prezentarea cazului

la momentul consultării, Walter (pseudonim) participa la a doua săptămână a programului de reabilitare cardiacă ambulatorie a Spitalului San Luca, IRCCS Istituto Auxologico Italiano, Milano, Italia—în urma unui atac de cord recent.

Walter avea 64 de ani, indicele său de masă corporală (IMC) s-a încadrat în intervalul de greutate sănătos (IMC = 24,72 kg / m2). El urma o dietă sănătoasă și echilibrată prescrisă de dieteticianul spitalului pentru tratarea dislipidemiei sale. Nivelul său de activitate fizică zilnică, menținut anterior, a scăzut progresiv după evenimentul cardiac ca măsură de precauție. El a negat consumul de alcool, dar a recunoscut că a fumat aproximativ 20 de țigări pe zi până cu un an înainte. A lucrat ca freelancer, a fost căsătorit și a avut un fiu adolescent. Walter și-a exprimat satisfacția față de locul de muncă, relațiile familiale și conjugale și viața socială.

măsuri

ca parte a reabilitării cardiace ambulatorii de 3 luni, următoarele rezultate psihologice au fost colectate la începutul și terminarea programului prin măsuri de auto-raportare:

indicele psihologic general de bunăstare (Pgwb-S) (Grossi și colab. 2006). Versiunea cu 6 elemente a pgwb originală este utilizată pentru a evalua bunăstarea psihologică și generală a unei persoane în șase domenii legate de calitatea vieții (HRQoL): anxietate, dispoziție deprimată, bunăstare pozitivă, autocontrol, sănătate generală și vitalitate. Elementele sunt însumate pentru a produce un scor general cuprins între 0 și 30. PGWBI–S a dezvăluit coeficienții alfa mari ai lui Cronbach atât în versiunea sa originală (XV = 0,94) (Dupuy 1984), cât și în versiunea italiană (0,80-0,92) (Grossi și colab. 2006).

scala analogică vizuală a EuroQol-5D (EQ-5D) este o măsură generică binecunoscută a HRQoL cu un grad cuprins între 0 (cel mai rău posibil) și 100 (Cel mai bun posibil) (grupul EuroQol 1990). EQ – 5d a relevat o consistență internă bună (XV = 0,73) la un eșantion Italian de pacienți în urma reabilitării cardiace (Balestroni și Bertolotti 2012).

chestionarul de sănătate a pacientului-4 (PHQ-4), un inventar cu 4 elemente evaluat pe o scală de tip Likert în 4 puncte derivată prin combinarea primelor două întrebări ale scalei de tulburare de anxietate generalizată-7 (cunoscută sub numele de GAD-2) și a PHQ-8 (cunoscută sub numele de PHQ-2). Scorul Total variază de la 0 la 12 (subscala anxietății: intervalul scorului, de la 0 la 6; subscala depresiei: intervalul scorului, de la 0 la 6) și este determinată prin adunarea scorurilor fiecăruia dintre cele 4 elemente. Scorurile sunt evaluate ca fiind normale (0-2), ușoare (3-5), moderate (6-8) și severe (9-12). PHQ-4 a relevat o bună fiabilitate internă (XV > 0,80) (Kroenke și colab. 2009).

Morisky medication compliance 4-item Scale (MMAS-4) este o scală de 4 item cu o opțiune de Răspuns Nu / da pentru fiecare articol căruia i se atribuie un scor de 0/1. Scorul total posibil variază de la 0 (conformitate completă) la 4 (cea mai proastă conformitate). Fiabilitatea scării se reflectă în măsura acceptabilă a consistenței sale interne (0,61) (Morisky și colab. 1986).

procedura

programul de reabilitare cardiacă include 20 de sesiuni supravegheate și individualizate pe parcursul a 12 săptămâni și este susținut de o echipă multidisciplinară de cardiologi, specialiști în exerciții fizice, dieteticieni sau nutriționiști și profesioniști din domeniul sănătății mintale. Înainte de a începe programul, echipa de reabilitare ia istoricul medical și efectuează o evaluare medicală extinsă a pacienților. Evaluarea psihologică are loc la începutul și la sfârșitul programului de reabilitare prin administrarea unei baterii de chestionare selectate. Pentru cei care prezintă niveluri ridicate de anxietate, depresie, reducerea calității vieții legate de sănătate sau stiluri de viață disfuncționale, se oferă sprijin psihologic.

pentru Walter, evaluarea psihologică a fost solicitată de un membru cardiolog al personalului de reabilitare din cauza plângerii sale constante și îngrijorării cu privire la o bătăi neregulate ale inimii percepute, fără a fi detectați factori medicali asociați, agravanți sau amelioratori.

evaluarea cantitativă inițială a stării sale de spirit a evidențiat simptomatologie ușoară anxietate-depresivă cu o prevalență a simptomului de anxietate (PHQ-4, scala de anxietate = 3), precum și un HRQoL perceput modest (PGWB-S = 17; EQ-5D = 40) și o aderare moderată la recomandările medicale (MMAS = 2).

pacientul a fost văzut de trei ori de către psiholog—un specialist în terapie strategică scurtă care lucrează în unitatea de reabilitare cardiacă—la intervale de 2 săptămâni, așa cum se prevede în protocolul spitalului.

la sfârșitul programului de reabilitare, pacientul a prezentat un scor de anxietate scăzut (PHQ-4, scala de anxietate = 2), precum și îmbunătățirea HRQoL (PGWB-S = 18; EQ-5D = 90), în timp ce aderarea sa la medicamente a rămas moderată (MMAS = 2).

toate procedurile efectuate în cadrul studiului au fost efectuate în conformitate cu standardele etice ale Comitetului instituțional și/sau național de cercetare și cu declarația de la Helsinki și modificările ulterioare sau standardele etice comparabile. Consimțământul informat al pacientului a fost obținut la internarea sa în spital. Mai mult, în timpul ultimului apel telefonic de urmărire-la 18 luni de la încheierea programului de reabilitare—pacientului i s—a solicitat, de asemenea, permisiunea prealabilă de a împărtăși informații dezidentificate în mod adecvat în cadrul comunității științifice.

prima ședință

prima persoană care a intrat în cameră a fost soția lui Walter, care s-a prezentat în rolul ei de asistentă profesională și a anunțat rapid pacientul înainte de a părăsi camera.

Walter părea să fie într-o stare de tensiune, dar încă colaborativ pe parcursul întregii întâlniri.

terapeutul a început prin investigarea perspectivei pacientului despre situația sa clinică, starea emoțională, obiceiurile stilului de viață și viața profesională, domestică și socială.

Walter a demonstrat cunoștințe extinse despre boala cardiacă. El a recunoscut, de asemenea, o cădere nervoasă anterioară tratată cu medicamente și antrenament autogen și simptomele actuale de anxietate parțial controlate prin utilizarea medicamentelor anxiolitice, după cum este necesar.

terapeutul a procedat solicitând pacientului să definească problema care l-a adus la consultație. Walter a arătat conștientizarea faptului că bătăile inimii sale neregulate percepute ar putea avea o natură psihologică, mai degrabă decât medicală. Totuși, acest lucru nu l-a liniștit, ci mai degrabă părea să-și mărească simptomele de anxietate deja existente.

în continuare, dialogul strategic a fost folosit pentru a investiga modul în care se manifestă problema și modul în care Walter a încercat să facă față situației (soluții încercate). Terapeutul a început prin a-L întreba pe Walter: „când începi să simți că bătăile inimii tale cresc, te temi să pierzi controlul sau să mori?”și pacientul a răspuns: „Mi-e teamă să mor din cauza unui atac de cord!”În acest fel, problema este deja restricționată în zona fobică. Walter a specificat, de asemenea, temându-se de propriul corp la nivel funcțional, indicând posibila prezență a patofobiei.

această afecțiune este distinctă de hipocondrie, deoarece subiectul nu se plânge de simptome multiple, dar se teme să moară brusc din cauza funcționării defectuoase a inimii sale, care se găsește frecvent la persoanele cu probleme cardiace (Marker și colab. 2008).

teama unică a lui Walter pentru creșterea aleatorie a ritmului cardiac a fost, de fapt, confirmată de răspunsul pacientului la următoarele întrebări: „se întâmplă în situații pe care le puteți prezice sau este imprevizibil?”și” ești îngrijorat doar de sunetul bătăilor inimii tale în creștere sau există alte simptome pe care le detectezi care te fac să te simți anxios?”

apoi a fost folosită o parafrază pentru a asigura un acord reciproc asupra problemei: „Vă rog să mă corectați dacă greșesc … dar îmi spuneți că aveți simptome de anxietate, iar acest lucru corespunde unei frici de a muri de un atac de cord din cauza creșterii ritmului cardiac, ceea ce se întâmplă în situații pe care nu le puteți prezice și care aparent nu are nicio semnificație medicală. Chiar așa?”

declarând” te rog, corectează-mă dacă greșesc”, pacientul se simte înțeles, întărit emoțional și recunoscut. Acest lucru permite, de asemenea, profesionistului să stabilească o relație terapeutică pozitivă din punct de vedere emoțional.

apoi, terapeutul a continuat investigând soluțiile încercate de Walter întrebându-l: „… și faptul că examinările medicale dezvăluie că nu este nimic de îngrijorat, te liniștește sau te îngrijorează?”Și” când începi să simți că bătăile inimii tale cresc, ai tendința să eviți sau să încerci să o controlezi?”așa cum era de așteptat, Walter s-a simțit ușurat de rezultatul negativ al analizelor medicale, dar îngrijorarea lui nu părea să se diminueze. Mai mult, el și-a monitorizat constant semnalele corporale pentru a identifica orice neregulă și a interveni prompt în ea.

pentru a începe să creezi aversiune față de acest comportament—în loc să folosești limbajul descriptiv al explicației—terapeutul a adoptat un limbaj evocator condus de metafore: „ești la fel ca un fel de marionetă ruptă cu ochii întoarși spre interior; uitându-te mereu la ceea ce se întâmplă în interior”. Apoi, ea a continuat întrebând pacientul: „monitorizarea bătăilor inimii vă ajută să o controlați sau nu?”. Walter nu a putut să nu afirme că această strategie nu numai că nu l-a ajutat niciodată, dar l-a făcut să se simtă și mai rău din cauza eșecului repetat în controlul/reglarea bătăilor inimii sale.

astfel, următoarea întrebare a fost: „… Și când nu-ți poți controla bătăile inimii, ce faci: ceri ajutor sau te confrunți singur?”și—așa cum se întâmplă în general-Walter a răspuns că va cere ajutor exclusiv soției sale care, ca asistentă medicală, răspunde prompt cererilor soțului ei măsurându-i parametrii și asigurându-se că ia medicamentele corecte în dozele potrivite și la momentul potrivit.

aceasta este o întrebare foarte importantă, deoarece ajută la evaluarea dacă persoana este dependentă sau se bazează pe cineva, iar acest lucru îl va orienta pe terapeut către o evoluție complet diferită a tratamentului.

persoanele cu patofobie—spre deosebire de cei care suferă de hipocondrie, care tind să ceară ajutor de la un public mai larg—solicită de obicei asistență numai de la specialiști și de la alții semnificativi.

pentru a insufla pacientului îndoiala că nici această strategie nu l—ar putea ajuta să rezolve problema—și astfel să-l ghideze indirect spre schimbare-terapeutul a continuat spunând: „Ei bine, sunt sigur că atunci când vorbești despre problema ta sau ceri ajutor de la soția ta, în acel moment te simți mai bine pentru că te simți liniștit. Dar după un timp, te simți mai bine sau încă îngrijorat de problemă?”Încă o dată, Walter a recunoscut că încă se simte descurajat.

apoi, o parafrază finală a fost utilizată pentru a confirma și redefini „Ok. Vă rog să-mi permiteți să recapitulez ceea ce sa spus și, vă rog să mă corectați dacă greșesc. Sunteți o persoană căreia îi este frică să nu moară din cauza unui atac de cord din cauza neregularității percepute a bătăilor inimii, care are loc în situații pe care nu le puteți prezice și pe care aveți tendința de a le controla prin proiecții medicale sau ascultând semnalele corporale. Când faceți acest lucru, vă simțiți mai întâi ușurat, dar după aceea acest lucru vă face să vă simțiți mai rău, deoarece nu vă ajută să găsiți o explicație sau o soluție la problema dvs. Și nici măcar să nu ceri ajutor sau reasigurare de la soția ta îți oferă ușurare pe termen lung, dar mai târziu te simți și mai incapabil să faci față situației pe cont propriu”.

în virtutea acestor întrebări, pacientul și terapeutul au descoperit împreună cum funcționează problema pe baza a trei soluții principale disfuncționale încercate. De fapt, încercarea pacientului de a-și controla în mod voluntar simptomele acordând o atenție excesivă semnalelor corpului său are un efect paradoxal: ascultarea continuă a ritmului inimii pentru a diagnostica prompt orice boală potențială l-a determinat pe Walter să găsească cu precizie acele semnale care l-au speriat cel mai mult. În consecință, ritmul cardiac a crescut ca răspuns la suferința rezultată. În mod similar, solicitarea controalelor medicale a dus la o serie de teste de diagnostic negative, crescând în consecință frica și nevoia de control a pacientului. Mai mult, soția lui Walter părea să aibă un rol crucial în menținerea problemei sale. De fapt, în ciuda celor mai bune intenții, ea și-a susținut soțul, dar și-a redus în continuare controlul asupra situației.

pe măsură ce dialogul a progresat, întrebările au devenit mai strategice, parafrazarea a devenit foarte reformulată, limbajul a evocat mai multe senzații și, în final, prescripțiile au devenit evoluția spontană a dialogului menit să ghideze pacientul să descopere noi percepții care să determine noi reacții la problemă (Nardone și Salvini 2007).

„am două recomandări pe care să le urmați, vă avertizez, nu sunt ușor de pus în aplicare , dar să vedem ce puteți face, ok? … În primul rând, în următoarele două săptămâni, vreau să vă gândiți că de fiecare dată când cereți ajutor și îl primiți, veți primi simultan două mesaje: primul mesaj evident este „Te iubesc, te ajut și te protejez”; în timp ce al doilea mesaj, care este mai puțin evident, dar mai puternic și mai subtil, este „te ajut pentru că nu poți reuși singur, pentru că ești incapabil”. La fel cum a făcut Pessoa (un cunoscut scriitor portughez care a creat multe alter ego-uri), veți suporta rănile luptelor evitate . Vă rugăm să rețineți că nu vă cer să nu mai cereți ajutor, pentru că nu veți putea . Vă cer doar să vă gândiți că de fiecare dată când cereți ajutor sau reasigurare de la soția dvs. și o primiți, contribuiți la menținerea și agravarea problemelor. Este ca și cum ai turna un îngrășământ special pe o plantă: o face să crească excesiv „.

această manevră de reformulare condusă de un limbaj repetitiv, hipnotic—și recunoscută drept „frica de ajutor”—constă în afirmații contradictorii care vizează ruperea mecanismului care menține problema. De fapt, o persoană care se teme și care cere continuu celor din jurul său reasigurare primește reasigurare în acest moment; se simte în siguranță, dar persistența acestei încercări de soluție—duce la o percepție redusă a autoeficacității.

afirmând ceva și imediat după opusul său („știu că nu ești capabil să încetezi să ceri reasigurare, Dar amintește-ți că de fiecare dată când o faci, îți crești nesiguranța mai degrabă decât să o micșorezi.”), terapeutul creează aversiune față de acest comportament fără a-i spune direct lui Walter să facă acest lucru. Pacientul este, de asemenea, invitat să „evite evitarea”, ceea ce reprezintă o altă contradicție.

apoi terapeutul a continuat sugerând o altă stratagemă terapeutică numită „Jurnalul inimii” , care afirmă: „În fiecare zi, până când ne vom întâlni din nou în două săptămâni, în fiecare oră—la 8am, 9am, 10am și așa mai departe – va trebui să vă numărați bătăile pe minut măsurându-l de la încheietura mâinii. Pentru a fi riguros, va trebui să faceți trei măsurători valide, distanțate la intervale de un minut. Prin urmare, în fiecare oră a zilei, va trebui să vă măsurați bătăile pe minut de la încheietura mâinii. Notați într-un caiet numărul bătăilor inimii pe care le detectați, așteptați încă un minut și verificați pulsul, înregistrându-vă din nou ritmul cardiac. Apoi, așteptați încă un minut, măsurați-vă bătăile pe minut și scrieți rezultatul încă o dată; în acest fel, o examinare mai eficientă a ritmului cardiac „nebun” va fi obținută prin calcularea ritmului cardiac mediu în fiecare fereastră de timp. Acest lucru ne va ajuta să înțelegem cum să îl menținem controlat”.

cu această stratagemă, pacientul este rugat să-și măsoare bătăile inimii în fiecare zi manual și sistematic. Procedând astfel, nevoia de control al persoanei este redusă paradoxal printr-un control mai mare și mai sistematic al simptomelor sale cerute de profesionist.

Heartrate este deosebit de sensibil la răspunsurile vegetative, iar ideea de a trebui să-l măsoare este suficientă pentru a-și modifica frecvența. Prin urmare, măsurătorile repetate sunt necesare pentru a estima corect funcționarea inimii. Mai mult, cerându-i să o facă manual, terapeutul îl conduce pe pacient să-și „întâlnească” în mod corespunzător inima, creând un efect de autoreglare. Contactul prelungit produce familiaritate și acceptare, modificând astfel modalitatea prin care pacientul percepe și reacționează la realitatea sa. Mai mult, făcându-l pe pacient să se simtă „ca și cum” ar fi principalul protagonist și artefact al schimbării terapeutice, el va câștiga responsabilitatea asupra schimbării realizate și viitoare.așa cum era de așteptat, Walter a reacționat la această rețetă cu entuziasm, așa cum se simțea înțeles și putea continua să-și monitorizeze parametrii și într-un mod mai riguros decât înainte.

A doua sesiune

după 2 săptămâni, terapeutul l-a întâlnit pe Walter pentru a doua oară și a verificat efectele indicațiilor terapeutice asupra percepțiilor și emoțiilor pacientului. El a declarat că evitarea cererii de ajutor sau reasigurare l-a determinat să se îngrijoreze mai puțin de problema sa și că acest lucru s-a întâmplat în ciuda imposibilității soției sale de a nu interveni. Mai mult, prescripția Jurnalului inimii a obținut efectul dorit, deoarece bătăile rapide ale inimii Walter obișnuia să simtă scăderea frecvenței în ultimele zile. Walter încă nu era sigur de natura psihologică a aritmiilor sale, dar rezistența sa—încă o dată—a fost depășită prin utilizarea dialogului strategic.pe măsură ce întâlnirea a progresat, terapeutul l-a complimentat pe pacient pentru efortul său, l-a invitat să continue să urmeze prescripțiile și i-a sugerat încă o indicație.în primul rând, Walter a fost rugat să-i mulțumească cu adevărat soției sale pentru dedicarea ei în îngrijirea lui. Apoi, a fost sfătuit să-i ceară să facă ceva și mai provocator pentru a-l ajuta, adică să nu intervină în sprijinul său, ci „să-l ajute să se ajute singur” prin „observarea fără a interveni”. Terapeutul a specificat că mesajul trebuie transmis în timp util și convingător, deoarece avea ca scop întreruperea încercării de soluție a soției sale fără a-i răni sentimentele. Mai mult, în următoarele 2 săptămâni, lui Walter i s—a cerut să-și măsoare bătăile inimii pe minut de la încheietura mâinii de trei ori-distanțate la 1 minut, la fiecare 3 ore.

A treia sesiune

Walter a recunoscut că nu era un „pacient perfect”: în zilele următoare ultimei întâlniri, el a procedat prin măsurarea bătăilor inimii așa cum i s-a sugerat, dar când a început să-și simtă bătăile inimii regularizate, a decis să oprească monitorizarea pentru o zi pentru a vedea rezultatul, dar nu s-a întâmplat nimic rău. Se pare că frecvența cardiacă a revenit la normal. „Cred că investigațiile diagnostice au fost corecte. Nu este nimic în neregulă cu bătăile inimii mele, totul era în capul meu!”a declarat Walter în timp ce zâmbea. A experimentat o adevărată experiență emoțională corectivă (Alexander and French 1946), adică viziunea unei noi realități printr—un proces de descoperire, pe care persoana crede că l—a condus și care a făcut-o să simtă-mai degrabă decât să înțeleagă-diferit despre problema sa.

totuși soluția sistemică încercată a persistat. De fapt, în ciuda faptului că pacientul a fost conștient de consecințele negative ale primirii ajutorului și reasigurării, a fost foarte dificil pentru soția sa să evite să ofere ajutor nesolicitat.

deoarece a fost ultima întâlnire terapeutică posibilă—terapeutul a procedat felicitându-l pentru rezultatele obținute și consolidându-și resursele și motivația de a se schimba.

rezultate de urmărire

la apelul telefonic de urmărire de 18 luni, Walter a raportat că se descurcă bine: a continuat să perceapă ocazional o creștere ușoară a ritmului cardiac care nu-l mai îngrijora și care nu l-a determinat să solicite alte examene medicale decât cele de rutină. De asemenea, el a raportat că lucrează cu normă întreagă și participă la activități fizice regulate. Mai mult, sprijinul pe care îl primea încă de la soția sa nu mai părea să interfereze cu autonomia și autoeficacitatea sa.