această revizuire se concentrează pe constatările tipice ale unui picior Charcot pe radiografii și imagistica MR, deoarece aceste două modalități joacă cel mai important rol pentru monitorizarea, clasificarea și tratamentul bolilor .
clasificări
piciorul Charcot poate fi clasificat folosind diferite sisteme în funcție de repere anatomice și simptome clinice. Cele mai frecvente sunt clasificarea Sanders și Frykberg, clasificarea Brodsky și clasificarea Eichenholtz . Această revizuire acoperă în detaliu Clasificarea Sanders și Frykberg, deoarece poate fi utilizată fără informații clinice suplimentare.
Clasificarea Sanders și Frykberg
Sanders și Frykberg au identificat cinci zone de distribuție a bolii în funcție de locația lor anatomică, așa cum se demonstrează în Fig. 6. Cele mai frecvent implicate sunt zona II în aproximativ 45% și zona III în aproximativ 35% din cazuri , Fig. 7 și Fig. 8.
Anatomical distribution in the Sanders and Frykberg classification. Zone I: metatarsophalangeal and interphalangeal joints, zone II: tarsometatarsal joints, zone III: tarsal joints, zone IV: ankle and subtalar joints, and zone V: calcaneus
Radiographs of the right foot in dp (a) and lateral projection (b) involving zone II. Rețineți implicarea articulațiilor tarsometatarsiene (săgeți albe) cu subluxația laterală a oaselor metatarsiene în articulația Lisfrancului
radiografia laterală a piciorului stâng la un pacient cu picior Charcot care implică zona III conform clasificării Sanders și Frykberg (articulații tarsale). Săgeata albă indică luxația tipică inferioară a capului talar; săgeata roșie indică cuboidul, devenind de obicei osul cel mai inferior al piciorului
rolul radiografiilor convenționale
radiografiile convenționale ale piciorului Charcot sunt în mod tradițional tehnica imagistică standard pentru stabilirea diagnosticului, etapa și monitorizarea bolii. Valoarea principală a radiografiilor simple este de a evalua poziția oaselor între ele în general și, în special, sub sarcină (Fig. 9) .
radiografia purtătoare de greutate în proiecția dp (a baseline, b 5 luni mai târziu). Observați apariția fracturilor și chisturilor subcondrale, eroziunilor, distensiei articulare și luxației articulației Lisfranc (săgeți albe)
măsurătorile tipice pe radiografii ajută la determinarea severității deformării la un picior Charcot (în special în studiile ulterioare), Fig. 10:
-
unghiul lui Meary: unghiul dintre linia care provine din centrul corpului talusului, împărțind gâtul și capul talar și linia prin axa longitudinală a 1st metatarsian; valoarea normală ar trebui să fie în jur de 0 centimetric.
-
înălțimea Cuboidului: distanța perpendiculară de la aspectul plantar al cuboidului la o linie trasă de la suprafața plantară a tuberozității calcaneale la aspectul plantar al celui de-al 5-lea cap metatarsian. Valoarea normală medie este de aproximativ 1,2 cm deasupra acelei linii.
-
calcaneu: unghiul dintre o linie care se extinde de la aspectul plantar al calcaneului până la suprafața plantară a capului metatarsian 5 și linia care se extinde de la cea mai plantară porțiune a tuberozității calcaneale până la cea mai plantară porțiune a calcaneului anterior . Valoarea normală se situează între 20 și 30 de metri cubi.
-
unghiul posterior-antepicior: radiografiile Dorsoplantare (dp) pot arăta în mod fiabil (sub-)luxația articulației Lisfranc, în special aspectul medial al articulației (Fig. 11). Radiografiile dorsoplantare în studiile de urmărire arată de obicei creșterea răpirii antepiciorului în raport cu piciorul posterior în timp, așa-numitul unghi posterior-antepicior (Fig. 11). Radiografiile convenționale oblice sunt superioare radiografiilor dp în vizualizarea aspectului lateral al articulației Lisfranc (articulația 3-5 tarsometatarsiană).
radiografii laterale purtătoare de greutate care arată evoluția tipică a bolii piciorului Charcot în timp (o bază, b 10 luni mai târziu). Rețineți creșterea continuă a unghiului lui Meary( unghiul negru), diminuarea înălțimii cuboidului, care devine negativă (distanța galbenă) și scăderea pasului calcaneal (unghiul alb)
radiografia în proiecția dp care arată modificările morfologiei piciorului la un pacient tipic cu piciorul Charcot în timp (a baseline, b 10 luni mai târziu). Rețineți creșterea răpirii antepiciorului în raport cu piciorul posterior: unghiul posterior-antepicior (curba galbenă) este unghiul dintre axa longitudinală a celui de-al 2-lea os metatarsal (linia galbenă) și bisecția (linia punctată neagră) a unui alt unghi (curba albă), care este format din următoarele două linii: linia mediană prin gâtul și capul talar și o linie paralelă cu cortexul lateral al calcaneului (săgeți albe)
rolul imagisticii prin rezonanță magnetică
RMN poate fi foarte util pentru a stabili un diagnostic precoce al piciorului Charcot. RMN permite, de asemenea, determinarea cursului procesului de vindecare și succesul tratamentului de încărcare (monitorizare: boală activă sau inactivă). Un alt rol foarte important al RMN este capacitatea sa de a evalua în continuare complicațiile unui picior Charcot, în special infecțiile țesuturilor moi și osteomielita (Fig. 12) . La pacienții cu contraindicații pentru examinarea MR, se poate efectua imagistica în medicina nucleară (vezi secțiunea de mai jos: „CT și imagistica în medicina nucleară”).
utilizarea RMN pentru pacienții diabetici cu neuropatie în stabilirea piciorului Charcot. Trei beneficii principale RMN: confirmarea diagnosticului în Charcot precoce, monitorizarea activității bolii și imagistica complicațiilor (infecție/osteomielită)
RMN-protocol
pentru piciorul Charcot, este esențial să se utilizeze un câmp vizual mare (FoV), deoarece boala poate afecta întregul picior. Este necesar să se utilizeze o secvență sensibilă la fluid (de exemplu, agitare) pentru evaluarea edemului în măduva osoasă și țesutul moale. O secvență clasică T1 TSE (turbo spin-echo) este de neînlocuit pentru a demonstra anatomia și semnalul de grăsime al măduvei osoase. Secvențele ponderate T2 pot demonstra prezența chisturilor subcondrale și pot ajuta la identificarea colecțiilor de lichide și a tractului sinusal . Imaginile axiale sunt utile pentru a evalua boala articulară a lui Lisfranc. O propunere de protocol RMN pentru evaluarea piciorului Charcot este demonstrată în Fig. 13. Efectele nefrotoxice ale gadoliniului sunt încă discutate controversat și aproape toți pacienții cu picior Charcot sunt expuși riscului de apariție a insuficienței renale (din cauza diabetului) . Prin urmare, aplicarea mediilor de contrast trebuie limitată la pacienții cu infecții suspectate (colecții de abces și osteomielită).
protocol RMN propus pentru evaluarea piciorului Charcot cu patru secvențe: agitare sagitală, 3 mm, picior întreg (a); sagital T1, 3 mm, picior întreg (b); transversal T1, 3 mm, picior posterior inclusiv articulațiile lui Lisfranc (c); coronal T2, 3 mm, piciorul din spate, inclusiv articulațiile lui Lisfranc (d). Aplicarea suplimentară a mediilor de contrast este opțională pentru pacienții cu suspiciune de infecție / osteomielită: sagital T1 FS 3 mm post contrast și axial T1 FS 3 mm post contrast. Notă: Desigur, protocolul trebuie extins și adaptat în cazurile de complicații care nu sunt legate de Charcot, care necesită rezoluții spațiale mai bune: de exemplu, secvențe suplimentare cu câmp vizual mai mic, atunci când se suspectează infecția la degetele distale ale piciorului diabetic
RMN pentru diagnosticul piciorului Charcot
piciorul Charcot nu poate fi diagnosticat doar pe baza trebuie întotdeauna interpretat în context cu parametrii clinici (polineuropatie cunoscută, picior roșu și așa mai departe) . Cu toate acestea, există câteva caracteristici tipice de imagistică MR pentru stadiul timpuriu și târziu al unui picior Charcot.
RMN pentru diagnosticarea piciorului Charcot în stadiu incipient
RMN este cea mai bună modalitate de imagistică pentru a confirma diagnosticul bolii Charcot active precoce suspectate . Acest lucru poate fi crucial, deoarece radiografiile convenționale pot apărea normale în timpul stadiului foarte timpuriu al bolii Charcot (stadiul eichenholtz 0, Fig. 14). Semnele precoce ale unui picior Charcot în RMN sunt edemul măduvei osoase și edemul țesuturilor moi, revărsarea articulațiilor și, în cele din urmă, microfracturile (subcondrale) . În timpul stadiului incipient al piciorului Charcot, nu există fracturi corticale și nici o deformare brută observată .
imagistica piciorului Charcot activ timpuriu. o radiografie laterală care nu prezintă anomalii. B sagital STIR-secvență în RMN care prezintă edem clasic al măduvei osoase la nivelul piciorului Mijlociu (asteriscuri negre) și edemul țesutului moale și muscular (săgeți albe) la nivelul piciorului Mijlociu
RMN al piciorului Charcot în stadiu mediu până la târziu (fragmentare până la consolidare)
distrugerea articulațiilor, fracturile corticale și dislocările articulare sunt prezente (Fig. 15 și 16). Edemul măduvei osoase poate fi prezent (foarte frecvent în piciorul Charcot în stadiu mediu) sau absent, în funcție de activitatea bolii. Mai ales implicarea articulației Lisfranc conduce la o dislocare tipică superioară și laterală a oaselor metatarsiene, ceea ce duce la o prăbușire completă a arcului longitudinal . Capul talusului este de obicei înclinat spre talpa piciorului (Fig. 17a), osul navicular se dislocă de obicei într-o poziție mediană și superioară, adesea cu fracturi și fragmentare. Chisturile subcondrale bine marginate proeminente sunt o caracteristică tipică a piciorului Charcot cronic (Fig. 17b). Pot apărea proliferarea și scleroza osoasă, resturile și corpurile intraarticulare (Fig. 17c). Colecțiile de fluide care înconjoară îmbinările distruse pot fi uriașe (Fig. 18).
activ picior Charcot (etapa de fragmentare). o agitare sagitală: observați dislocarea superioară a metatarsienilor la nivelul articulației Lisfranc (capete de săgeată albă); edem masiv al măduvei osoase (asteriscuri negre) în osul metatarsian, osul navicular și oasele cuneiforme; și edem masiv al țesuturilor moi (săgeți subțiri albe). B sagital T1: arată gradul de distrugere și fragmentare a oaselor la nivelul piciorului Mijlociu cu o scădere uriașă a semnalului (săgeți) în măduva osoasă grasă, similar cu picăturile de semnal în osteomielită (săgeți albe)
boala activă în stadiu mediu (fragmentare) a piciorului Charcot care demonstrează fracturi corticale brute ale celui de-al doilea până la al cincilea os metatarsian (săgeți albe) (o imagine coronală a piciorului din față, B radiografia oblică corespunzătoare)
trei imagini sagitale ale diferiților pacienți care prezintă caracteristici clasice ale piciorului Charcot în stadiu târziu. a (agitare sagitală) dislocarea inferioară a capului talar (săgeată albă), efuziune în articulația tibiotalară (capul săgeții albe). B (agitare sagitală) chisturi subcondrale proeminente la articulația Lisfranc (săgeți albe). c (sagital T1) proliferarea și resturile osoase la nivelul piciorului Mijlociu (săgeți albe) și fragmentarea osului navicular
un pacient în vârstă de 45 de ani cu picior Charcot și scurtarea bruscă a piciorului din cauza unui colaps în zona IV Sanders / Frykberg (a). Rețineți cantitatea imensă de lichid (asterisc negru) și resturile din zona afectată a piciorului posterior (săgeți albe) pe imaginea sagitală (B). Felia CT coronală corespunzătoare în poziție în picioare (d) arată dislocarea mediană a piciorului posterior (săgeata roșie) sub greutate (d) în comparație cu CT (C) care nu poartă greutate. Asteriscul alb marchează calcaneul
monitorizarea activității bolii cu RMN
RMN este cea mai bună modalitate imagistică de monitorizare a activității bolii. Atâta timp cât se observă o cantitate semnificativă de edem al măduvei osoase la RMN, trebuie continuată terapia consecventă de încărcare cu mulaje de contact totale detașabile . După o scădere semnificativă sau dispariția completă a edemului măduvei osoase, turnarea poate fi îndepărtată și un pantof ortopedic adaptat (Fig. 19).
înainte de terapia de încărcare (a Stir sagital, B sagital T1): stadiul activ al bolii Charcot cu o cantitate semnificativă de edem al măduvei osoase (capete de săgeată albă) și edem al țesuturilor moi (săgeți albe) (a). De asemenea, rețineți subluxația la articulația Chopard cu înclinarea în jos a capului talar (b) la 7 luni după o terapie de încărcare ulterioară cu o distribuție totală de contact: rețineți dispariția aproape completă a edemului măduvei osoase (capete de săgeată albă) și a edemului țesuturilor moi pe secvența de agitare sagitală
MR-imagistica complicațiilor: infecție/osteomielită
în piciorul Charcot, osul cuboid devine de obicei cel mai inferior os din picior (Fig. 20). Datorită modificărilor rezultate în forma pedalei, piciorul este predispus la formarea extensivă a calusului, vezicule și ulcerații, în special plantare la osul cuboid (Fig. 20c). Acest lucru poate duce la infecții ale țesuturilor moi și osteomielită (Fig. 20a, b).
pacient cu ulcerații (a) la talpa piciorului direct sub osul cuboid ca o complicație tipică a deformării piciorului. RMN cu secvență de agitare sagitală (b) demonstrează răspândirea contiguă a infecției de pe piele, formând un tract sinusal (săgeată roșie) la osul cuboid (asterisc) și edemul măduvei osoase datorită bolii active Charcot (capete de săgeată). Secvența sagitală ponderată T1 prezintă înlocuirea focală a semnalului măduvei osoase grase în osul cuboid (c), reprezentând osteomielita
RMN are o precizie diagnostică ridicată în diagnosticarea osteomielitei piciorului, cu o sensibilitate ridicată (77-100%) și o specificitate ridicată (80-100%) . RMN are o valoare predictivă negativă foarte mare (98%): dacă nu există semne de osteomielită la RMN, osteomielita poate fi practic exclusă .
cu toate acestea, discriminarea unui picior Charcot activ de osteomielita acută rămâne o provocare . Ambele entități au caracteristici de imagine similare, cum ar fi edemul măduvei osoase, edemul țesuturilor moi, revărsările articulare, colecțiile de lichide și îmbunătățirea contrastului în măduva osoasă și țesuturile moi. Chiar și gradul de scădere a semnalului în secvențele T1 ar putea fi destul de similar în ambele condiții (Fig. 15 și 20). Cu toate acestea, există câteva caracteristici imagistice (enumerate în tabelul 1, Fig. 21) care pot ajuta pentru a găsi diagnosticul corect.
RMN-ul unui picior Charcot complicat cu osteomielită. un sagital T1. B agitare sagitală. c sagital T1 grăsime sat după administrarea de contrast. Ulcerațiile cutanate și tractul sinusal care se extind de la piele până la osul talar sunt prezente, prezentând o răspândire directă a infecției (săgeata roșie) (a). Modificarea difuză a măduvei osoase este prezentă în talus. Observați dispariția contururilor osoase în imaginea sagitală T1 (săgeți albe în b) și reapariția structurilor osoase după administrarea contrastului (săgeți albe în c) demonstrând „semnul fantomă”, care este descris în multe recenzii ca patognomonic pentru osteomielita în piciorul Charcot . Cu toate acestea, până în prezent, nu există un studiu publicat care să evalueze acuratețea acestui semn
tehnici avansate de imagistică MR
imagistica ponderată prin difuzie poate contribui la detectarea și extinderea osteomielitei: edemul pur nu prezintă restricții de difuzie, în timp ce prezența puroiului și a celulelor inflamatorii în infecție duce la difuzie restricționată cu valori ADC mai mici decât în edemul pur . Îmbunătățirea contrastului dinamic (DCE)-perfuzia poate ajuta la discriminarea dintre țesutul viabil și necroză. Mai mult, modelul de îmbunătățire a perfuziei DCE pare să fie diferit între osteomielită și modificările osteoartropatice, crescând potențialul de diferențiere a leziunilor cu edemul măduvei osoase .
CT și imagistica medicinii nucleare
în timpul piciorului Charcot în stadiu incipient, CT nu joacă un rol important pentru imagistică, deoarece modificările măduvei osoase și ale țesuturilor moi pot fi mai bine vizualizate folosind RMN . Cu toate acestea, CT poate fi utilizat în etapa ulterioară a piciorului Charcot pentru o mai bună vizualizare a proliferărilor și consolidării osoase sau pentru planificarea chirurgicală și monitorizarea tratamentului la pacienții cu fixare Ilizarov . În plus, CT și PET-CT pot fi utilizate ca instrument alternativ de imagistică în secțiune transversală la pacienții cu contraindicații pentru examinarea MR (stimulator cardiac, claustrofobie severă etc.). PET-CT permite cuantificarea procesului inflamator în toate etapele piciorului Charcot și permite urmărirea evoluției acestuia în timp: cercetările recente au arătat că PET-CT poate fi de ajutor suplimentar pentru evaluarea duratei tratamentului în plus față de imagistica MR .mai mult, imagistica în medicina nucleară poate avea o valoare importantă în cazurile neconcludente cu suspiciune de infecție a unui picior Charcot: o meta-analiză recentă a comparat RMN, FDG–PET-CT și scintigrafia celulelor albe din sânge . Autorii au concluzionat că, în ciuda tuturor acestor modalități care au o sensibilitate similară pentru detectarea osteomielitei în piciorul Charcot, metodele de imagistică nucleară arată o specificitate mai mare . Cu toate acestea, toate metodele de imagistică a medicinei nucleare sunt mai scumpe decât RMN și au ca rezultat expunerea la radiații a pacientului.
