care permit pacienților cu artropatie Charcot să meargă cu un picior plantigrad pot crește calitatea vieții și pot scădea morbiditatea. Împărtășind informații din literatura de specialitate, precum și experiența chirurgicală, acești autori discută considerații cheie cu diferite metode de fixare, inclusiv placare, teleportare, fixare externă și superconstructe.
tratamentul artropatiei Charcot a evoluat semnificativ de la prima descriere a acestei afecțiuni debilitante în 1868.1 în timp ce cercetătorii au concluzionat inițial că artropatia Charcot se datorează sifilisului terțiar, astăzi considerăm că diabetul este cea mai frecventă cauză a Charcot.2
neuropatia Charcot apare la 7,5% dintre pacienții cu diabet zaharat cu cea mai mare prevalență în deceniile a cincea și a șasea de viață.3 există o scădere evidentă a calității vieții care apare cu o deformare semnificativă a Charcot, precum și o creștere a morbidității. Există o incidență raportată de 28% a amputării la pacienții care prezintă artropatie Charcot și ulcerații secundare.4 cele mai frecvente locații pentru deformarea Charcot sunt piciorul Mijlociu (50%), piciorul posterior (28%), glezna (19%) și piciorul anterior (3%).3
recunoașterea și diagnosticul artropatiei Charcot sunt de cea mai mare importanță pentru prezentarea pacienților. Eichenholtz a clasificat pentru prima dată Charcot în 1966, descriind etapele de dezvoltare (I), coalescență (II) și reconstrucție/restituire (III).2 Etapa I se caracterizează prin osteopenie, fragmentare, laxitate ligamentară, umflare, eritem și subluxație/dislocare articulară. Purtarea de greutate protejată, radiografiile seriale și urmărirea atentă sunt tratamentele principale pentru etapa 0 și etapa I Charcot. Scăderea căldurii și eritemul cu absorbție radiografică și fuziunea fragmentelor osoase apar în stadiul II Charcot. Odată ce căldura, umflarea și eritemul sunt absente împreună cu consolidarea deformării osoase și/sau articulare, pacientul se află în stadiul III. în timp ce se poate trata stadiul II și III cu descărcare și fixare, podiatrii pot lua în considerare reconstrucția chirurgicală în aceste etape.2-16 tratamentul chirurgical poate ajuta la crearea unui picior plantigrad, lăsând proeminențe osoase limitate predispuse la ulcerații.
Shibata și colegii săi au extins ulterior această clasificare Charcot la o etapă 0 sau o etapă prodromală în 1990.4 etapa prodromală implică roșeață, umflare și durere care preced modificările radiografice.în consecință ,să revizuim tehnicile chirurgicale tradiționale și emergente pentru tratamentul artropatiei Charcot.
compararea opțiunilor de placare pentru piciorul Charcot
aplicarea plăcilor pentru fixare în urma corecției deformării artropatiei la jumătatea piciorului Charcot nu este un concept nou, ci mai degrabă unul care a evoluat de la tehnicile AO standard într-o tehnică cunoscută sub numele de placare cu punte. Placarea podului este un concept în care chirurgul extinde fixarea atât proximal cât și distal la locul de deformare folosind segmente osoase mai puțin afectate pentru a obține o fixare mai bună a șurubului. O artrodeză corectivă se extinde pentru a include articulațiile adiacente dincolo de zona de vătămare pentru a îmbunătăți fixarea și corectarea deformării în timp ce încercați să preveniți colapsul ulterior.
utilizarea constructelor de plăci de blocare a arătat superioritate biomecanică în sarcina la ratele de eșec în comparație cu metodele tradiționale de placare.8 aceste dispozitive creează un dispozitiv cu unghi fix prin fixarea rigidă a șurubului pe placă. Dispozitivele de placare au avantajul de a îmbunătăți semnificativ fixarea în osul osteoporotic. Dispozitivul cu unghi fix depășește unele dintre dificultățile de aplicare a plăcii plantar. În teorie, placa blocată are o fixare echivalentă cu construcția plantară fără a necesita expunerea plantară extensilă necesară pentru aceasta din urmă.17 acestea fiind spuse, amplasarea placării este încă un subiect puternic dezbătut cu reconstrucția Charcot.construcțiile de placare medială și dorsomedială au fost alegeri populare pentru reconstrucțiile de deformare Charcot midfoot datorită considerentelor anatomice și ușurinței tehnice de plasare. Tehnicile de placare medială în prezența unei deformări severe de răpire ar fi de cel mai mare beneficiu, deoarece aceste tehnici pot oferi stabilitate articulațiilor transversale multiple ale piciorului Mijlociu.18 fixarea plăcii în acest mod se face pe partea de tensiune a deformării. Fixarea plăcii de-a lungul coloanei mediale permite, de asemenea, plasarea șurubului pentru a traversa mai multe cortexuri ale oaselor tarsale și metatarsiene, ceea ce îmbunătățește achiziția șurubului și stabilitatea generală a construcției.18 construirea rezistenței cu placarea medială a coloanei mediale este întotdeauna o preocupare atunci când se decide dacă să se placă medial sau plantar.într-un studiu din 2017 realizat de Simons și colegii săi, autorii au examinat rezistența biomecanică a unei fuziuni la mijlocul piciorului folosind o placă de blocare dorsomedială și o placă de blocare plantară în opt perechi potrivite de picioare cadaverice.19 studiul nu a evidențiat nicio diferență semnificativă între cele două sisteme de placare în ceea ce privește rigiditatea și ciclurile până la defectare.Schon si colegii sai au popularizat conceptul de placare plantara in 1998 ca o modalitate de a imbunatati rezistenta constructiei piciorului Mijlociu si au aratat stabilizarea cu succes folosind aceasta tehnica la 34 din 37 de pacienti care au avut artropatie severa la mijlocul piciorului Charcot si au esuat masuri conservatoare si alte masuri chirurgicale.20 de autori au descris placarea plantară pentru corectarea deformărilor Charcot midfoot ca o tehnică care oferă o rezistență superioară prin plasarea plăcii de-a lungul părții de tensiune a forțelor deformante exercitate la locul artrodezei.7,17,18,20 folosind placarea plantară, Garchar și colegii săi au demonstrat rezultate de artrodeză fiabile și reproductibile, cu o rată de uniune de 96% în rândul pacienților care au avut reconstrucția articulației Lisfranc din cauza artropatiei Charcot.21
am încuraja placarea plantară în prezența unei deformări Charcot midfoot în aproape toate cazurile, deoarece face o treabă excepțională abordând deformările planului sagital la articulațiile metatarsiene naviculocuneiforme. Este important să rețineți, totuși, că extinderea artrodezei pentru a include articulația talonaviculară și articulațiile tarsale rămase cu această tehnică poate fi destul de dificilă. În cazurile în care chirurgul trebuie să traverseze articulația talonaviculară, poate fi dificil să se aplice orice placă plantară datorită sustentaculum tali al calcaneului. Astfel, în această situație, s-ar putea folosi o placă mediană sau dorsomedială pentru a ajuta la obținerea unei fixări excelente în gâtul talar.într-un studiu din 2017, Simons și colegii săi au examinat rezistența biomecanică a unei fuziuni la mijlocul piciorului folosind o placă de blocare dorsomedială sau o placă de blocare plantară în opt perechi potrivite de picioare cadaverice.19 studiul nu a evidențiat nicio diferență semnificativă între cele două sisteme de placare în ceea ce privește rigiditatea și ciclurile până la defectare. Trebuie remarcat faptul că acest studiu a avut o serie de limitări, care includ o dimensiune mică a eșantionului și incapacitatea de a reproduce uniunile osoase la locurile de artrodeză intenționate și, după cum au declarat autorii, „configurarea actuală a testului a fost o simplificare brută a condițiilor in-vivo.”Acesta a fost primul studiu de acest gen care a comparat biomecanica celor două tehnici de placare și ar fi necesare studii clinice suplimentare înainte de a ajunge la o recomandare definitivă pentru tehnicile de placare dorsomedială sau plantară.
În ciuda acestor constatări, abordarea placării plantare pentru stabilizare și fixare este încă favorizată în aproape toate situațiile în care este posibilă utilizarea.19 favorizarea abordării plantare se bazează pe experiența noastră personală, avantajele biomecanice și pe asistarea la rezultate nereușite pe termen lung la pacienți atunci când utilizează tehnici de placare medial/dorsomedial pentru a corecta deformările.
ce ar trebui să știți despre radierea în piciorul Charcot
în ultimele două decenii, radierea pentru artropatia Charcot a devenit o procedură chirurgicală foarte frecventă la alegere. Primele date publicate au fost de la Rooney și colegii săi, care au raportat utilizarea fixării cu șurub axial pentru artropatia Charcot în 2002.22 acest studiu are doar trei cazuri de artrodeză Charcot la mijlocul piciorului și, în general, a arătat că doar șase din 43 de pacienți au avut o pierdere de corecție, deși rămâne neclar modul în care pacienții din cele trei cazuri de picior Mijlociu au efectuat postoperator. Grant și colegii de muncă au împărtășit rezultatele fasciculului adjuvant cu fixarea externă într-un studiu din 2009 care arată promisiunea cu rezultate excelente în salvarea membrelor diabetice Charcot și scorurile funcționale ale pacientului.6
prezentat în mod obișnuit ca o alternativă la placarea tradițională, fasciculul oferă în prezent o altă abordare pentru pacienții cu structură severă a piciorului deformată și un înveliș slab al țesuturilor moi. Ca și în cazul oricărei reconstrucții Charcot midfoot, realinierea plantigrade cu stabilizarea corectă a arcului și capacitatea de a circula sunt rezultate ideale.6,7
când se ia în considerare o procedură de reconstrucție Charcot, trebuie să se țină seama de vârful deformării și de procedurile concurente care vor fi implicate. Deși fasciculul este destinat să fie o alternativă pentru acoperirea dificilă a țesuturilor moi, chirurgul creează de obicei o incizie peste poziția plăcii pentru reducerea sau plasarea osteotomiei.7,9 prin urmare, pacienții care necesită o reducere minimă sau fără midtarsal fac candidați excelenți.
o altă complicație potențială care poate apărea implică necesitatea îndepărtării grinzilor. În experiența autorului senior, grinzile au tendința de a fi antegrade sau retrograde. Autorii au raportat cazuri specifice de fascicule retrograde prin primul metatarsian care provoacă ulcerații recurente.6 îndepărtarea fasciculului are ca rezultat un gol osos mare, ceea ce crește dificultatea obținerii unei construcții stabile și, de asemenea, crește probabilitatea amputării. În 2017, Ford și colegii săi au raportat 24 de pacienți care au avut reconstrucția Charcot la mijlocul piciorului cu raze intramedulare și au constatat că 60% au necesitat reoperarea și 16% au dus la amputare.23
trebuie să luăm în considerare și puterea radierii în comparație cu placarea tradițională. Un studiu recent realizat de Simonik și colegii săi a evaluat fixarea plăcii plantare fără blocare față de fasciculul intramedular în osul cadaveric.24 autorii au descoperit că fasciculul a fost capabil să reziste la o sarcină mai mare înainte de eșec, pe care autorii au atribuit-o designului mai robust al fasciculului. Cu câțiva ani mai devreme, Papa și colegii nu au găsit nicio diferență în sarcina la eșec și, de fapt, o placă plantară avea tendința de a fi o construcție mai rigidă.14 După rapoartele timpurii ale defecțiunilor hardware în reconstrucția fasciculului, Wiewiorski și colegii săi au examinat utilizarea șuruburilor cu șuruburi solide, mai degrabă decât a unui sistem canulat la pacienți.25 Acest studiu a urmat opt pacienți cu Charcot la jumătatea piciorului timp de 27 de luni și a găsit o singură complicație hardware, pe care cercetătorii au atribuit-o în continuare slăbirii, mai degrabă decât defecțiunii hardware.
cântărind avantajele și dezavantajele fixării externe în Charcot
chirurgii au avut istoric un succes remarcabil cu fixarea externă în corecția deformării și vindecarea osoasă a membrelor care altfel ar fi fost lăsate cu o deformare debilitantă sau amputate. Având în vedere acest succes, nu există nici o îndoială modul în care fixarea externă și-a găsit drumul în tratamentul Neuroartropatiei Charcot.
în 1996, Sticha și colegii săi au descris pentru prima dată utilizarea fixării externe pentru piciorul Charcot, raportând utilizarea firelor Kirschner și a trei fixatoare externe unilaterale Pennig Minifixator (Orthofix) pentru artrodeza piciorului mijlociu la pacienții cu deformare cronică Charcot.26 la începutul anilor 2000, medicii au început să investigheze utilizarea dispozitivelor de fixare externe statice, hibride și Ilizarov pentru dislocarea și deformările asociate cu Charcot. Mulți dintre acești cercetători au rezumat că această tehnică minim invazivă a avut beneficiile chirurgicale adăugate de a păstra lungimea piciorului, limitând compromisul neuromuscular și permițând greutatea parțială.10
în general, indicațiile documentate pentru utilizarea fixării externe includ non-uniuni, maluniuni, defecte mari ale țesuturilor moi sau osoase, complicații de vindecare a rănilor, osteomielită, eșec de fixare internă și deformări Charcot instabile și / sau neacoperite.15 mai recent, cercetătorii au raportat că fixarea externă singură poate fi o opțiune viabilă de tratament pentru pacienții aflați în faza acută a Neuroartropatiei Charcot. În eichenholtz Etapa 1 deformări Charcot midfoot, Panagakos și colegii recomandă utilizarea fixării externe până la confirmarea coalescenței structurilor osoase clinic și radiografic. În timpul fazei acute, structurile osoase devin hiperemice și moi, ceea ce face dificilă realizarea unei fixări adecvate cu fixare internă.13
chirurgii pot efectua, de asemenea, artrodeză cu fixare externă. Fixarea externă permite micromotia să apară prin locul de fuziune dorit. Unii cercetători au raportat că această micromotie poate fi benefică în fixarea pacienților cu Charcot, dar puține dintre aceste cazuri sunt documentate în literatura de specialitate.13,27 din experiența noastră, utilizarea fixării externe singur riscă excesul de micromoție. Excesul de micromoție la locul de fuziune duce în cele din urmă la o incidență crescută a nonunionului, malunionului și, în cele din urmă, a eșecului.fixarea externă vine cu riscuri suplimentare pentru pacient, cum ar fi infecția locului de pin, slăbirea jumătății de pin, ruperea firului și lipsa acceptării pacientului cu cadrul extern. Cea mai frecventă complicație asociată cu fixarea externă este infecția tractului pin, care se pare că este de până la 60%.28,29 prin urmare, îngrijirea adecvată a site-urilor externe de fixare și urmărirea repetitivă apropiată sunt cruciale în gestionarea post-op.16 mulți cercetători au raportat, de asemenea, depresia și comportamentele distructive, cum ar fi „furia în cușcă”, care sunt asociate cu utilizarea fixării externe.16
în opinia autorului primar, având în vedere ratele ridicate de complicații și riscurile pe termen lung de eșec, selecția procedurală pentru deformările Neuroartropatiei Charcot este critică. Recomandăm utilizarea fixării externe numai în populația foarte selectată de pacienți în faza acută timpurie sau dacă/când pacientul nu este candidat pentru fixarea internă. Atunci când se iau în considerare opțiunile de tratament ale deformării cronice, chirurgul trebuie să ia în considerare suplimentarea suplimentară a fixării interne cu fixarea externă pentru a spori stabilitatea osoasă, creând un superconstruct.
perle cheie privind utilizarea eficientă a Superconstrucțiilor
acceptarea și îndoctrinarea principiilor superconstruct au dus la abandonarea fixării convenționale a plăcilor fără blocare și a fixării externe izolate pentru deformările Charcot midfoot.30 în 2009, Sammarco a introdus conceptul de „superconstruct” și a oferit patru principii de bază reconstrucției.17
1) fuziunea trebuie să se extindă dincolo de punctul de distrugere pentru a obține o fixare adecvată.2) rezecția osoasă poate fi necesară pentru a scurta și a reduce deformarea.3 )Utilizați cea mai puternică tehnică sau tehnici de fixare.4 )Se aplică dispozitivul de fixare în așa fel încât să maximizeze funcția sa.16,30
odată cu îmbunătățirea hardware-ului și a tehnicilor, acest concept a devenit o abordare atrăgătoare pentru piciorul Charcot. În timp ce cercetarea bazată pe rezultate lipsește în domeniul superconstrucțiilor, principiile sunt promițătoare. În experiența autorului senior, atunci când se aplică placarea plantară cu principiile superconstruct, aceasta oferă cea mai durabilă fixare în cazul artropatiei Charcot midfoot. Acestea fiind spuse, fixarea externă suplimentară și/sau radierea are aplicațiile sale în anumite populații de pacienți.
studii de caz pertinente în reconstrucția Charcot
studiu de caz 1. O femeie în vârstă de 65 de ani s-a prezentat pentru a doua opinie pentru Charcot dureros la jumătatea piciorului stâng. Avea antecedente medicale de diabet de tip 2, reflux acid, astm, fibromialgie, hipertensiune arterială, neuropatie, accident vascular cerebral și hipotiroidism.
pacientul a avut o recesiune gastrocnemius urmată de reducerea deschisă și fixarea internă cu o placă plantară cu șase găuri și o combinație de șuruburi de 3,5 mm și 4,5 mm. Am corectat deformarea rocker jos și la 15 luni post-op, pacientul a fost ambulant într-o bretele Arizona cu un picior plantigrade stabil.
studiu de caz 2. O femeie în vârstă de 60 de ani a prezentat o ulcerație dureroasă la mijlocul piciorului stâng secundar artropatiei Charcot. Avea antecedente medicale de diabet de tip 1, reflux acid, astm, bronșită, gută, boli de inimă, hipertensiune arterială, boli de rinichi, neuropatie și hipotiroidism.
pentru a reduce deformarea pacientului, am efectuat o recesiune gastrocnemiană și am redus articulația naviculocuneiformă. Prin recrearea unghiului lui Meary, am reușit să reducem deformarea fundului rocker și să obținem un picior plantigrad. Ulterior am fixat piciorul cu o placă amplasată plantar, șuruburi de 3,5 mm, un singur șurub axial canulat de 6,5 mm și un fixator extern circular static. Am scos fixatorul extern 10 săptămâni mai târziu și pacientul a avut un picior plantigrad stabil. La urmărirea ei de 10 luni, mergea într-o bretele din Arizona.
în concluzie
toate tehnicile de fixare menționate mai sus au publicat succesul și eșecurile, deoarece eșecul este un risc inerent pentru populația diabetică / neuropată. Atât prin cercetare, cât și prin experiența personală, am făcut următoarele concluzii:
1) cele mai severe deformări necesită o fixare superconstruct.2) placarea plantară este cea mai stabilă și eficientă fixare internă pe termen lung pentru această populație de pacienți.3) pragul pentru reconstrucția chirurgicală a acestor pacienți trebuie să fie mai mic.
calitatea vieții pacienților cu artropatie non-plantigradă Charcot este scăzută, iar morbiditatea este ridicată. În eșec, calitatea vieții nu este scăzută, dar prin încercarea de reconstrucție, pacientul are șansa de a îmbunătăți calitatea vieții prin posibilitatea de a merge cu un picior plantigrad, non-ulcerativ.Dr. Grady este directorul rezidențelor Podiatrice de la Centrul Medical Advocate Christ și Spitalul de copii Advocate din Illinois. Este profesor adjunct de biomecanică și chirurgie la Dr. William M. Colegiul Scholl de medicină podiatrică de la Universitatea Rosalind Franklin. Dr. Grady este directorul Institutului pentru picior și gleznă din Illinois și directorul Institutului pentru Cercetare pentru picior și gleznă (FAIR).Dr. Burdi este rezident chirurg podiatric în primul an la Centrul Medical Advocate Christ și Spitalul de copii Advocate din Illinois.Dr. Kunz este rezident în primul an de chirurgie podiatrică la Advocate Christ Medical Center din Illinois.
Dr. Schumann este rezident chirurg podiatric în primul an la Advocate Christ Medical Center și la Spitalul de copii Advocate din Illinois.Dr. Smolinski este rezident în primul an de chirurgie podiatrică la Advocate Christ Medical Center din Illinois.
1. Charcot JM. . Arch Physiol Norm Pathol. 1868;1:161–178.
2. Rosenbaum a, DiPreta J. clasificări pe scurt: clasificarea eichenholtz a artropatiei Charcot. Clin Orthop Relat Res. 2015; 473(3):1168-71.
3. Lafontaine J, Lavery L, Jude E. conceptele actuale ale piciorului Charcot la pacienții diabetici. Picior. 2016; 26:7–14.
4. Shibata T, Tada K, Hashizime C. rezultatele artrodezei gleznei pentru neuroartropatia leprotică. J Os Comun Surg Am. 1990; 72(5):749–56.
5. Grady J, Trotter K. superconstrucțiile oferă mai multe principii de fixare a sunetului biomecanic pentru Charcot? Podiatrie Astăzi. 2016; 29(1):22–28.
6. Grant W, Garcia-Lavin s, Sabo R, Tam H, Jerlin E. O analiză retrospectivă a 50 de reconstrucții consecutive de salvare diabetică Charcot. J Picior Glezna Surg. 2009; 48(1):30-38.
7. Grant W, Garcia-Lavin s, Sabo R. radiind coloanele pentru reconstrucția piciorului diabetic Charcot: o analiză retrospectivă. J Picior Glezna Surg. 2011; 50 (2): 182-189.
8. Jastifer JR. revizuire topică: tehnologia plăcii de blocare în chirurgia piciorului și gleznei. Picior Glezna Int. 2014;35(5):512–518.
9. Jones C. Beaming pentru reconstrucția piciorului Charcot. Picior Glezna Int. 2015; 36(7):853-859.
10. Lamm BM, Paley D. neuroartropatia Charcot a piciorului și a gleznei. În: Rozbruch SR, Ilizarov S (eds): chirurgie de prelungire și reconstrucție a membrelor. Informa Healthcare, Londra, 2007, pp.221-32.
11. Liu G. fixarea externă este suprautilizată în gestionarea Charcot în piciorul diabetic? Podiatrie Astăzi. 2008; 21(2):23-30.
12. Ogut T, Yontar NS. Opțiuni de tratament chirurgical pentru deformarea diabetică a piciorului posterior Charcot și a gleznei. Clin Podiatr Med Surg. 2017; 34 (1): 53-67.
13. Panagakos P, Ullom N, Boc SF. Artrodeza de salvare pentru artropatia Charcot. Clin Podiatr Med Surg. 2012; 29 (1): 115-135.
14. Papa e, Takemoto R, Kummer F, Mroczek K. Fusion Midfoot: o comparație biomecanică a plantării plantare vs șuruburi intramedulare. Picior Glezna Int. 2013; 34(3):409-413.
15. Ramanujam CL, Facaros Z, Zgonis T. fixare externă pentru încărcarea chirurgicală a reconstrucției țesuturilor moi diabetice. Clin Podiatr Med Surg. 2011; 28(1):211-16.
16. Ramanujam CL, Zgonis T. O prezentare generală a metodelor de fixare internă și externă pentru piciorul și glezna diabetică Charcot. Clin Podiatr Med Surg. 2017; 34 (1): 25-31.
17. Sammarco VJ. Construcții Super în tratamentul deformării piciorului Charcot: placare plantară, placare blocată și fixare axială cu șurub. Picior Glezna Clin. 2009;14(3):393–407.
18. Stapleton JJ, Zgonis T. reconstrucția chirurgicală a piciorului diabetic Charcot: intern, extern sau combinat? Clin Podiatr Med Surg. 2012; 29 (3):425-433.
19. Simons P, Sommerer T, Zderic I și colab. Investigarea biomecanică a două sisteme de placare pentru fuziunea mediană a coloanei în picior. PLOS unu. 2017; 12 (2): e0172563.
20. Schon LC, Easley mine, Weinfeld SB. Neuroartropatia Charcot a piciorului și a gleznei. Clin Orthop. 1998; 349:116–31.
21. Garchar D, DiDomenico LA, Klaue K. reconstrucția dislocărilor articulare Lisfranc secundare neuroartropatiei Charcot folosind o placă plantară. J Picior Glezna Surg. 2013; 52 (3): 295-7.
22. Rooney J, Hutabarat S, Grujic L, Hansen S. reconstrucția chirurgicală a piciorului neuropatic. Picior. 2002; 12(2):213–23.
23. Ford S, Cohen B, Hodges Davis W, Jones C. rezultatele clinice și complicațiile reconstrucției Charcot la mijlocul piciorului cu fascicul intramedular. Picior Glezna Int. 2018; epub Oct. 4.
24. Simonik M, Wilczek J, LaPorta G, Willing R. Compararea biomecanică a metodelor de radiere intramedulară și placare plantară pentru stabilizarea coloanei mediale a piciorului: un studiu in vitro. J Picior Glezna Surg. 2018; 57 (6):1073-1079.
25. Wiewiorski m, Yasui T, Miska m, Frigg A, Valderrabano V. fixarea solidă a bolțului coloanei mediale în artropatia Charcot midfoot. J Picior Glezna Surg. 2013; 52 (1): 88-94.
26. Sticha RS, Frascone ST, Wertheimer SJ. Artrodeza majoră la pacienții cu artropatie neuropatică. J Picior Glezna Surg. 1996; 35 (6):560-604.
27. Wang JC. Utilizarea fixării externe în reconstrucția piciorului și gleznei Charcot. Clin Podiatr Med Surg. 2003; 20(1):97-117.
28. De Bastini G, Apley AG, Goldberg A. Orthofix fixare externă în traume și Ortopedie. Springer-Verlag, New York, 2000, p. 97.
29. Sayner LR, Rosenblum Bl. Fixare externă pentru reconstrucția piciorului Charcot. Curr Surg. 2005; 62(6):618-623.
30. Brandao RA, Weber JS, Larson D și colab. Noi metode de fixare pentru tratamentul piciorului diabetic: fascicul, fixare externă și nu numai. Clin Podiatr Med Surg. 2018; 35 (1): 63-76.
