pregătirea pacientului
este important să se evite lezarea măduvei spinării în timpul intubării datorită extensiei coloanei cervicale, în special la pacienții cu mielopatie spinală cervicală și/sau fracturi spinale cervicale instabile. La acești pacienți, poate fi luată în considerare intubația fiberoptică trează.
pacientul este poziționat mai întâi în decubit dorsal pe masa de operație. Când se utilizează neuromonitorizarea intraoperatorie, electrozii sunt plasați și fixați corespunzător. Un cateter Foley vezicii urinare ar putea fi luate în considerare și inserate. Dispozitivele de compresie secvențială sunt utilizate pentru a reduce riscul de tromboză venoasă profundă.
șoldurile și genunchii pacientului pot fi ușor flexați prin plasarea pernelor moi sub genunchi pentru a preveni leziunile întinse. Coatele, încheieturile și gleznele pacientului trebuie căptușite corespunzător, iar pacientul trebuie fixat pe masă folosind curele sau centuri de siguranță. În plus, umerii pacientului pot fi lipiți pentru a plasa o tracțiune ușoară pe umeri și securitate la masă, facilitând vizualizarea coloanei cervicale în timpul imagisticii fluoroscopice, în special pentru nivelurile inferioare ale coloanei cervicale. Este important să evitați tracțiunea excesivă a umerilor pentru a evita leziunile de întindere a plexului brahial. În cele din urmă, un prosop pliat este plasat sub gâtul pacientului pentru a oferi sprijin în timpul presiunii anterioare de la impactarea grefei și plasarea șurubului.
tehnica chirurgicala
interventia chirurgicala poate fi efectuata folosind o abordare dreapta sau stanga. Există mai multe motive pentru alegerea de a opera din partea dreaptă sau din partea stângă a pacientului. În general, chirurgii dreptaci tind să efectueze abordarea din partea dreaptă, în timp ce chirurgii stângaci efectuează operația din partea stângă. În plus, în timp ce abordarea pe partea dreaptă crește susceptibilitatea leziunilor recurente ale nervului laringian datorită cursului său variabil pe partea dreaptă, conducta toracică este susceptibilă la rănire numai din abordarea pe partea stângă.
fie cu abordarea pe partea dreaptă, fie pe partea stângă, se poate folosi o cută naturală a pielii pentru incizie, ceea ce va duce la un rezultat mai satisfăcător din punct de vedere cosmetic. Pentru discurile cu un nivel și două niveluri, se poate utiliza o incizie orizontală. Pentru discurile cu trei niveluri, ar putea fi luată în considerare o incizie longitudinală carotidă de-a lungul marginii anterioare a mușchiului sternocleidomastoid. În timp ce reperele anatomice pot fi utilizate pentru a determina nivelul inciziei pe gât, mulți chirurgi folosesc fluoroscopia intraoperatorie pentru a verifica nivelul inciziei.odată ce locul inciziei este marcat, pacientul este pregătit și drapat într-un mod standard. Ulterior, se va efectua un timeout pentru verificare. Incizia marcată poate fi infiltrată cu anestezic local înainte de incizia pielii.
este important să înțelegem diferitele planuri fasciale din gât pentru disecția și expunerea optimă. Stratul superficial poate fi deschis, iar mușchiul platysma poate fi incizat. Apoi, se efectuează o eliberare subplatizală. Apoi, fascia cervicală superficială poate fi deschisă și eliberată pentru a expune mușchiul sternocleidomastoid. Fascia cervicală mijlocie înconjoară mușchiul omohioid. Eliberarea acestui strat fascial și retragerea sunt de obicei adecvate pentru mobilizarea mușchiului omohioid. Cu toate acestea, în unele ocazii, mușchiul trebuie să fie secționat pentru a oferi o expunere mai bună.
în plus față de mușchiul omohioid, traheea și esofagul sunt, de asemenea, investite în acest strat fascial Mijlociu și pot fi retrase ușor medial. Artera carotidă trebuie protejată și retrasă lateral pentru a permite disecția ulterioară până la fascia cervicală profundă, care separă corpurile vertebrale și mușchii longus coli de trahee și esofag.
mușchii longus coli sunt apoi eliberați lateral pentru a oferi o expunere mai bună la corpurile vertebrale și discurile intervertebrale. Mușchii longus coli sunt utili pentru a determina linia mediană, deoarece sunt localizați echidistant de acest punct. În plus, ele pot servi ca ancore pentru a ține retractoarele cu auto-reținere în poziție.
odată ce expunerea este atinsă, este important să se confirme radiografic nivelul intervenției chirurgicale. În timp ce unii chirurgi folosesc un ac spinal și îl introduc în discul intervertebral de interes pentru localizare, o alternativă este utilizarea unei mici cleme de hemostat pentru a prinde fie mușchiul longus coli la nivelul discului de interes pentru a evita rănirea unui disc sănătos altfel nechirurgical. Imaginea de localizare obținută este apoi revizuită pentru a confirma nivelul chirurgical corect și a doua oară efectuată pentru verificare.
odată ce retractoarele cu auto-reținere sunt în poziție la nivelul discului chirurgical, știfturile de distragere a atenției sunt apoi plasate și centrate în corpurile vertebrale deasupra și dedesubtul discului. Pinii de distragere a atenției sunt apoi utilizați pentru a distrage ușor spațiul discului după incizia ligamentului longitudinal anterior. Unii chirurgi operează folosind iluminarea farurilor și mărirea lupei; alternativ, microscopul chirurgical poate fi utilizat pentru a oferi iluminare și mărire. În plus, camera atașată și capetele suplimentare de vizionare ale microscopului oferă o oportunitate echipei chirurgicale de a urmări diferitele etape ale operației și de a servi drept instrument didactic pentru rezidenții și studenții chirurgicali.
diferite instrumente și instrumente, cum ar fi o chiuretă și un rongeur Kerrison, pot fi utilizate pentru a elimina materialul discului. Alternativ, un burghiu de mare viteză poate fi utilizat pentru porțiunea de discectomie a procedurii. Discectomia trebuie efectuată până la vizualizarea ligamentului longitudinal posterior (PLL). Există controverse cu privire la incizia PLL din cauza îngrijorării că acest lucru ar putea agrava instabilitatea coloanei vertebrale, dar îndepărtarea este în general indicată pentru a asigura o decompresie adecvată a cordonului și pentru a evita lipsa unui fragment de disc subligamentos.decompresia este considerată completă atunci când foramina neurală este deschisă bilateral. Acest lucru poate fi testat cu o mică sondă contondentă care ar trebui să treacă cu ușurință în fiecare foramen atunci când este decomprimată în mod adecvat. Trebuie să aveți grijă atunci când decomprimați lateral pentru a evita rănirea arterelor vertebrale din apropiere. Dintr-o abordare pe partea dreaptă, este mai ușor să deschideți foramenul stâng și invers. La deschiderea foramenului ipsilateral, o discectomie laterală adecvată este esențială pentru a oferi o vedere neobstrucționată a foraminotomiei.
după finalizarea porțiunii de discectomie a procedurii, se pregătește grefa intercorporală de fuziune. În plus față de facilitarea fuziunii, altoirea interbody restabilește, de asemenea, înălțimea discului și crește deschiderea foraminei neuronale. Altoirea Intercorp poate fi efectuată folosind OS bancar sau autogrefă recoltată de la un site donator. Alternativ, utilizarea materialelor sintetice, cum ar fi cuștile din fibră de carbon, câștigă mai multă acceptare. Preocuparea majoră cu un autograft este complicația și durerea la locul donatorului, în timp ce transmiterea virală sau prionică este principalul risc asociat cu osul bancar. Important, majoritatea chirurgilor spinali consideră că autogrefa este standardul criteriului. Cu toate acestea, mai multe rapoarte din literatura de specialitate au semănat rate de fuziune cu OS banked care sunt comparabile cu autogrefa.
pașii de mai sus pot fi repetați pentru orice disc suplimentar în timpul unei proceduri pe mai multe niveluri. Odată ce toate grefele interbody sunt în loc, pinii distragere-post sunt eliminate. Orice sângerare din locurile pinilor poate fi oprită cu ceară osoasă. Apoi este plasat un sistem intern de fixare cu șurub. Pe piața comercială există mai multe sisteme cu plăci cu șurub. Placa este poziționată și centrată peste corpurile vertebrale și construcțiile grefei intercorporale și apoi fixată în poziție cu șuruburi care sunt introduse în corpurile vertebrale. Atât lungimea plăcii, cât și lungimea și lățimea șurubului sunt importante, dar nu este necesară achiziționarea șuruburilor bicortice, deoarece toate sistemele moderne au un mecanism de blocare pentru a preveni ieșirea șuruburilor. Marginea plăcii nu trebuie să se suprapună cu spațiul adiacent al discului.
înainte de închiderea plăgii chirurgicale, imaginile fluoroscopice pot fi obținute în vederile anteroposterioare și laterale pentru a asigura o bună plasare a grefelor interbody, precum și a sistemului de fixare internă. Rana chirurgicală este inspectată temeinic și trebuie asigurată hemostaza meticuloasă înainte de închiderea plăgii. Rana este apoi închisă în mod standard multistrat înainte de aplicarea unui pansament steril peste rana chirurgicală.
