Figura 1. Fotografie de fond Color a ambilor ochi într-un abuzator de droguri IV înainte de vitrectomie bilaterală secvențială (rândul de sus) și după vitrectomie (rândul de jos). Înainte de vitrectomie au existat vitrite ușoare și câteva opacități vitroase bilateral. Sunt prezente zone de retinochoroidită hemoragică. După vitrectomie și cinci injecții seriale de amfotericină-B la ambii ochi administrate de două ori pe săptămână, cicatricile retinochoroidale reziduale pot fi observate cu rezoluția hemoragiei retiniene și a opacității vitroase. Acest pacient a primit, de asemenea, o lună de ketoconozol oral. endoftalmita endogenă este o infecție intraoculară neobișnuită, dar potențial devastatoare, în care agenții patogeni ajung la ochi prin fluxul sanguin. Endoftalmita endogenă este mai puțin frecventă decât endoftalmita exogenă, reprezentând 2 până la 8% din toate cazurile de endoftalmită în diferite studii.1,2 endoftalmita endogenă pediatrică este și mai rară, constituind 0,1 până la 4% din toate cazurile de endoftalmită endogenă.2,3
Condițiile predispozante sunt importante în determinarea riscului unui pacient de endoftalmită endogenă. La pacienții cu panuveită acută sau cronică de origine neclară, pot fi necesare proceduri de diagnostic invazive, cel mai frecvent vitrectomie pars plana, pentru a face diagnosticul. Factorii de risc identificați pentru endoftalmita endogenă includ: boli cronice (de exemplu, diabet zaharat, insuficiență renală, afecțiuni maligne și sindromul imunodeficienței dobândite); tratament imunosupresiv; chirurgie invazivă recentă; abuzul de droguri intravenoase; cateter intern; endocardită; infecții ale tractului hepatobiliar; transplant de organe; sarcină sau naștere; intervenții chirurgicale genitourinare; sau proceduri dentare.4 obținerea unui istoric de abuz de droguri intravenoase este deosebit de importantă și adesea dificilă, având în vedere reticența pacienților de a discuta această problemă. Istoricul pozitiv al afecțiunilor medicale subiacente, cum ar fi diabetul, bolile cardiace și malignitatea, a fost raportat la 90% dintre pacienți într-un raport realizat de Annabelle A. Okada și colegii săi în 1994.5 o revizuire majoră a pacienților cu endoftalmită endogenă a raportat afecțiuni medicale subiacente care predispun la infecții oculare în 56 până la 68% din cazuri.6 Zenith H. Wu și colegii săi au raportat identificarea stării predispozante preexistente la 90,9% dintre pacienți, iar cea mai frecventă afecțiune sistemică Găsită a fost diabetul zaharat (50%).7

Figura 2. Fotografie de fond Color a ochiului stâng al unui pacient cu endoftalmită endogenă Candida post-vitrectomie și tratament cu cinci injecții intravitroase de amfotericină-B administrate de două ori pe săptămână, prezentând leziuni retinochoroidale albe în macula, precum și o gaură maculară excentrică ca sechele ale endoftalmitei fungice. Acuitatea vizuală a fost de 20/30. Acest pacient a primit, de asemenea, o lună de ketoconozol oral.

Figura 3. Fotografie fundus Color a ochiului drept al unui pacient cu endoftalmită endogenă cauzată de Aspergillus. Pacientul a avut antecedente de abuz de droguri intravenoase și a fost tratat cu amfotericină B intravitroasă și sistemică, dar a avut un rezultat vizual slab.

endoptalmita endogenă este cel mai adesea cauzată de bacterii sau ciuperci. Organismele cauzale variază geografic. Un studiu realizat de Institutul de ochi Bascom Palmer a raportat ciupercile ca fiind o cauză mai frecventă decât bacteriile (62% ciuperci față de 38% bacteriene),8 în timp ce un studiu din Hong Kong a raportat bacteriile ca fiind cauza mai frecventă a endoftalmitei endogene (72,7% bacteriene față de 27,3% fungice).7 literatura din Asia de Est a raportat că organismele gram negative sunt cauza mai frecventă (70%), iar Klebsiella este cel mai frecvent organism cauzal (60%).9 datele din America de Nord și Europa au arătat un procent din ce în ce mai mare de organisme gram negative de la 32% în 1986 la 52% în 2003.6 drojdiile sunt o cauză mai frecventă și asociate cu rezultate vizuale mai bune în comparație cu mucegaiurile în endoftalmita endogenă fungică.10,11 Candida este cel mai frecvent organism responsabil pentru endoftalmita endogenă fungică.8,11,12 la pacienții imunosupresați, cum ar fi pacienții cu SIDA, trebuie luate în considerare organisme atipice precum Cryptococcus, Mycobacterium avium, Nocardia și Pneumocystis jiroveci.
ochiul implicat poate avea durere, roșeață, flocoane sau scăderea vederii. Diagnosticul este întârziat la populația pediatrică prin incapacitatea de a raporta simptomele devreme. Prezentarea bilaterală este raportată în 14 până la 25% din cazuri și mai frecvent cu ciuperci și bacterii precum meningococul, Escherichia coli și Klebsiella.6 endoftalmita endogenă poate fi unilaterală pentru început și ulterior se poate dezvolta în ochiul colegului. Infecțiile bacteriene sau fungice pot prezenta microabsces de iris, hipopion, grade diferite de ceață vitroasă, noduli retinieni discreți, hemoragie retiniană perivasculară, emboli arteriolari sau retină necrotică. Cazurile Severe pot progresa până la panoftalmită. Prezența exudatului brun de ciocolată în camera anterioară sugerează bacilul ca organism responsabil, în timp ce Listeria este caracterizată de hipopion brun și Serratia de un hipopion roșu.

endoftalmita endogenă fungică cu Candida poate avea bile pufoase în vitros, corioretinită, hipopion, perivasculită, nevrită optică sau leziuni corioretinale (cremoase, profunde și bine circumscrise). Infecția cu mucegaiuri precum Aspergillus este mai fulminantă, de obicei limitată la spațiul subretinal și poate avea leziuni corioretinale (confluente cu margini indistincte), hemoragii intraretinale, ocluzie vasculară sau necroză retiniană cu grosime completă. Culturile pozitive de aspirat vitros sunt mai dificil de obținut din mucegaiuri decât drojdiile, poate pentru că mucegaiurile nu implică vitrosul la fel de frecvent ca drojdiile.13
endoftalmita endogenă poate imita conjunctivita, uveita anterioară neinfecțioasă, iritisul, glaucomul acut, celulita, cataracta și, în special, retinoblastomul la copii. Diagnosticul greșit la prezentarea inițială a fost raportat în 16 până la 63% din cazuri, întârziind astfel diagnosticul și gestionarea corectă.6,12
diagnosticul endoftalmitei endogene se face de obicei în urma dovezilor microbiologice de infecție dintr-o probă intraoculară (apoasă sau vitroasă). Culturile pozitive din sânge, lichidul cefalorahidian sau orice loc extraocular pot fi foarte sugestive. Rata de pozitivitate a culturii de sânge variază foarte mult, de la 33 la sută la 94 la sută din cazuri.6,8 în absența simptomelor de localizare, randamentul diagnostic din sânge în endoftalmita endogenă Aspergillus este raportat a fi foarte scăzut.14 culturi ar trebui să fie stabilite atât cu mediu aerob, cât și anaerob (agar de ciocolată, agar de sânge de oaie și Agar Sabouraud) și incubate timp de până la două săptămâni. Pata Gram este frecvent utilizată pentru a evalua bacteriile. Creșterea fungică poate fi confirmată de petele albe Geimsa sau Calcorfluor. Studiul reacției în lanț a polimerazei a probei de țesut este o metodă rapidă de identificare a organismelor responsabile, dar are un dezavantaj că nu a putut fi utilizat pentru a evalua sensibilitatea la antibiotice sau antifungice.

Figura 4. Endoftalmită endogenă Nocardia. Biopsia vitroasă inițială a fost negativă și numai biopsia subretinală a dat culturi pozitive. Imaginea de sus (4a) prezintă hipopionul prezent la prezentare. Imaginea de mijloc (4b) prezintă constatări ale fundului, inclusiv un abces submacular mare. Ultrasonografia B-scan (4c) prezintă detașarea neurosenzorială și o masă submaculară.

ecografia B a ochiului este importantă în determinarea gradului și tipului de exudate vitroase, grosimea sclerală, abcesul coroidal și prezența detașării retinei. Tomografia computerizată a orbitei ajută la identificarea implicării orbitale. Alte investigații, cum ar fi radiografia toracică, abdomenul cu ultrasunete, abdomenul CT, ecocardiografia și scanările cu galiu-67 pot ajuta la identificarea unui focar sistemic al infecției. * endoftalmită endogenă bacteriană. Soon-Phaik Chee și colegii săi au raportat că antibioticele sistemice pot atinge niveluri terapeutice în ochi datorită barierei oculare sanguine perturbate.1 cu toate acestea, agenții sistemici sunt cel mai adesea suplimentați cu antimicrobiene intravitroase și vitrectomie, în special în stabilirea unei implicări vitroase proeminente. Vancomicina (1 mg/0,1 mL) și ceftazidima (2,25 mg/0,1 mL) rămân antibioticele intravitroase la alegere. Potrivit unui studiu de revizuire, ochii supuși vitrectomiei pars plana au de trei ori mai multe șanse de a păstra vederea utilă decât cei care nu au suferit vitrectomie.6 de asemenea, acești ochi sunt de trei ori mai puțin susceptibili de a necesita eviscerare sau enucleare. Antibioticele sistemice cu spectru larg, cum ar fi vancomicina, ciprofloxacina, aminoglicozidele sau cefalosporinele de generația a treia, au constituit suportul tratamentului anterior, dar sunt acum utilizate adjuvant la terapia locală. Antibioticele recomandate sunt antibiotice cu spectru larg care acoperă majoritatea organismelor gram pozitive și negative. Antibioticele sistemice sunt de obicei continuate timp de cel puțin trei până la patru săptămâni sau după cum dictează infecția extraoculară a pacientului.

• endoftalmită endogenă fungică. Tratamentul depinde de gradul de implicare oculară. Terapia sistemică singură este suficientă atunci când infecția este izolată de retină și coroidă. Vitrectomia și injecțiile antifungice intravitroase împreună cu terapia sistemică sunt recomandate în cazurile în care este implicat vitros.15 amfotericina intravenoasă-B a fost clasic medicamentul de alegere, dar are nevoie de o monitorizare atentă, având în vedere toxicitatea sa sistemică. Voriconozolul Oral sau Fluconazolul în asociere cu terapia locală sunt din ce în ce mai utilizate. Injecție intravitroasă fie cu voriconazol(100 hectolitri / 0.1 ml) sau amfotericina-B (5 până la 10%/0,1 ml) asigură niveluri imediate și adecvate de agent antifungic în segmentul posterior. Voriconazolul poate avea o acoperire mai bună pentru speciile Aspergillus și unele specii Candida (cum ar fi C. glabrata și C. krusei) în care fluconazolul sau amfotericina-B sunt ineficiente. Agenții antifungici mai noi, cum ar fi posaconazol, echinocandine, micafungin, caspofungin și anidulafungin, au o penetrare oculară slabă și nu sunt recomandați pentru utilizare în endoftalmită.16 vitrectomia ajută la scăderea încărcăturii de infecție și la o mai bună accesibilitate a agenților antifungici la structurile intraoculare. Necesitatea repetării injecțiilor intravitroase trebuie să se bazeze pe îmbunătățirea clinică, starea ochiului (vitrectomizat vs non-vitrectomizat) și farmacocinetica medicamentului antifungic. corticosteroizii locali sau sistemici sunt,în general, evitați în endoftalmita fungică, 10 deși utilizarea lor rămâne controversată.14,15
rezultat
cazurile de endoftalmită endogenă au de obicei un rezultat vizual slab. Acuitatea vizuală a numărării degetelor sau mai mult este raportată în 22.2 până la 41% cazuri.17,18 pierderea vederii din cauza orbirii, eviscerării sau enucleării este raportată în 55 până la 69% din cazuri.6 rezultatele vizuale după tratament sunt mai grave pentru endoftalmita endogenă Aspergillus în comparație cu cazurile de Candida și s-ar putea datora detectării anterioare a infecției cu Candida, ceea ce duce la inițierea mai rapidă a tratamentului.15
pacienții care au focare extraoculare de infecție bacteriană au o rată de mortalitate raportată de 5% 6 până la 32%.19 factori precum infecția cu organisme virulente, apărarea slabă a gazdei, diagnosticul greșit care duce la tratament întârziat, tratamentul inadecvat, utilizarea antibioticelor inadecvate, panoftalmita sunt considerate a fi asociate cu prognostic slab. Infecția fungică are o mortalitate ridicată, cu o rată de mortalitate raportată de 7% în infecția sistemică cu Candida.20

endoftalmita endogenă este o infecție oculară potențial devastatoare și trebuie diagnosticată și gestionată prompt. Utilizarea antibioticelor oculare și sistemice combinate este obișnuită. Coinfecția sistemică este frecventă și este asociată cu o rată ridicată de mortalitate. Dr. Relhan este cercetător în bolile vireoretinale și uveită la Institutul de ochi Bascom Palmer. Ea a fost anterior consultant junior în chirurgia vitreoretinală la LV Prasad Eye Institute din Hyderabad, India. Dr. Albini este profesor asociat de oftalmologie clinică specializată în boli vitreoretinale și uveită la Institutul de ochi Bascom Palmer. Dr. Flynn este profesor de oftalmologie specializat în chirurgie vitreoretinală la Bascom Palmer. Întrebările ar trebui să fie direcționate către Dr.Albini la [email protected].
1. Chee SP, Jap A. endoftalmită endogenă. Curr Opin Ophthalmol 2001; 12 (6):464-70.
2. Rachitskaya AV, Flynn HW, Davis JL. Endoftalmita endogenă cauzată de serotipul B de salmonella la un copil imunocompetent de 12 ani. Arch Ophthalmol 2012; 130 (6):802-4. doi: 10.1001 / arhoftalmol.2011.1862.
3. Chaudhry IA, Shamsi FA, al-Dhibi H, Khan AO. Endoftalmită bacteriană endogenă pediatrică: raport de caz și revizuire a literaturii. JAPOS 2006; 10 (5):491-3. Epub 2006 Septembrie 7.
4. Flynn HW Jr. provocarea clinică a endoftalmitei endogene. Retină 2001; 21(6):572-4.
5. Okada AA, Johnson RP, Liles WC, D ‘ Amico DJ, Baker ca. Endoftalmită bacteriană endogenă-raport al unui studiu retrospectiv de zece ani. Oftalmologie 1994; 101: 832-8.
6. Jackson TL, Eykyn SJ, Graham EM, Stanford MR (2003). Endoftalmită bacteriană endogenă: o serie prospectivă de 17 ani și revizuirea a 267 de cazuri raportate. Surv Oftalmol 2003; 48(4):403-23.
7. Wu ZH, Chan RP, Luk FO, Liu DT, Chan CK, Lam DS, Lai TY. Revizuirea caracteristicilor clinice, a spectrului microbiologic și a rezultatelor tratamentului endoftalmitei endogene pe o perioadă de 8 ani. J Oftalmol 2012: 265078. doi: 10.1155/2012/265078. Epub 2012 Februarie 23.
8. Schiedler V, Scott IU, Flynn HW Jr, Davis JL, Benz MS, Miller D. endoftalmită endogenă dovedită prin cultură: caracteristici clinice și rezultate ale acuității vizuale. Am J Oftalmol 2004; 137: 725-31.
9. Wong JS, Chan TK, Lee HM, Chee SP. Endoftalmita bacteriană endogenă: o experiență din Asia de Est și o reevaluare a unei afecțiuni oculare severe. Oftalmologie 2000; 107: 1483-91.
10. Lingappan A, WYKOFF CC, Albini TA, Miller D, Pathengay A, Davis JL, Flynn HW Jr. endoftalmită fungică endogenă: Organisme cauzale, strategii de management și rezultate ale acuității vizuale. Am J Oftalmol 2012; 153: 162-6.e1. doi: 10.1016 / j. ajo.2011.06.020. Epub 2011 Septembrie 13.
11. Sridhar J, Flynn HW Jr, Kuriyan AE, Miller D, albini T. endoftalmită fungică endogenă: factori de risc, caracteristici clinice și rezultate ale tratamentului în infecțiile cu mucegai și drojdie. J Oftalmic Inflamm Infect 2013; Septembrie 20; 3 (1): 60. doi: 10.1186 / 1869-5760-3-60.
12. Binder MI, Chua J, Kaiser PK, Procop GW, Isada CM. Endoftalmită endogenă: o revizuire de 18 ani a cazurilor pozitive pentru cultură la un centru de îngrijire terțiară. Medicină (Baltimore) 2003;82(2):97-105.
13. Rao NA, ascunde AA. Endoftalmita micotică endogenă: variații ale modificărilor clinice și histopatologice ale candidozei comparativ cu aspergiloza. Am J Oftalmol 2001; 132 (2): 244-51.
14. Weishaar PD1, Flynn HW Jr, Murray TG, Davis JL, Barr CC, Gross JG, Mein CE, McLean WC Jr, Killian JH. Endoftalmită endogenă Aspergillus. Caracteristici clinice și rezultate ale tratamentului. Oftalmologie 1998; 105: 57-65.
15. Brod RD, Flynn HW, Miller D. endoftalmită fungică endogenă. În: oftalmologia clinică a lui Duane. Hagerstown: Harper și Row; 2004. CD-ROM. ch 11
16. Bouza E1, Cobo-Soriano R, Rodr Xixixems m, mu Xixtoz P, su Xixtrez-Leoz M, cort Xixts C. O căutare prospectivă a leziunilor oculare la pacienții spitalizați cu bacteremie semnificativă. Clin Infecta Dis 2000; 30(2):306-12.
17. Riddell J 4th1, Comer GM, Kauffman CA. Tratamentul endoftalmitei fungice endogene: concentrați-vă pe noi agenți antifungici. Clin Infecta Dis 2011; 52 (5):648-53. doi: 10.1093/cid / ciq204. Epub 2011 Ianuarie 16.
18. Greenwald MJ, Wohl LG, vinde CH. Endoftalmita bacteriană metastatică: o reevaluare contemporană. Surv Oftalmol 1986; 31 (2):81-101.
19. Chen YJ1, Kuo HK, Wu PC, Kuo ML, Tsai HH, Liu CC, Chen CH. O comparație de 10 ani a rezultatelor endoftalmitei endogene: o experiență din Asia de Est cu infecția cu Klebsiella pneumoniae. Retină 2004; 24(3):383-90.
20. Menezes AV1, Sigesmund DA, Demajo WA, Devenyi RG. Mortalitatea pacienților spitalizați cu endoftalmită Candida. Arch Intern Med 1994; 154 (18):2093-7.