intersectează atunci când un pacient trece de la insuficiența cardiacă cronică (CHF) la ADHF, inclusiv activarea neurohormonală, reglarea în sus a mediatorilor inflamatori și interacțiunile cardiorenale, care pot fi consecințe ale sau pot apărea în concordanță cu deteriorarea altor comorbidități, cum ar fi boala coronariană, aritmii noi sau agravate și hipertensiune arterială. Aceste căi duc la o creștere a presiunilor de umplere ventriculară și semne de congestie. Agravarea simptomelor de congestie reprezintă majoritatea admiterilor pentru insuficiență cardiacă; cu toate acestea, aceste semne au o sensibilitate slabă pentru detectarea decompensării acute și sunt manifestări destul de târzii care reflectă presiuni de umplere intracardiace semnificativ crescute.2 studiile au demonstrat că creșterile presiunii intra-cardiace și pulmonare pot preceda apariția semnelor și simptomelor de congestie agravate de săptămâni și pot crește independent de modificările în greutate.3

având în vedere sensibilitatea limitată a semnelor și simptomelor congestiei, studiile care evaluează eficacitatea telemonitorizării nu au reușit să arate un beneficiu în reducerea readmisiilor insuficienței cardiace.4

diferite surogate ale presiunii și volumului intracardiac au fost studiate în încercarea de a prezice și de a preveni insuficiența cardiacă decompensată. Utilizarea monitorizării impedanței, fie prin cardiografie cu impedanță neinvazivă, fie prin senzori de impedanță intracardiacă în dispozitivele electronice implantabile cardiace s-a dovedit a prezice admiterea insuficienței cardiace.5 cu toate acestea, încorporarea senzorilor de impedanță intracardiacă într-o strategie de management pentru CHF nu s-a dovedit a reduce spitalizările.6

studiile timpurii ale monitoarelor hemodinamice continue implantabile pentru a ghida managementul în insuficiența cardiacă nu au demonstrat o reducere a spitalizărilor cu insuficiență cardiacă. Senzorul cardiac CardioMEMS permite monitorizarea presiunii pentru a îmbunătăți rezultatele la pacienții cu insuficiență cardiacă NYHA clasa III (CHAMPION) trial7 a fost un studiu prospectiv, cu un singur orb, multicentric, care a randomizat pacienții cu insuficiență cardiacă clasa III din New York Heart Association cu o admitere anterioară pentru insuficiență cardiacă în anul precedent, indiferent de fracția de ejecție a ventriculului stâng, la management cu un sistem de monitorizare hemodinamică implantabilă fără fir sau un grup de control timp de 6 luni. Criteriul final principal de evaluare a eficacității a fost frecvența spitalizărilor legate de insuficiența cardiacă la 6 luni. Toți pacienții au avut senzorul de radiofrecvență fără fir implantat în artera pulmonară, dar grupul de tratament a permis clinicianului să acceseze citirile de presiune ale arterei pulmonare. În grupul de tratament, clinicienii au avut acces la datele privind presiunea arterei pulmonare cel puțin o dată pe săptămână, pacienții încărcând măsurători zilnic. Dacă presiunile arterei pulmonare au fost crescute, obiectivul de tratament definit de protocol a fost scăderea presiunilor arterei pulmonare utilizând fie diuretice, vasodilatatoare și/sau terapii de insuficiență cardiacă cu blocadă neurohormonală.

la 6 luni, a existat o reducere de 28% a spitalizărilor cu insuficiență cardiacă, cu 84 de spitalizări în grupul de tratament, comparativ cu 120 în grupul de control (risc relativ 0,72, interval de încredere 95% 0,60-0,85, p = 0,0002). A existat o reducere de 37% a spitalizărilor legate de insuficiența cardiacă în grupul de tratament pe întreaga perioadă de urmărire, care a fost în medie de 15 luni (RR 0,63, IÎ 95% 0,52-0,77, p < 0,0001). Mai mult, a existat o îmbunătățire semnificativă a calității vieții în grupul de tratament, evaluată prin îmbunătățirea chestionarului Minnesota Living with Heart Failure. Nu este surprinzător că durata șederii pentru spitalizările legate de insuficiența cardiacă a fost semnificativ mai scurtă în grupul de tratament, comparativ cu grupul de control (2,2 zile față de 3,8 zile, p = 0,02), iar grupul de tratament a avut mai multe modificări ale medicamentelor pentru insuficiență cardiacă comparativ cu grupul de control (9,1 per pacient față de 3,8, p <0,0001). Rata complicațiilor legate de dispozitiv sau de sistem a fost scăzută (n = 8), cu 98,6% libertate de complicații.

nu au existat multe opțiuni de tratament eficiente care s-au dovedit a îmbunătăți rezultatele la pacienții cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție conservată. Aproximativ 20% dintre pacienții înrolați în studiul CHAMPION aveau insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție conservată definită ca insuficiență cardiacă cu o fracție de ejecție a ventriculului stâng de 40%. În acest subgrup pre-specificat de pacienți, spitalizările cu insuficiență cardiacă au fost cu 46% mai mici în grupul de tratament comparativ cu grupul de control, prin ajustarea în principal a terapiei diuretice pe baza trasărilor presiunii arterei pulmonare (raportul ratei de incidență 0,54; IÎ 95% 0,38-0,70; p < 0,0001).8

rezultatele studiului CHAMPION sugerează că gestionarea medicală ghidată hemodinamic a pacienților cu insuficiență cardiacă printr-un monitor cardiac implantabil fără fir invaziv poate îmbunătăți simptomele și poate reduce spitalizările cu insuficiență cardiacă cu aproximativ o treime. Trebuie subliniat faptul că aceste instrumente de monitorizare a presiunii au fost utilizate pentru a implementa o strategie medicală definită de protocol care a implicat o abordare bazată pe echipă pentru coordonarea și livrarea îngrijirii. În plus față de vizitele frecvente la clinică, a existat acces online pentru a revizui presiunile pulmonare zilnic și a fost instituit un sistem automat de notificare prin e-mail pentru a notifica personalul de studiu dacă presiunile pulmonare zilnice se aflau în afara intervalului definit de utilizator. Protocolul a considerat că pacienții cu presiuni pulmonare crescute sunt supraîncărcați în volum, cu recomandarea inițială de creștere a terapiei diuretice. Dacă presiunile pulmonare au rămas constant crescute în ciuda modificărilor optime ale medicamentelor diuretice, a fost recomandată terapia vasodilatatoare. Majoritatea ajustărilor medicamentelor au fost în jurul terapiei diuretice. Rata sub medie a spitalizărilor cu insuficiență cardiacă observată în grupul de control a evidențiat importanța managementului CHF.

în timp ce rezultatele acestui studiu sunt impresionante, trebuie remarcat faptul că medicii cu insuficiență cardiacă foarte bine pregătiți și furnizorii de nivel mediu au avut grijă de pacienți. În practică, „Clinica virtuală de insuficiență cardiacă” creată în acest studiu nu este ușor de reprodus în afara centrelor dedicate de insuficiență cardiacă sau a programelor bine echipate, bazate pe spitale. În plus, în studiul CHAMPION se dezvăluie puțin efectele secundare potențiale ale diurezei agresive sau vasodilatației care au fost utilizate pentru a reduce presiunile arterei pulmonare. Acest lucru poate fi deosebit de relevant, deoarece această strategie terapeutică este aplicată unei cohorte mari din lumea reală de pacienți vârstnici cu insuficiență cardiacă. De asemenea, nu este clar modul în care această strategie se aplică pacienților cu forme mai severe (sau mai puțin) de insuficiență cardiacă, deoarece studiul a inclus doar pacienți cu simptome de clasa III.

în centrul nostru, am început să folosim dispozitivul CardioMEMS acum un an. Deși am reușit să demonstrăm beneficii semnificative la unii pacienți, există o sarcină de date pe care inițial nu am fost pregătiți să o gestionăm. Este important să se gândească la resursele care sunt necesare pentru a gestiona datele și comunicarea sporită cu pacienții înainte de inițierea programului. Succesul unui program CardioMEMS se bazează pe dezvoltarea unui program robust de insuficiență cardiacă virtuală, așa cum s-a făcut în studiul CHAMPION.

1. Dharmarajan K, Hsieh AF, Lin Z și colab. Diagnostice și calendarul readmisiilor de 30 de zile după spitalizare pentru insuficiență cardiacă, infarct miocardic acut sau pneumonie. JAMA 2013; 309:355-63.
2. Stevenson LW, Perloff JK. Fiabilitatea limitată a semnelor fizice pentru estimarea hemodinamicii în insuficiența cardiacă cronică. JAMA 1989; 261: 884-888.
3. Ritzema J, Troughton R, Melton I, și colab. Autogestionarea pacientului direcționată de medic a presiunii atriale stângi în insuficiența cardiacă cronică avansată. Circulație 2010; 121: 1086-95.
4. Chaudhry SI, Mattera JA, Curtis JP, și colab. Telemonitorizarea la pacienții cu insuficiență cardiacă. N Engl J Med 2010; 363:2301-9.
5. Whellan DJ, Ousdigian KT, Al-Khatib SM, și colab. Diagnosticul combinat al dispozitivului de insuficiență cardiacă identificați pacienții cu risc mai mare de spitalizări ulterioare ale insuficienței cardiace: rezultatele studiului PARTNERS HF (Program pentru accesarea și revizuirea informațiilor în tendințe și evaluarea corelației cu simptomele la pacienții cu insuficiență cardiacă). J Am Coll Cardiol 2010; 55: 1803-10.
6. Van Veldhuisen DJ, Braunschweigh F, Conraads V, și colab. Monitorizarea impedanței intratoracice, alertele sonore ale pacientului și rezultatul la pacienții cu insuficiență cardiacă. Circulație 2011; 124: 1719-26.
7. Abraham WT, Adamson PB, Bourge RC, și colab. Monitorizarea hemodinamică a arterei pulmonare fără fir în insuficiența cardiacă cronică: un studiu randomizat controlat. Lancet 2011; 377:658-66.
8. Adamson PB, Abraham WT, Bourge RC, și colab. Monitorizarea presiunii arterei pulmonare fără fir ghidează managementul pentru a reduce decompensarea în insuficiența cardiacă cu fracție de ejecție conservată. Circ Inima Fail 2014; 7: 935-44.

subiecte clinice: aritmii și EP clinice, Cardiologie geriatrică, insuficiență cardiacă și cardiomiopatii, prevenire, boală aterosclerotică (CAD/PAD), dispozitive implantabile, aritmii SCD/ventriculare, fibrilație atrială/aritmii supraventriculare, insuficiență cardiacă acută, hipertensiune arterială

cuvinte cheie: Vârstă, îngrijire ambulatorie, aritmii, cardiace, cardiografie, Impedanță, comorbiditate, intervale de încredere, grupuri de Control, boală coronariană, diureză, diuretice, Impedanță electrică, studii de urmărire, insuficiență cardiacă, spitalizare, hipertensiune arterială, mediatori inflamatori, readmisia pacientului, transferul pacientului, studii Prospective, artera pulmonară, calitatea vieții, metoda Single-orb, volumul accidentului vascular cerebral, rezultatul tratamentului, reglarea în sus, vasodilatație, agenți vasodilatatori, presiune ventriculară

< înapoi la listări