seria de cazuri dintr-un spital comunitar

pacienții cu PE sunt stratificați în risc ridicat (masiv), intermediar (submasiv) și scăzut, pe baza hemodinamicii, biomarkerilor cardiaci, sarcinii cheagurilor și dovezilor de tulpină cardiacă dreaptă.1-4 pacienți care au dovezi ecocardiografice de disfuncție ventriculară dreaptă (RV) sau biomarkeri cardiaci crescuți sunt denumiți ca având EP submasiv,5 care reprezintă 25% din toți pacienții cu EP6 și are o rată a mortalității cuprinsă între 3% și 15%.7 până la 18% dintre pacienții cu EP au disfuncție RV persistentă în ciuda tratamentului,8 ceea ce se traduce prin creșterea mortalității pe termen scurt.8,9

rolul trombolizei sistemice în tratamentul sPE este controversat. Nu s-a observat niciun beneficiu al trombolizei sistemice la pacienții cu EP care au fost normotensivi.10 Cu toate acestea, în ultimul deceniu, au existat dovezi din ce în ce mai mari care arată eficacitatea trombolizei direcționate prin cateter (CDT) în tratarea sPE. În comparație cu tromboliza sistemică, CDT este asociată cu o incidență mai mică a deceselor și hemoragiilor majore (18,13% față de 8,43%).11 studii majore au arătat beneficii fie prin scăderea dilatării RV12, fie prin reducerea presiunilor arterei pulmonare, cu îmbunătățirea finală a funcției RV.13,12,14

multe dintre studiile din această arenă au fost studii multicentrice efectuate într-un spital de îngrijire terțiară, dar aproximativ 85% dintre pacienți primesc îngrijiri la un spital comunitar din Statele Unite15, iar literatura privind aplicabilitatea CDT într-un cadru comunitar este rară.

metode

Proiectarea studiului și Populația studiului

acesta a fost un studiu retrospectiv efectuat la Mercy Fitzgerald Hospital și Mercy Philadelphia Hospital, Care sunt situate în imediata apropiere una de cealaltă în Philadelphia, Pennsylvania. Înregistrările din mai 2017 până în martie 2019 au fost revizuite. Pacienții cu vârsta de 18 ani care au confirmat diagnosticul de EP pe o tomografie computerizată (CT) la internare au fost incluși în studiu. Aprobarea a fost obținută de la Institutional Review Board of Mercy Health System (MHS #2018-40), iar un consimțământ informat în scris nu a fost necesar din cauza naturii retrospective a studiului.

analiza statistică

datele au fost introduse în Microsoft Excel și apoi convertite într-o versiune SPSS pentru analiză statistică. Variabilele continue au fost exprimate ca medie și deviație standard (SD), iar datele categorice au fost prezentate ca valori absolute și procente.

rezultate

caracteristici inițiale

dintre cei 176 de pacienți care au fost internați cu un diagnostic confirmat de EP pe o perioadă de 22 de luni, 13% (n=22) dintre pacienții care au prezentat dovezi CT de tulpină RV și biomarkeri cardiaci crescuți au fost evaluați pentru posibilitatea CDT. Dintre acești 22 de pacienți, 10 pacienți au avut CDT efectuat o dată, iar un pacient a avut CDT efectuat de două ori (n=11). Unsprezece pacienți au fost evaluați, dar nu au fost considerați eligibili pentru procedură.nouă dintre proceduri au fost efectuate prin cardiologie intervențională, iar trei au fost efectuate prin Radiologie Intervențională. Vârsta medie a pacienților care au suferit CDT a fost de 53 de ani, iar IMC-ul mediu a fost de 36 kg/m2. Pacienții care nu au avut CDT au avut o vârstă medie de 62 de ani și un IMC mediu de 33 kg/m2.

hipoxia (saturație<88%) în timpul internării a fost prezentă la 11 din cei 22 de pacienți care au fost evaluați pentru posibilitatea CDT. Șase dintre pacienții cu hipoxie au suferit CDT și toți, cu excepția a 2 dintre acești pacienți, au necesitat oxigen suplimentar în timpul șederii lor în spital. În rândul grupului tratat cu CDT, 2 pacienți au prezentat hipotensiune arterială care a răspuns la administrarea de lichide, 3 au avut antecedente de Ep, 1 a avut antecedente de sângerare gastrointestinală și 5 au avut TVP concomitent. Pacienții cu TVP au prezentat alți factori de risc, cum ar fi hipertensiunea arterială (n=4), diabetul zaharat (N=1), accidentul cerebrovascular (n=1) și fumatul activ (N=5). Caracteristicile inițiale și semnele vitale sunt prezentate în tabelul 1.

parametrii pe bază de CT și ecocardiogramă

toți pacienții care au suferit CDT au prezentat PEs bilateral cu un raport RV/LV>0,9 (interval 0,9 – 3,1). Toți, cu excepția unui singur pacient, aveau dovezi ecocardiografice de tensiune cardiacă dreaptă. Dintre cele 12 ecocardiograme, s-au observat dovezi ale mișcării septale anormale în jumătate din ecocardiograme, iar regurgitarea tricuspidă a fost observată în 8 dintre ecocardiograme. Toți pacienții din grupul CDT au prezentat simptome timp de 7 zile. În grupul care nu s-a calificat pentru CDT, 45% (N=5) dintre pacienți au avut hipokineză RV pe ecocardiogramă. Constatările din CT și ecocardiografie sunt prezentate în tabelul 2.

tehnica CDT

au existat diferențe procedurale între cardiologia intervențională și tehnicile de radiologie intervențională pentru CDT. În timp ce radiologia intervențională a utilizat abordarea tradițională a venei femurale pentru cele 3 cazuri efectuate de acestea, cardiologia intervențională a utilizat abordările venei jugulare interne, venei brahiale și venei bazilice, pe lângă accesul femural convențional. Toți pacienții au avut două catetere plasate în fiecare caz de EP bilateral. Durata alteplazei (tPA) a fost diferită între cazuri, așa cum este rezumat în tabelul 3, iar durata medie totală a tPA a fost de 23.5 mg. În 11 din cele 12 cazuri, heparina a fost utilizată împreună cu TPA la o doză redusă. Detaliile CDT și complicațiile fiecărui caz sunt rezumate în tabelul 3, iar o imagine fluoroscopică a procedurii este prezentată în Figura 1.

Follow-up

dintre pacienții care au suferit CDT, 7 au avut studii de urmărire care au constat fie în repetarea cateterismului cardiac drept (RHC), ecocardiogramă sau CT toracic care au demonstrat reducerea presiunii arterei pulmonare sau rezoluția tulpinii RV. Un pacient a avut agravarea eșecului RV și a fost transferat la un spital de îngrijire terțiară. Rezultatele monitorizării pacientului sunt rezumate în tabelul 4.

discuție

din populația de pacienți inclusă în studiu, 13% au fost evaluați pentru posibilitatea CDT, totuși doar jumătate dintre pacienți au fost supuși procedurii. Toți pacienții care au suferit CDT au avut un raport RV/LV >0,9 și biomarkeri cardiaci (creșterea troponinei sau peptida natriuretică pro-creier) peste intervalul de referință. Pacientul care a avut CDT fără dovezi de disfuncție RV pe ecocardiogramă a avut o creștere semnificativă a troponinei și un bloc incomplet de ramură dreaptă pe electrocardiogramă, sugerând că ecocardiograma ar fi putut fi o sub-citire.

grupul CDT a avut o vârstă medie mai tânără și a fost mai obez în comparație cu grupul care nu a avut CDT. Niciunul dintre pacienți nu a prezentat coagulopatie, iar populația studiată a prezentat factori de risc pentru coagulopatie identici cu populația generală. Nu am folosit tromboliza asistată cu ultrasunete; toate cazurile noastre au fost efectuate convențional.

primul nostru caz a fost efectuat în mai 2017, iar durata tPA administrată a fost de 12 ore. Deoarece nu a existat un consens cu privire la Durata tPA și impactul pe termen lung asupra disfuncției RV, durata a variat în toate cazurile noastre16,14 și sa bazat pe nivelul fibrinogenului.17 patru din 12 cazuri au avut tPA timp de 24 de ore. Deoarece studiile au arătat utilitatea dozelor mai mici pentru o durată mai mică,16 a existat o tendință în spitalul nostru spre utilizarea dozelor minime în timp. Cu toate acestea, aceste studii au fost efectuate cu tromboliză asociată cu ultrasunete. Sunt necesare mai multe date pentru a extinde aplicabilitatea utilizării duratei mai mici a tPA cu CDT standard. Durata minimă a tPA utilizată a fost la pacientul 5 timp de 6 ore; o cateterizare repetată a inimii drepte a fost efectuată 4 zile mai târziu și a arătat o reducere a presiunii arterei pulmonare de la 78/28 mm Hg la 61/18 mm Hg.

impactul heparinei cu tPA asupra rezultatelor pacienților necesită cercetări suplimentare. Studiile anterioare au arătat că există un beneficiu semnificativ în utilizarea tPA sistemică cu heparină; 18,19 cu toate acestea, utilizarea TPA sistemică împreună cu heparina după CDT nu a fost studiată. În timp ce TPA sistemic utilizează o doză foarte mare și crește riscul de sângerare majoră pentru a varia de la aproximativ 9,2% 20 la 19,2%,21 dozele de tPA utilizate în CDT sunt mult mai mici. Am folosit o doză redusă de heparină cu tPA în majoritatea cazurilor (n=10). Această strategie este în conformitate cu multe alte studii.14

doza în bolus utilizată în majoritatea cazurilor a fost de 2 mg, care este similară dozei utilizate în studiile anterioare.22 am avut câțiva pacienți care au primit o doză mai mică de bolus sau nu au primit niciun bolus (n=3), deoarece nu există un consens cu privire la vreun beneficiu mai mare cu doze crescute. Sunt necesare mai multe studii pentru a standardiza practica.

rata generală de succes pentru CDT este de 86,5%, după cum a remarcat Kuo și colegii săi.23 Cu toate acestea, aceasta a fost o rată de succes cumulativă din toate intervențiile PE bază de cateter ale PE. Riscul cumulat de complicații minore și majore în acest studiu a fost de 7,9% și, respectiv, 2,4% în rândul celor 594 de pacienți evaluați.23 Un studiu realizat de Arora și colegii săi a raportat un risc global de sângerare majoră de 8,43% la pacienții cu CDT,11 și un studiu retrospectiv a arătat dovezi de sângerare majoră care a necesitat intervenție la 8% dintre pacienți.24 niciunul dintre pacienții noștri nu a avut sângerări procedurale majore sau minore, deși au existat 2 pacienți care au avut complicații. Un pacient a prezentat agravarea insuficienței cardiace drepte care a determinat transferul la un centru de îngrijire terțiară, iar celălalt pacient a avut tromboză la locul de acces. Pacientul cu insuficiență cardiacă agravată a avut, de asemenea, insuficiență ventriculară stângă în timpul prezentării, în timp ce toți ceilalți pacienți au păstrat funcția LV. Ne-am întreba dacă pacienții cu fracții de ejecție scăzută a VL sunt candidați pentru a fi supuși CDT în siguranță, deși nu se poate trage nicio concluzie dintr-un singur caz. Cealaltă complicație a fost tromboza locului de acces la vena bazilică. În retrospectivă, această complicație ar fi putut fi prevenită prin utilizarea venelor de calibru mai mare ca site-uri de acces, cum ar fi vena jugulară internă dreaptă și venele femurale. interesant, utilizarea CDT de două ori la același pacient a avut rezultate benefice. Pacientul 6 a prezentat EP recurent din cauza neaderenței la terapia anticoagulantă orală nouă. Am angajat din nou CDT, folosind un site de acces diferit, iar pacientul părea să beneficieze. Din cunoștințele noastre, literatura bazată pe rezultatele reangajării CDT este rară.

unsprezece pacienți au fost refuzați CDT, deoarece 6 dintre ei nu au prezentat nicio dovadă de disfuncție RV pe ecocardiogramă. Alte motive pentru refuzul CDT au fost dovezi de infarct pulmonar și risc crescut de sângerare cu tPA, număr scăzut de trombocite care a determinat transferul pentru trombectomie mecanică și dovezi de infecție concomitentă și evitarea tratamentului agresiv pe baza cererii pacientului. Acești pacienți au fost tratați numai cu anticoagulante. deoarece acest studiu a fost un studiu retrospectiv într-un cadru de resurse limitate, nu am putut obține imagini de urmărire pe fiecare pacient pentru a demonstra beneficiul. Cu cantitatea limitată de imagini de urmărire posibilă, am reușit să demonstrăm utilizarea acestei tehnici cu succes într-un cadru comunitar. Șaptezeci la sută dintre pacienți au fost externați acasă fără oxigen și toți pacienții au scăzut necesarul de oxigen după procedură. Nu s-a observat mortalitate și doar 2 pacienți au avut readmiteri de 30 de zile pentru neaderență cu anticoagulare și interacțiune medicamentoasă.

concluzie

studiul nostru demonstrează eficacitatea și siguranța utilizării CDT într-un spital comunitar cu resurse limitate. Acest studiu retrospectiv este unic, deoarece a fost realizat într-un cadru de îngrijire comunitară, nu a utilizat tromboliza asociată cu ultrasunete, a utilizat site-uri alternative de acces în plus față de accesul femural și a arătat siguranța CDT repetată la un pacient cu EP recurent.

dezvăluire: autorii nu raportează relații financiare sau conflicte de interese cu privire la conținutul de aici.

manuscris trimis 21 iunie 2019; manuscris acceptat pe 7 octombrie 2019.

adresa pentru corespondență: Reshma Golamari, MD, rezident Medical șef,Mercy Catholic Medical Center, Darby, PA, 1902. E-mail: [email protected]

1. Martin C, Sobolewski K, Bridgeman P, Boutsikaris D. tromboliza sistemică pentru embolia pulmonară: o revizuire. P T. 2016; 41(12):770-775.

2. Corrigan D, Prucnal C, Kabrhel C. embolie pulmonară: diagnosticul, stratificarea riscurilor, tratamentul și dispunerea pacienților Departamentului de urgență. Clin Exp Emerg Med. 2016;3(3):117–125.

3. Furfaro D, Stephens RS, Streiff MB, Brower R. tromboliza direcționată prin cateter pentru embolie pulmonară cu risc intermediar. Ann Am Thorac Soc. 2018;15(2):134-144.

4. Jaff MR, McMurtry MS, Archer SL și colab. Managementul emboliei pulmonare masive și submasive, trombozei venoase profunde iliofemorale și hipertensiunii pulmonare tromboembolice cronice. Circulație. 2011;123(16):1788-1830.

5. Clark D, McGiffin DC, Dell ‘ Italia LJ, Ahmed MI. Embolie pulmonară submasivă: unde este punctul de basculare? Circulație. 2013;127(24):2458-2464.

6. Kuo WT, Sista AK, Faintuch S, și colab. Societatea de Radiologie Intervențională declarație de poziție privind terapia direcționată prin cateter pentru embolie pulmonară acută. J Vasc Interv Radiol. 2018;29(3):293-297.

7. Teleb m, Porres-Aguilar m, Anaya-Ayala JE, Rodriguez-Castro C, Porres-Mu, Mukherjee D. rolul potențial al trombolizei sistemice în embolismul pulmonar cu risc intermediar submasiv acut: revizuire și perspective viitoare. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2016;10(2):103-110.

8. Sora AK, Miller LE, Kahn SR, Kline JA. Disfuncție ventriculară dreaptă persistentă, limitarea capacității funcționale, intoleranța la efort și afectarea calității vieții în urma emboliei pulmonare: revizuire sistematică cu meta-analiză. Vasc Med. 2016;22(1):37-43.

9. Coutance G, Cauderlier E, Ehtisham J, Hamon M. valoarea prognostică a markerilor disfuncției ventriculare drepte în embolismul pulmonar: o meta-analiză. Crit Care. 2011; 15 (2): R103.

10. Riera-Mestre a, Becattini C, Giustozzi M, Agnelli G. tromboliza la pacienții stabili hemodinamic cu embolie pulmonară acută: o meta-analiză. Rezoluția Thromb 2014; 134(6):1265-1271.

11. Arora S, Panaich SS, Ainani N, și colab. Compararea rezultatelor spitalicești și a ratelor de readmisie în embolismul pulmonar acut între tromboliza sistemică și cea direcționată de cateter (din Baza de date națională de readmisie). Sunt J Cardiol. 2017;120(9):1653-1661.

12. Kucher N, Boekstegers P, M Okticller Jo și colab. Studiu randomizat, controlat al trombolizei direcționate cu cateter asistat cu ultrasunete pentru embolie pulmonară acută cu risc intermediar. Circulație. 2014;129(4):479-486.

13. Kuo WT, Banerjee A, Kim PS și colab. Răspunsul emboliei pulmonare la fragmentare, embolectomie și tromboliza cateterului (PERFECT): rezultate inițiale dintr-un registru multicentric prospectiv. Piept. 2015;148(3):667-673.

14. Piazza G, Hohlfelder B, Jaff MR și colab. Un studiu prospectiv, cu un singur braț, multicentric, de fibrinoliză cu doză mică facilitată de ultrasunete, direcționată de cateter, pentru embolie pulmonară acută masivă și submasivă: studiul SEATTLE II. JACC Cardiovasc Interv. 2015;8(10):1382-1392.

15. Fapte rapide despre spitalele din SUA, 2019. Asociația Spitalului American. https://www.aha.org/statistics/fast-facts-us-hospitals. Accesat La 20 Februarie 2020.

16. Tapson VF, Sterling K, Jones N și colab. Un studiu randomizat al duratei optime a procedurii de tromboliză a pulsului acustic în embolismul pulmonar acut cu risc intermediar: studiul OPTALYSE PE. JACC Cardiovasc Interv. 2018;11(14):1401-1410.

17. Skeik N, Gits CC, Ehrenwald E, Cragg AH. Nivelul fibrinogenului ca surogat pentru rezultatul terapiei trombolitice utilizând activatorul plasminogenului tisular pentru tromboza intravasculară acută a extremităților inferioare. Vasc Endovascular Surg. 2013; 47(7):519-523.

18. Meyer G, Vicaut E, Danays T, și colab. Fibrinoliza pentru pacienții cu embolie pulmonară cu risc intermediar. N Engl J Med. 2014;370(15):1402-1411.

19. Sharifi M, Bay C, Skrocki l, Rahimi F, Mehdipour M. embolie pulmonară moderată tratată cu tromboliză (din studiul” MOPETT”). Sunt J Cardiol. 2013;111(2):273-277.

20. Chatterjee S, Chakraborty a, Weinberg I și colab. Tromboliza pentru embolie pulmonară și risc de mortalitate de orice cauză, sângerare majoră și hemoragie intracraniană: o meta-analiză. JAMA. 2014;311(23):2414-2421.

21. Fiumara K, Kucher N, Fanikos J, Goldhaber SZ. Predictori ai hemoragiei majore în urma fibrinolizei pentru embolie pulmonară acută. Sunt J Cardiol. 2006;97(1):127-129.

22. Engelberger RP, Kucher N. Tratamentul de reperfuzie pe bază de cateter al emboliei pulmonare. Circulație. 2011;124(19):2139-2144.

23. Kuo WT, Gould MK, Louie JD, Rosenberg JK, Sze DY, Hofmann LV. terapia direcționată prin cateter pentru tratamentul emboliei pulmonare masive: revizuirea sistematică și meta-analiza tehnicilor moderne. J Vasc Interv Radiol. 2009;20(11):1431-1440.

24. Lee KA, Cha A, Kumar MH, Rezayat C, vânzări CM. Tromboliza asistată de cateter, cu ultrasunete, este un tratament sigur și eficient pentru embolia pulmonară, chiar și la pacienții cu risc crescut. J Vasc Surg Limfat Venos Disord. 2017;5(2):165-170.