rezumat

pierderea conștienței în decubit dorsal este un eveniment relativ rar care determină investigații pentru cauze subiacente diverse precum aritmia cardiacă, hipoglicemia și epilepsia nocturnă. Sincopa mediată neural este rareori implicată ca cauză a simptomelor în pierderea conștienței în decubit dorsal din cauza absenței stresului ortostatic și a conservării relative gravitaționale a perfuziei cerebrale, dar raportăm aici un caz de sincopă vasovagală recurentă, atipică și supărătoare care apare noaptea în decubit dorsal. Diagnosticul ajutat de testarea tabelului de înclinare a capului și de gestionarea conservatoare a dus la rezolvarea completă a simptomelor.

Introducere

sincopa culcat pe spate este un simptom mai puțin frecvente observate cel mai frecvent (în contextul tulburărilor cardiovasculare) în asociere cu boli cardiace structurale și aritmie. 1 sincopa vasovagală în timp ce supina este o apariție rară datorită absenței stresului ortostatic și a prezenței efectelor gravitaționale care mențin perfuzia cerebrală adecvată. 2 aici raportăm cazul unui bărbat de 65 de ani cu pre-sincopă recurentă nocturnă și sincopă secundară unei prezentări neobișnuite a sincopului vasovagal.

cazul

un bărbat de 65 de ani a fost trimis pentru investigarea pre-sincopului și sincopului recurent. El a descris pre-sincopa în multe ocazii din 1986, aproape invariabil apărând în timp ce stătea întins în pat noaptea după consumul unei mese târzii, în special a unei mese grase sau picante. În trei dintre aceste ocazii, simptomele sale au început să sincopă. În timpul unui episod s-a simțit transpirat, umed și greață, cu dispepsie severă. La recuperare, el va vomita adesea și va experimenta dureri toracice centrale. Ultimul simptom a precipitat trei internări în spital. Electrocardiogramele de suprafață nu au evidențiat modificări ischemice, iar valorile enzimelor cardiace nu au fost crescute în niciun moment. Pacientul a avut, de asemenea, patru episoade de sincopă erectă după o lungă ședere în biserică. Pacientul a avut un istoric medical complex, inclusiv fibrilație atrială (warfarinată și digitalizată), hipertensiune arterială (controlată de bendrofluazidă), hipogonadism, osteoporoză și artrită.

ECG ambulator și ecocardiograma au fost inutile în diagnostic, prezentând fibrilație atrială cu o rată ventriculară controlată pe prima și funcția ventriculară stângă normală pe cea din urmă. Apoi am procedat la 70 de testare a mesei de înclinare cu capul în sus. Unsprezece minute în protocolul nostru Italian standard 3 el a dezvoltat simptomele sale pre-sincopale obișnuite. În următoarele două minute, tensiunea arterială a scăzut înainte de ritmul cardiac, sincopa supervizând cu o frecvență cardiacă minimă de 26 de bătăi pe minut și o tensiune arterială nerecuperabilă. 4 conștiența a fost recuperată prompt la ipoteza poziției în decubit dorsal. având în vedere durata istoricului și testul de înclinare pozitivă, sincopa vasovagală a fost considerată a fi cel mai probabil diagnostic. Cele două caracteristici atipice pentru sincopa vasovagală în acest caz au fost cele ale naturii supine a evenimentelor și ale durerii toracice. S-a emis ipoteza că disconfortul toracic a fost o manifestare a refluxului gastro-esofagian precipitat de consumul de alimente noaptea târziu, durerea rezultată provocând suferință psihică suficientă pentru a induce un eveniment vasovagal. S-au dat sfaturi conservatoare cu privire la prevenirea și gestionarea sincopei vasovagale. Pacientul și-a modificat dieta și modelele alimentare, iar simptomele s-au rezolvat fără a fi nevoie de o intervenție farmacologică suplimentară.

discuție

când un pacient prezintă o vrajă de inconștiență noaptea, epilepsia, aritmiile cardiace, tulburările de somn, atacurile de hiperventilație și hipoglicemia sunt toate diagnostice luate în considerare de obicei. 5 ceea ce nu este adesea considerat o cauză potențială a colapsului nocturn este sincopa vasovagală. În cea mai mare parte, sincopa care apare în timp ce pacientul este în decubit dorsal tinde să argumenteze împotriva majorității formelor de sincopă mediată neural (sindromul sinusului carotidian fiind posibil o excepție). 2 al nostru este unul dintre puținele cazuri de sincopă vasovagală supină raportate vreodată.

Krediet și colab.6 raportează o serie de 13 pacienți, cu o vârstă medie de 45 de ani, cu sincopă vasovagală recurentă care întrerupe somnul. Pacienții au avut antecedente de sincopă vasovagală și majoritatea au prezentat episoade vasovagale în timpul zilei ca răspuns la declanșatoarele frecvente. Șapte pacienți au avut teste pozitive neprovocate de înclinare a capului cu simptome prodromale tipice. Electroencefalograma Interictală a fost efectuată și la șapte pacienți, dintre care doar unul a prezentat activitate epileptiformă. Iskos și colab.2 raportați două cazuri de sincopă supină. În ambele cazuri, sincopa a apărut imediat după asumarea poziției în sus, mai ales noaptea. Unul dintre pacienți și-a menținut ritmul cardiac și tensiunea arterială stabile în timpul unui studiu head up tilt table fără medicamente, dar la revenirea la poziția orizontală a dezvoltat o pauză de două secunde și hipotensiune arterială concomitentă asociată cu simptome prodromale tipice. Se sugerează că ‘înclinarea inversă’ (adică deplasarea pacientului din poziția verticală în poziția culcat pe spate) poate fi un test de diagnostic de confirmare util atunci când se confruntă cu această entitate.

mecanismul sincopului vasovagal este încă controversat. Răspunsurile autonome anormale la diverși stimuli determină modificări mediate de reflex în ritmul cardiac sau tonusul vascular, în măsura în care perfuzia cerebrală nu poate fi menținută în mod adecvat. Unul dintre precipitanții pentru sincopa vasovagală poate fi redus preîncărcarea cardiacă secundară grupării venoase periferice. 7, 8 în cazul sincopei în sus, este puțin probabil ca acest mecanism să se aplice. Este, de asemenea, cunoscut faptul că stimulii emoționali neplăcuți de la sine pot, la persoanele sensibile, să inducă o reacție vasovagală, chiar și în absența unui stres gravitațional. 9 sincopa situațională, de exemplu defecarea sau sincopa tusei, este considerată a fi mediată prin stimularea regiunii vasodepresoare medulare a trunchiului cerebral prin activarea bruscă a mecanoreceptorilor prezenți prin corp (inimă, plămâni, intestin și vezică). 7, 8 în ceea ce privește cazul prezentat mai sus, explicația cea mai probabilă pentru sincopă este activarea stimulului durerii presupus secundar refluxului gastro-esofagian, prin modularea reflexelor autonome. De asemenea, este posibil ca receptorii de întindere din esofag să fi fost activați.

este important să ne amintim că sincopa mediată neural se poate prezenta atipic, așa cum demonstrează cazul nostru. Sincopa vasovagală trebuie considerată o cauză a sincopului nocturn după excluderea unor diagnostice mai grave, cum ar fi boli cardiace structurale, aritmii cardiace și epilepsie. Diagnosticul greșit al atacurilor poate avea consecințe semnificative pentru pacient, în special în ceea ce privește conducerea vehiculelor și investigațiile inadecvate și invazive și medicamentele potențial toxice. 5 sincopa vasovagală este un diagnostic important de stabilit, deoarece starea este benignă și pacientul poate fi liniștit. Luarea atentă a istoricului, inclusiv istoricul martorilor, dacă este disponibil și examinarea, este importantă în stabilirea diagnosticului. Un istoric de sincopă în timpul zilei ca răspuns la declanșatoarele comune și un test de înclinare pozitiv poate ajuta diagnosticul. 6

Conflict de interese : nici unul declarat