discuție

CCAs poate fi găsit întâmplător pe neuroimagistică sau poate deveni simptomatic într-o varietate de moduri, inclusiv ruptura. Deși rare, CCAs se pot prezenta cu ruptură fie în sinusul cavernos, fie în spațiul subarahnoid. CCFs Direct poate rezulta dacă un CCA se rupe în sinusul cavernos. Într-un studiu, incidența CCF de către o CCA ruptă a fost de 1,5%.3 dacă un CCA erodează prin Osul sfenoid în sinusul maxilar, ruptura poate duce la epistaxis catastrofal. Extinderea unei CCA în spațiul subarahnoid, văzută ocazional ca ‘waisting dural’ pe Angiografia cerebrală, poate predispune la SAH.4 riscul de SAH din CCAs este relativ la dimensiune, anevrismele <12 mm având un risc de ruptură de 0% pe parcursul a 5 ani, în timp ce acele >25 mm prezintă un risc de ruptură de 6,4% în aceeași perioadă de timp.5 CCAs de 13-24 mm au un risc de rupere de 5 ani de 3,0%.5 în seria noastră, trei pacienți cu CCAs au prezentat SAH și nu au avut alte anevrisme identificate pe angiografia digitală de scădere. În toate cele trei cazuri, gâtul anevrismului a început în artera carotidă cavernoasă, dar anevrismul a fost tranzitoriu în spațiul subarahnoid.mai frecvent, CCAs prezintă fie durere, fie simptome vizuale, mai ales atunci când ating o dimensiune gigantică. Durerea este de obicei facială sau retro-orbitală în locație, dar poate fi raportată și cefalee generalizată. Diplopia este cel mai frecvent simptom vizual și rezultă din pareza celui de-al treilea, al patrulea sau al șaselea nerv cranian. Implicarea oricăreia dintre diviziunile celui de-al cincilea nerv cranian poate duce la analgezie sau hipalgezie pe teritoriul respectiv. Orice combinație de nervi cranieni în sinusul cavernos poate deveni afectată, iar gradul de simptome este foarte variabil.6

CCAs simptomatice, în special cele care au rupt sau cauzează neuropatii craniene, au fost supuse în mod tradițional unui tratament pentru a preveni resângerarea sau oculopareza permanentă și pierderea vederii.2 studii Multiple au găsit rezultate mai bune în ameliorarea sau stabilizarea simptomelor durerii și a deficitelor neuro-oftalmologice la pacienții cu CCAs care primesc tratament comparativ cu cei care nu.7 8 Cu toate acestea, un studiu a constatat că tratamentul a avut un efect semnificativ numai asupra pacienților care prezentau durere, dar nu și asupra pacienților care prezentau diplopie.9 analiza vizuală de urmărire nu a fost inclusă în studiul nostru, deoarece doar 86 de pacienți (76%) au prezentat descrieri ale simptomelor vizuale după tratament la urmărirea angiografică. Includerea datelor din acest grup select de pacienți nu ar fi o reflectare exactă a celor 113 anevrisme tratate în această serie, deoarece se percepe că pacienții cu simptome recurente sau reziduale sunt mai predispuși la urmărire, prezentând o prejudecată de selecție.în mod tradițional, leziunile asimptomatice, în special atunci când sunt mici, nu au fost tratate, deoarece prezintă un risc scăzut pentru pacient.10 11 Cu toate acestea, se poate lua în considerare tratamentul CCAs mari asimptomatice în speranța prevenirii simptomelor viitoare, deoarece pe măsură ce aceste anevrisme se măresc, ele pot produce un efect de masă asupra structurilor sinusului cavernos și pot duce la neuropatii craniene. În plus, CCAs mari pot remodela limitele osoase ale sinusului cavernos și pot crește în spațiul subarahnoid sau sinusul maxilar, ducând la potențial Sah sau epistaxis sever dacă se rup. În seria noastră, dimensiunea medie a CCAs care prezintă paralizii ale nervilor cranieni a fost de 17 mm, iar CCAs care prezintă SAH a fost de 15,3 mm.

abordările chirurgicale pentru repararea directă a CCAs sunt provocatoare din punct de vedere tehnic, în special pentru anevrisme mai mari și prezintă un risc ridicat de morbiditate a nervilor cranieni. Din aceste motive, abordările endovasculare au înlocuit în mare măsură managementul chirurgical ca modalitate primară de tratament pentru CCAs. Sacrificiul Endovascular al ICA, inițial cu baloane detașabile și mai recent cu bobine detașabile electrolitic, s-a dovedit a fi o metodă eficientă de excludere a CCAs din circulația cerebrală.12-15 există totuși un risc de până la 25% de a dezvolta infarct cerebral dacă ICA este sacrificat fără a determina dacă este prezent un flux sanguin cerebral colateral adecvat.16 ocluzia testului cu balon a ICA urmată fie de CT cu emisie de fotoni unici, fie de alte imagini poate ajuta la identificarea pacienților cu risc crescut de a dezvolta infarct cerebral și permite efectuarea unui bypass extracranian până la intracranian înainte de sacrificiul ICA.17 18 alternativ, ocluzia balonului cu provocare hipotensivă și examenul clinic s-a dovedit a fi, de asemenea, un mijloc acceptabil de accesare a circulației colaterale fără utilizarea imagisticii cantitative.19

deși sacrificiul ICA este uneori necesar, obliterarea anevrismului cu conservarea ICA este cea mai de dorit metodă de tratament. Acest lucru poate fi realizat în CCAs mai mici, cu gâturi înguste, folosind bobine detașabile singure.20 Din păcate, multe CCAs care necesită tratament sunt mari și pot avea gâturi extrem de largi, uneori chiar cuprinzând întreaga ICA. Remodelarea balonului gâtului anevrismului poate fi utilizată în tratamentul unor CCAs cu gât larg, dar este de utilizare limitată atunci când anevrismul este fusiform sau nu are gât perceptibil. Prin adăugarea de stenturi neurovasculare la armamentul neurointervențional, chiar și aceste leziuni extrem de provocatoare pot fi tratate cu conservarea ICA. Înfășurarea asistată de Stent, fie cu neuroform cu celule deschise (Boston Scientific, Natick, Massachusetts, SUA), fie cu stenturi cu celule închise (Codman Neurovascular, Raynham, Massachusetts, SUA), permite reconstrucția peretelui ICA urmată de embolizarea anevrismului. Aceasta este în prezent metoda noastră preferată de tratament pentru CCAs mari cu gât larg, aproape jumătate din cazurile din seria noastră necesitând asistență pentru stent (47%). Opțiunile de tratament endovascular emergente pentru aceste leziuni includ grefe de stent acoperite ușor de navigat, deviatoare de flux independente, cum ar fi dispozitivul de embolizare a conductelor (ev3, Irvine, California, SUA) și agenți embolici lichizi, cum ar fi Onyx (ev3).

ratele de tratament incomplet, recurență și repetare a tratamentului sunt ridicate atunci când se tratează CCAs mari pe cale endovasculară cu conservare ICA. Mai exact, am avut o rată de anevrism rezidual de 25% la imagistica de urmărire, 12% dintre pacienți prezentând regrowth și 11,5% fiind suficient de semnificativi pentru a necesita retratament. Cu toate acestea, riscul de tratament endovascular al CCAs este scăzut, cu doar 3,5% evenimente tromboembolice semnificative clinic care apar în seria noastră.