istoric

o femeie de 22 de ani cu antecedente de abuz de droguri a fost găsită, de mama ei, inconștientă și fără răspuns la casa unui prieten. S-a raportat că a avut o istorie de 2 săptămâni de lipsă de reacție și vărsături. Ea a fost dusă la un spital local de către serviciile medicale de urgență.

la internare, pacientul a prezentat o criză tonico-clonică generalizată și a fost intubat pentru protecția căilor respiratorii. Ea a fost semnificativ hiponatremică, rezultatele toxicologice ale urinei au fost negative, iar imaginile tomografice computerizate (CT) ale capului au fost normale (imaginile nu sunt disponibile). Nivelul ei de sodiu a fost corectat rapid pe parcursul a 11 ore. Nivelul inițial de sodiu a fost de 113 mmol/L. cinci ore mai târziu a fost de 124 mmol/L, iar la 6 ore după aceea a fost de 136 mmol/L. în primele câteva zile de spitalizare, pacientul a rămas complet fără răspuns. În a 5-a zi de spitalizare, a început să deschidă și să închidă spontan ochii, dar nu a urmat comenzile sau mișcările de urmărire. Electroencefalogramele seriale au arătat un ritm delta polimorf, o constatare în concordanță cu encefalopatia hipoxică severă. Imagistica prin rezonanță magnetică (MR) efectuată 2 săptămâni mai târziu a arătat o difuzie extinsă restricționată în cortexul cerebral, thalami și pons (imaginile nu sunt disponibile). Starea ei mentală a rămas neschimbată timp de aproximativ 2 luni, moment în care a fost transferată la un centru de îngrijire terțiară.

la admiterea la Centrul de îngrijire terțiară, a fost remarcată din nou că a deschis și a închis spontan ochii. Constatările semnificative ale examenului neurologic au fost postura decerebrată, hipertonia bilaterală la nivelul membrelor superioare, reflexul Babinski pe partea dreaptă și reflexul plantar normal (descendent) pe stânga.

constatările imagistice

CT neîmbunătățite efectuate la scurt timp după ce pacientul a fost transferat la Centrul de îngrijire terțiară au evidențiat o zonă mare de hipoattenuare bine circumscrisă în pons (,Fig 1a,) cu focare simetrice bilaterale de hipoattenuare în talami (,,Fig 1b), constatări sugestive pentru sindromul de demielinizare osmotică.

anomalii proeminente ale semnalului au fost observate în ganglionii bazali, talami și pons pe imaginile T2 ponderate ulterioare, rezultate sugestive pentru sindromul de demielinizare osmotică (, Fig 2a,, 2b,,,). Imaginile ponderate prin difuzie au arătat o intensitate crescută a semnalului în ganglionii bazali, thalami și pons, cu valori ADC crescute concordante, constatări indicative ale strălucirii T2 (,,, Fig 2c,, 2d,). Pe fler și imaginile ponderate intermediar, prelungirea corticală bilaterală T2 a fost observată la convexități, cu anomalii subtile de difuzie asociate, constatări sugestive de necroză laminară corticală (,,,,,Fig 2e).

evaluare patologică

la secționare, panglica corticală cerebrală a lobilor temporali și parietali a fost normală ca grosime, dar moale și palidă, cu o bandă hiperemică accentuând joncțiunea materie cenușie–materie albă (,Fig.3a,). Examinarea microscopică a acestor zone ale lobilor temporali și parietali a evidențiat abandonul neuronal, numeroase histiocite și calcificări distrofice focale (,, Fig 3b). Aceste constatări grosiere și histologice au sugerat necroza laminară corticală. În plus, deși cerebelul a apărut normal la examinarea brută, pierderea aproape completă a celulelor Purkinje cu glioză Bergmann asociată a fost observată la analiza histologică. Ca și necroza laminară, pierderea celulelor Purkinje cu glioză Bergmann este asociată cu hipoxie sau anoxie.

pons au apărut semnificativ anormale atât la examenul brut, cât și la cel microscopic. În centrul pons, a existat o zonă romboidă de 2,3 cm, bine circumscrisă, simetrică, care era moale și bronzată (,Fig 4a,,). La analiza histologică s-au observat histiocite spumoase abundente, neuroni reactivi și absența inflamației (,, Fig 4b,). Colorarea albastră rapidă Luxol a acestei zone a arătat o pierdere de mielină (,,,Fig 4c). Colorarea proteinelor Neurofilament a arătat conservarea axonilor neuronali. Aceste constatări sunt sugestive pentru mielinoliza pontină centrală. În plus, a fost observată mielinoliza bilaterală a capsulei externe. Restul materiei albe corticale era de neimaginat. În cele din urmă, examinarea măduvei spinării a arătat paloare și degenerare a tracturilor corticospinale, constatări sugestive pentru insultarea acestor tracturi la nivelul pons.

discuție

mielinoliza pontină centrală a fost descrisă în 1959 ca o afecțiune observată la pacienții alcoolici și subnutriți (,1). Acești pacienți au dezvoltat tetraplegie spastică, paralizie pseudobulbară (caracterizată prin slăbiciune a capului și gâtului, disfagie și dizartrie) sau encefalopatie în asociere cu demielinizare neinflamatorie centrată în pons. În 1962, s-a observat că acest sindrom de mielinoliză ar putea apărea în afara pons, o afecțiune denumită mielinoliză extrapontină. Locurile de mielinoliză extrapontină includ ganglionii bazali și materia albă cerebrală și, mai puțin frecvent, cortexul periferic, hipocampii și corpurile geniculate laterale (, 2). Mielinoliza extrapontină apare frecvent în asociere cu mielinoliza pontină centrală; cu toate acestea, poate fi observată și izolat (,3). Termenul de sindrom de demielinizare osmotică este folosit pentru a cuprinde ambele entități.

de-a lungul anilor 1970 și 1980, a devenit clar că boala nu numai că a apărut la pacienții alcoolici sau subnutriți, dar a fost asociată în mod obișnuit cu corectarea rapidă a hiponatremiei,în care nivelul de sodiu crește cu mai mult de 12 mmol/L / d (, 4). Pacienții cu sindrom de demielinizare osmotică prezintă de obicei tulburări electrolitice severe, care duc la convulsii sau encefalopatie. Pe măsură ce normonatremia este restabilită, starea mentală se îmbunătățește și poate reveni la normal în 48-72 de ore, doar pentru a se deteriora rapid zile mai târziu. Simptomele din a doua perioadă de deteriorare mentală includ dizartria, disfagia, quadripareza flască care devine ulterior spastică și paralizia orizontală a privirii(,3,,5,,6). Coma sau delirul urmează de obicei (, 3).

sindromul de demielinizare osmotică afectează bărbații mai des decât femeile și este cel mai frecvent la pacienții de vârstă mijlocie (, 2). Mecanismul mielinolizei nu este pe deplin înțeles; cu toate acestea, se crede că este legat de divizarea intramielinitică, vacuolizarea și ruperea tecii de mielină, care este probabil cauzată de efectele osmotice în stabilirea corecției nivelurilor de sodiu (,5). Oligodendrocitele, care constituie tecile, sunt deosebit de sensibile la modificările osmotice; prin urmare,distribuția modificărilor care apar cu sindromul de demielinizare osmotică este paralelă cu distribuția celulelor oligodendrogliale (, 5,, 6). Pacienții alcoolici și subnutriți sunt, în general,Deficienți de osmoliți organici, o afecțiune care îi poate pune la un risc mai mare de a dezvolta sindromul de demielinizare osmotică (, 6). Condițiile comorbide suplimentare care predispun pacienții la sindromul de demielinizare osmotică includ utilizarea prelungită a diureticelor; insuficiență hepatică; transplantul de organe, în special transplantul de ficat cu utilizarea ciclosporinei; și arsuri extinse (,6,,7).

constatările imagistice ale sindromului de demielinizare osmotică rămân de obicei în urma simptomelor clinice, iar imaginile obținute în decurs de 1-2 săptămâni de la debutul simptomelor nu prezintă adesea caracteristici ale bolii (,5,,8). Imagistica efectuată după ce simptomele au fost prezente timp de 2 săptămâni a fost susținută pentru a ajuta la confirmarea diagnosticului, deși sindromul de demielinizare osmotică nu poate fi exclus doar cu imagistica (,5,,9). Studii mai recente au observat că difuzia restricționată poate fi observată în zonele de mielinoliză imediat după 24 de ore de la apariția simptomelor și, prin urmare,unii autori susțin efectuarea imagisticii ponderate prin difuzie la începutul bolii (, 5).

CT este mai puțin sensibil decât imagistica MR în descrierea sindromului de demielinizare osmotică (,10). Zonele de mielinoliză sunt hipoattenuante, situate de obicei în partea bazilară a pons și nu au un efect de masă. Tegmentul Pontin este adesea cruțat. Zonele de hipoattenuare sunt adesea observate și în alte zone decât pons (De exemplu, în ganglionii bazali și talamus); aceste constatări indică mielinoliza extrapontină (,11).

o zonă simetrică în formă de trident în pons central este o constatare caracteristică a imaginilor MR ponderate în T2 și fler. PONS ventrolateral și porțiunea pontină a tracturilor corticospinale sunt de obicei cruțate (,2,,5,,12). Scăderea intensității semnalului în zonele afectate, fără efect de masă, este o constatare clasică pe imaginile ponderate T1. Mai puțin frecvent, leziunile apar isointense în raport cu țesutul cerebral înconjurător pe imaginile ponderate T1. De obicei,leziunile nu se intensifică după administrarea materialului de contrast (, 2,, 13). Rapoartele de caz au sugerat că difuzia restricționată poate fi văzută mai devreme decât descoperirile clasice în zonele de demielinizare osmotică pe imaginile ponderate T2 (,5,,14). Deoarece imaginile noastre au fost obținute la mai mult de 2 luni după ce hiponatremia pacientului a fost corectată rapid, valorile ADC în zonele de demielinizare nu au mai scăzut. Rapoartele din evaluarea imagistică MR efectuate la Spitalul extern la 2 săptămâni după corectarea nivelului de sodiu au arătat că a fost identificată difuzia restricționată.

dovezi de necroză laminară corticală, care apare adesea în contextul hipoxiei, au fost de asemenea observate la analize imagistice și patologice. Deși pacientul nu a fost hipoxic la Centrul de îngrijire terțiară și înregistrările de transfer de la Spitalul extern nu au raportat episoade de hipoxie în timpul internării, înainte de spitalizarea inițială nu a răspuns timp de aproximativ 2 săptămâni, timp în care a vomitat în mod repetat și ar fi avut un risc ridicat pentru un episod hipoxic. Cauza leziunilor corticale ar fi putut fi hipoxia care a apărut în acele 2 săptămâni de lipsă de reacție.

la examinarea brută, regiunile afectate de mielinoliza osmotică apar ca zone bronzate moi,care sunt de obicei bilaterale și simetrice (, 2). La analiza histologică, se constată că aceste regiuni au histiocite spumoase abundente fără infiltrat de limfocite sau neutrofile. Luxol fast Blue coloring delimitează zonele de demielinizare, iar colorarea proteinelor neurofilament arată conservarea axonilor neuronali.

deoarece nu au existat studii clinice mari care să examineze tratamentele pentru sindromul de demielinizare osmotică, tratamentul este în mare măsură de susținere. Rapoartele de caz au sugerat că steroizii, imunoglobulina intravenoasă și hormonul care eliberează tirotropina pot fi de ajutor; cu toate acestea, nu există constatări dintr-un studiu la scară largă care să susțină utilizarea acestor terapii. Deși rezultatele studiilor pe animale au sugerat că reintroducerea hiponatremiei poate fi benefică, s-au făcut puține cercetări la om (,3,,15).

prognosticul pentru sindromul de demielinizare osmotică variază și nu are nicio legătură aparentă cu caracteristicile clinice sau constatările imagistice (,3). Într-un studiu efectuat pe 34 de pacienți cu mielinoliză pontină centrală, doi au murit; 10 au supraviețuit, dar au rămas cu sechele neurologice semnificative, ceea ce i-a făcut incapabili să trăiască fără asistență; 11 au avut unele deficite,dar au putut să aibă grijă de ei înșiși; și 11 s-au recuperat complet (, 16).

pacientul nostru a avut constatări clinice, radiologice și patologice care sunt tipice sindromului de demielinizare osmotică. După o spitalizare de 2 luni care a inclus transferul la un centru de îngrijire terțiară, toate îngrijirile, cu excepția confortului, au fost retrase. Pacientul a murit la scurt timp după aceea.