introducere

cardioversia reușită a fibrilației atriale (AF) depinde de energia livrată, plasarea plasturelui și presiunea de contact pentru a furniza suficientă energie miocardului pentru a restabili eficient ritmul sinusal. În acest raport de caz, descriem un caz de recurență AF în care cardioversia repetată, presiunea de contact, plasarea plasturelui și preîncărcarea cu sotalol au ajutat să aibă un rezultat reușit.

raport de caz

un bărbat de 61 de ani cu antecedente de hipertensiune arterială, hiperlipidemie și apnee obstructivă de somn (tratat cu terapie continuă pozitivă a presiunii căilor respiratorii), a venit la instituția noastră în AF. El a prezentat un istoric de agravare a oboselii și a negat orice palpitații, dificultăți de respirație și sincopă. El a fost inițial găsit în AF cu patru luni înainte de o electrocardiogramă efectuată de medicul său de îngrijire primară. Pacientul a fost obez clinic cu un indice de masă corporală crescut de 40,6 kg/m2. Înainte de a încerca cardioversia, ecocardiograma transesofagiană nu a demonstrat niciun tromb atrial stâng. Trei încercări de cardioversie de curent continuu folosind 200 Jouli, în timpul cărora plasarea plasturelui a fost ajustată și presiunea a fost aplicată ulterior peste plasturele anterior (ultimele două încercări), nu au reușit să convertească AF. Pacientul a fost trimis pentru o încercare suplimentară de către echipa noastră de electrofiziologie. Un tampon defibrilator a fost plasat direct în centrul pieptului pacientului (Figura 1). Al doilea tampon defibrilator a fost plasat direct posterior între cele două scapule (Figura 2). Sedarea profundă cu propofol a fost administrată de un anestezist și a fost utilizată o paletă defibrilatoare deconectată pentru a aplica aproximativ 20 de kilograme de presiune în centrul pieptului pacientului peste plasture (Figura 3). El a fost șocat folosind un defibrilator de mare putere cu 360 J, iar imediat după șocul defibrilatorului, ritmul pacientului a fost restaurat la ritmul sinusal (Figura 4). Aproximativ două săptămâni mai târziu, el a avut AF recurent și a fost încărcat cu sotalol (80 mg de două ori pe zi și apoi 120 mg de două ori pe zi). După ce sedarea propofolului a fost administrată prin anesteziologie, pacientul a fost cardiovertit cu succes folosind 360 J cu tampoane defibrilatoare plasate în mod similar și aproximativ 20 de kilograme de presiune aplicate pe tamponul anterior. În plus, pacientul a primit un înregistrator de buclă implantabil (Reveal LINQ Inserable Cardiac Monitor, Medtronic, Inc.).

discuție

factorii care pot împiedica succesul defibrilării transtoracice includ infarctul miocardic, ischemia, medicamentele antiaritmice (tip I și III), obezitatea și boala pulmonară obstructivă cronică.1 pacientul nostru a fost obez clinic cu un IMC de 40,6 kg / m2. Obezitatea și boala pulmonară obstructivă cronică pot crește impedanța transtoracică și pot împiedica livrarea de energie către miocard în timpul cardioversiei.1 pentru a reduce impedanța transtoracică, medicul poate aplica presiune pe tamponul defibrilator anterior.2 mai precis, Cohen și echipa sa au descris anterior o metodă numită ” cardioversie activă de compresie.”2 în lucrarea lor, ei descriu că aplicarea a 20 până la 40 de kilograme de presiune asupra plasturelui toracic anterior a ajutat la scăderea impedanței transtoracice și la tratarea Af refractară.2

recent, o echipă de la Universitatea Johns Hopkins, sponsorizată și îndrumată de unul dintre autorii noștri (TC), a studiat electrofiziologii și a identificat că schimbarea vectorului șocant și scăderea impedanței transtoracice au fost cele două caracteristici cele mai importante dorite pentru a facilita această procedură. Această echipă a dezvoltat un mecanism de comutare ușor numit ” PrestoPatch „și un dispozitiv de aplicare a presiunii,” asemănător cu paleta”, cu un manometru pentru a alerta operatorul cu privire la cantitatea corespunzătoare de presiune („PrestoPush”).3

acest caz utilizează atât principiile schimbării plasării plasturelui, cât și aplicarea presiunii asupra plasturelui pentru a reduce impedanța transtoracică. Factorul suplimentar de creștere a energiei cardioversiei livrate de defibrilator (la 360 J) sa dovedit util în acest caz.

pacientul a avut, de asemenea, un istoric de apnee obstructivă de somn. Există o corelație clară între AF și apneea obstructivă de somn. Gami și colegii săi au descoperit că 49% dintre pacienții cu AF au avut apnee obstructivă de somn, comparativ cu 32% dintre pacienții cu cardiologie fără dovezi de AF.4 Kanagala si colegii sai, de asemenea, a constatat ca pacientii cu apnee de somn obstructiva netratate au fost mai susceptibile de a avea reapariția AF după o cardioversie de succes.5 deși pacientul folosea CPAP în acel moment, a apărut încă recurența AF.

când pacientul s-a întors cu Af recurent, a fost tratat cu sotalol, un medicament antiaritmic oral Care este util la scăderea pragului de cardioversie și util în menținerea ritmului sinusal.6 preîncărcarea cu sotalol sa dovedit eficientă în acest caz.

dacă pacientul a rămas încă refractar la cardioversie, există opțiuni suplimentare („trucuri”) disponibile operatorului. Acestea includ următoarele: (1) infuzia de Ibutilidă înainte de cardioversia electrică (sau „cardioversia facilitată de ibultilidă”) este utilă în scăderea pragului de cardioversie.7 (2) cardioversia internă este o metodă eficientă utilizată pentru a trata cardioversia refractară atunci când cardioversia externă standard eșuează ca urmare a bolii pulmonare și/sau a țesutului corporal excesiv. Utilizarea unui Booker Box (Tz Medical, Inc.) poate facilita Manevrarea energiei defibrilatorului pe un cateter electrofiziologic intern la un plasture de piele.8 (3) ablația AF la persoanele foarte simptomatice, refractare la medicamente, poate ajuta, de asemenea, la restabilirea ritmului sinusal, chiar și la cei cu Af persistente care anterior erau refractare la cardioversie.9 un rezumat al tuturor metodelor utile în realizarea cardioversiei de succes sunt enumerate în tabelul 1.

în încheiere, este important să fiți conștienți de trucurile comerțului pentru a obține un rezultat de succes la cei care nu reușesc procedura standard de cardioversie. Schimbarea vectorului șocant, creșterea energiei cardioversiei, aplicarea presiunii la impedanța transtoracică mai mică și preîncărcarea cu un medicament antiaritmic oral, cum ar fi sotalol, sunt doar câteva dintre instrumentele care pot fi utilizate pentru a obține un rezultat pozitiv. Alte tehnici includ aplicarea cardioversiei interne, facilitarea farmacologică cu ibutilidă și chiar ablația cateterului.

dezvăluiri: autorii nu au conflicte de interese de raportat cu privire la conținutul de aici.

1. Cohen TJ, Scheinman MM, Pullen BT și colab. Defibrilarea intracardiacă de urgență pentru fibrilația ventriculară refractară în timpul studiului electrofiziologic de rutină. J Sunt Coll Cardiol. 1991;18(5):1280-1284.
2. Cohen TJ, Ibrahim B, Denier D, Haji a, Quan W. cardioversie activă de compresie pentru fibrilația atrială refractară. Sunt J Cardiol. 1997;80(3):354-355.
3. sistemul PrestoPatch ajută la îmbunătățirea șocurilor electrice la defibrilarea pacienților (w/video). Medgadget. Publicat 19 Noiembrie 2013. Disponibil online la http://www.medgadget.com/2013/11/prestopatch.html. Accesat La 18 August 2014.
4. Gami AS, Pressman G, Caples SM, și colab. Asocierea fibrilației atriale și a apneei obstructive de somn. Circulație. 2004;110(4):364-367.
5. Kanagala R, Murali NS, Friedman PA, și colab. Apneea obstructivă de somn și recurența fibrilației atriale. Circulație. 2003;107(20):2589-2594.
6. Lai LP, Lin JL, Lien WP, Tseng YZ, Huang SK. Sotalolul intravenos scade necesarul de energie de cardioversie transtoracică pentru fibrilația atrială cronică la om: evaluarea efectelor electrofiziologice de către electrozii coșului biatrial. J Sunt Coll Cardiol. 2000;35(6):1434-1441.
7. Oral H, Souza JJ, Michaud GF, și colab. Facilitarea cardioversiei transtoracice a fibrilației atriale cu pretratarea ibutilidei. N Engl J Med. 1999;340(24):1849-1854.
8. Booker Box-pacient Companion V1. Tz Medical. Disponibil online la http://tzmedical.com/product.php?product_id=38. Accesat La 18 August 2014.
9. L F, Adkisson WO, Chen t, Akdemir B, Benditt DG. Ablația cateterului pentru fibrilația atrială persistentă de lungă durată la pacienții care nu au reușit cardioversia electrică. J Cardiovasc Transl Res. 2013; 6 (2): 278-286.