introducere: ruptura spontană (SR) a sistemului de colectare urinară cu extravazarea perirenală și retroperitoneală a urinei este o afecțiune neobișnuită care este cauzată de obicei de calculii care obstrucționează ureterul. Autorii prezintă un studiu retrospectiv de 10 cazuri. Ei raportează evaluarea, managementul endoscopic și evaluările de urmărire.
metode: Între 1998 și 2008, 10 pacienți au fost internați pentru SR al sistemului de colectare urinară proximal unei obstrucții litiazice. Au fost 6 bărbați și 4 femele. Vârsta medie a pacientului a fost de 51,5 ani. La prezentare, toți pacienții au avut dureri bruște de flanc severe. Nu au existat alte simptome urinare. Toți pacienții au avut un examen fizic, analize de sânge și urină de laborator și radiografie, ultrasonografie, urografie intravenoasă (IVU) și/sau tomografie computerizată (CT). A fost efectuată ureteroscopia. Pietrele ureterale au fost fragmentate cu un litotripter pneumatic.
rezultate: Ultrasonografia și IVU sau CT au arătat o colecție perinefrică datorată extravazării urinei care a fost compatibilă cu ruperea sistemului de colectare renală. SR a fost secundar unui calcul obstrucționant în toate cazurile. Pacienții au fost tratați cu succes prin tratamentul endoscopic primar al litotripsiei ureteroscopice și stentării. Follow-up a fost cufundată.
concluzie: SR al sistemului de colectare urinară este o afecțiune patologică foarte rară. Ar trebui luată în considerare în cazurile de colici renale neobișnuite. Litotriția ureteroscopică urmată de stentarea dublu-J a ureterului pare a fi o abordare de management rapidă, sigură și eficientă.
cuvinte cheie: ruptura pelvisului; ruptura Ureteral; calcul Ureteral; tomografie computerizata; stent Ureterel; litotripsie endoscopica
citare: UroToday Int J. 2009 Dec;2(6). doi: 10.3834 / uij.1944-5784.2009. 12. 07
introducere
ruptura spontană (SR) a sistemului de colectare a urinei cu extravazarea urinei în spațiul perinefric este o afecțiune patologică rară. Acesta este de obicei asociat cu obstrucția ureterală prin calculi . Alte cauze rare includ neoplasme, traume și proceduri iatrogene .
autorii prezintă un studiu retrospectiv a 10 cazuri de ruptură a sistemului de colectare urinară cu extravazarea spațiului perirenal și retroperitoneal al urinei. Ei discută experiența lor cu tratamentul endoscopic al SR cauzat de obstrucția litiazică a ureterului. Sunt prezentate evaluări de evaluare, management și urmărire.
metode
participanți
între 1998 și 2008, 10 pacienți au fost internați în secția de autori pentru SR a sistemului de colectare urinară proximal unei obstrucții litiazice. Au fost 6 bărbați și 4 femele. Vârsta medie a pacientului a fost de 51,5 ani (Interval, 27-80 ani). Doi pacienți au avut antecedente de nefrolitiază ipsilaterală; 4 pacienți au avut dureri lombare.
la prezentare, toți pacienții au avut dureri bruște de flanc severe; 4 pacienți au avut dureri pe partea dreaptă și 6 pacienți au avut dureri pe partea stângă. Nu au existat alte simptome urinare. Majoritatea pacienților au avut greață, dar numai 1 a avut vărsături. Semnele vitale au fost stabile; 6 pacienți au avut febră.
evaluare
toți pacienții au avut un examen fizic și o radiografie simplă a rinichilor, ureterelor și vezicii urinare (KUB). Șase pacienți au avut, de asemenea, ultrasonografie, 2 pacienți au avut urografie intravenoasă (IVU) și 4 pacienți au avut tomografie computerizată (CT). Pacienții au fost, de asemenea, evaluați cu analiză completă a sângelui, măsurare a ureei și creatininei, analiză de urină, cultură de urină și cultură de sânge, dacă este indicat.
Management
tratamentul Endoscopic a fost utilizat pentru toți pacienții. Ureteroscopia (URS) a fost efectuată cu acoperire cu antibiotice, cu pacientul sub anestezie generală.
URS a fost realizat cu ajutorul unui Ureteroscop semirigid 8F (Richard Wolf Medical Instruments GmbH, Kittlingen, Germania) cu opacifiere retrogradă și sub control fluoroscopic. Pietrele ureterale au fost fragmentate cu un litotripter pneumatic (Lithoclast elvetian lithoclast, Le Sentier, Elveția) folosind o sondă de 2,4 F (0,8 mm grosime) de 668 mm lungime.
s-a acordat o atenție deosebită în timpul URS și litotripsiei ureteroscopice pneumatice (PL) pentru a evita creșterea presiunii intraluminale. Acest lucru a fost realizat prin introducerea unui cateter de 6 Ch până la poziția pietrei. Cateterul a rămas in situ în timpul procedurii. Lichidul de irigare a fost administrat manual în cantități mici de către un asistent.
evaluarea rezultatului
rezultatul managementului chirurgical a fost evaluat prin 3 criterii: (1) Dimensiunea fragmentării pietrei, (2) gradul de îndepărtare a fragmentelor, (3) absorbția extravazării. Urmărirea este raportată pe o perioadă de 8 luni, incluzând evaluarea clinică, examinarea cu ultrasunete și cultura urinei.
rezultate
evaluare
examenul fizic a evidențiat sensibilitate în regiunile flanc și inghinal în toate cazurile. Testele funcției renale au fost normale la toți pacienții. Leucocitoza a fost dezvăluită la 7 pacienți. Analiza urinei a arătat în mod obișnuit eritrocite și rareori a arătat numai leucocite.
radiografia KUB a arătat o opacitate în concordanță cu o piatră ureterică la 8 pacienți. Dimensiunea sa a variat de la 5 mm la 15 mm; a fost < 10 mm la 8 pacienți. Ultrasonografia abdominală a demonstrat hidronefroză minimă și colectare perirenală minimă (Figura 1). Urograma intravenoasă de urgență a evidențiat extravazarea masivă a contrastului în jurul pelvisului și rinichiului (Figura 2).
o scanare CT neîmbunătățită a arătat un calcul ureteral proximal la 3 pacienți și un calcul ureteral iliac la 1 pacient. După injectarea materialului de contrast, imaginile de fază întârziată au arătat extravazarea mediului de contrast din sistemul de colectare urinară în spațiul perirenal. Acesta a fost diagnosticat ca un urinom din ruptura pelvisului renal Figura 3. Testele radiologice și endoscopice au arătat că perforațiile au fost în ureterul proximal (n=6), pelvisul renal (N=2) Figura 4, ureterul distal (n=1) și caliciul renal superior (n=1).
URS a prezentat o piatră ureterală distală la 2 pacienți, piatră ureterală iliacă la 1 pacient și piatră ureterală proximală la 7 pacienți.
Management
toți pacienții au primit tratament endoscopic primar cu stenting ureteral. Pietrele au fost complet fragmentate de litotriția pneumatică endocorporeală la 9 pacienți și extrase de coșul Dormia la 1 pacient.
un cateter dublu-J a fost introdus în toate cazurile cu un cateter de vezică CH 16 care a fost îndepărtat la a 3-a zi postoperatorie. Durata medie a spitalizării a fost de 7,6 zile (interval, 2-10 zile). Stentul double-J a fost eliminat după 6 săptămâni.
evaluarea rezultatului
radiografia de urmărire a arătat că 7 pacienți au avut fragmentarea totală a pietrei, 1 pacient a fost fără piatră și 2 pacienți au avut o migrare a pietrei către rinichi. Ultimii 2 pacienți au fost tratați prin litotripsie cu undă de șoc extracorporeală (ESWL) cu fragmentare totală.
ultrasonografia de urmărire a arătat o scădere a lichidului perirenal după o medie de 5 zile (interval, 3-7 zile), urmată de o resorbție totală a colectării lichidului perirenal la evaluarea de 1 lună. Doar 1 pacient a necesitat un drenaj percutanat al colecției perirenale cu resorbție totală.
nu a fost necesară a doua ureteroscopie. Nu au fost detectate complicații majore timpurii sau târzii. La opt luni după extravazare, toți pacienții au fost fără pietre în explorări radiologice fără probleme clinice.în 1927, Henline a raportat primul caz de SR al caliciului superior secundar unui calcul ureteral care a fost văzut foarte târziu în progresie și diagnosticat la autopsie . În 1902, Kiister a colectat 10 cazuri de SR în 30.000 de autopsii . În 1952, Orkin a raportat un caz de SR al ureterului și a revizuit 26 de rapoarte de caz care au fost publicate pe o perioadă de 57 de ani . De atunci, multe cazuri au fost descrise în literatură . Kalafatis și colab au raportat prima serie a acestei complicații. Din aceste rapoarte se pare că ruptura ureterică spontană este o entitate rară, care apare de obicei secundar pietrei ureterice . Incidența relativ ridicată a SR în departamentul autorilor prezenți poate fi explicată prin frecvența ridicată a pietrelor urinare în Tunisia. Majoritatea pacienților au fost tratați în mod greșit simptomatic, cu sau fără întârziere îndelungată în tratarea pietrelor urinare. Deoarece Departamentul autorilor este un centru de sesizare, aproape toate cazurile complicate sunt trimise acolo.
etiologia SR
o posibilă cauză a unui ureter rupt este impactarea pietrei, ceea ce duce la necroza sub presiune. O altă cauză este trauma ureterului pe măsură ce piatra trece prin ea. În ambele cazuri, atunci când presiunea intraureterică crește în timpul unui atac de colică renală, țesutul deteriorat poate fi rupt . Înainte ca un caz de ruptură a ureterului să poată fi descris ca spontan, trebuie să se aplice următoarele: fără traume externe, fără manipulare ureterică cistoscopică, fără compresie externă, absența bolii renale distructive și absența intervenției chirurgicale anterioare .
extravazarea urinei rezultă în mod obișnuit din întreruperea sistemului de colectare urinară la orice nivel de la caliciu la uretra. Cel mai frecvent, scurgerile renale de urină rezultă din traume . Obstrucția sistemului genito-urinar datorată unei pietre, masei pelvine, sarcinii, fibrozei retroperitoneale sau valvei uretrale posterioare poate crește presiunea intraluminală și poate provoca ruperea sistemului de colectare. Rareori, leziunile iatrogene provoacă scurgeri renale de urină .
diagnosticul SR
extravazarea urinei poate fi ocultă clinic sau poate prezenta simptome abdominale acute. Temperatura ridicată și leucocitoza însoțesc de obicei simptomele clinice. Prin urmare, nu este neobișnuit să confundăm această afecțiune cu alte urgențe abdominale acute . Hidronefroza, ileusul paralitic, dezechilibrele electrolitice sau formarea abceselor pot însoți extravazarea . Sepsisul Retroperitoneal este o complicație frecventă și au fost raportate decese .
radiografia KUB simplă și ultrasonografia serială sunt utilizate pentru evaluarea inițială a sistemului urinar. KUB poate prezenta pierderea unui reper retroperitoneal, a unei pietre sau a semnelor de ileus paralitic . Examenul ultrasonografic Serial confirmă hidronefroza și creșterea fluidului în spațiul perirenal sau pararenal .
Indicele de rezistență și valorile indicelui de pulsatilitate în arterele interlobulare, evaluate prin sonografia Doppler duplex color, cresc semnificativ în hidronefroza acută . Pielogramele intravenoase și CT cu imagini întârziate (obținute la 5-20 minute după injectarea mediului de contrast) prezintă extravazarea mediului de contrast în spațiile peripelvice, perinefrice sau retroperitoneale . Scanarea CT arată ruptura pelvisului renal și obstrucția ureterului de piatră. Uneori este obligatorie confirmarea diagnosticului .
diagnosticul SR a fost stabilit pe baza istoricului pacientului și a rezultatelor ecografice și urogramelor intravenoase . Diagnosticul diferențial principal este ruptura fornix, care este o afecțiune mult mai frecventă. Se distinge de SR al tractului urinar superior prin prezența unei leziuni parenchimale renale.
Managementul SR
tratamentul SR constă în principal în îndepărtarea pietrelor și controlul extravazării urinare. Acoperirea cu antibiotice este obligatorie în toate cazurile. Chirurgia deschisă asigură drenarea spațiului retroperitoneal cu îndepărtarea pietrei. El-Boghdadly și Saad și colab au raportat un tratament endoscopic de succes prin extracția pietrei cu coș dormia. Acest succes a fost observat și la pacientul tratat cu această tehnică în prezenta investigație.
stentarea ureterului este o metodă de tratament pentru ruptura urinară cu pietre de joncțiune ureterale și ureteropelvice superioare. Un stent ureteral plasat imediat poate opri extravazarea și poate oferi un tratament adecvat . Stentarea ureterului singur nu duce întotdeauna la un rezultat reușit. O fragmentare secundară a pietrei ureteroscopice sau ESWL întârziată poate fi necesară în încercarea de a rezolva obstrucția și cauza acesteia. Stentarea ureterului obstrucționat litiazic rămâne o opțiune bună pentru faza acută a unei infecții sau pentru controlul unei extravazări extinse.
autorii prezenți nu au găsit recomandări raportate anterior pentru gestionarea SR. cu toate acestea, pietrele obstructive distale și medii asociate cu ruptura pot fi tratate prin litotripsie ureteroscopică combinată cu stenting ureteral cu o rată de succes ridicată. Kalafatis și colab au raportat o rată de succes de 87% cu această tehnică. În studiul de față, 7 pacienți au avut fragmentarea totală a pietrei, 1 pacient a fost fără piatră și 2 pacienți au avut fragmentarea totală după tratamentul cu ESWL. Piatra nu este întotdeauna văzută în timpul ureterorenoscopiei și trebuie plasat un stent ureteral în toate cazurile .
litotriția Ureteroscopică urmată de stentarea dublu-J a ureterului poate oferi o alternativă terapeutică rapidă și sigură pentru pietrele ureterale obstructive cu SR. a rezolvat ruptura și pietrele în aproape toate cazurile și nu a necesitat tratament auxiliar . Autorii prezenți și anteriori și-au gestionat cu succes pacienții folosind doar proceduri endourologice. Urmărirea ultrasonografiei sau a scanării CT este obligatorie pentru a vă asigura că există resorbția totală a colectării fluidului perirenal și retroperitoneal .
concluzii
litotriția ureteroscopică primară și extracția pietrei, combinate cu stentarea ureterului, este o metodă fiabilă, eficientă și sigură pentru tratarea SR a tractului urinar superior cauzată de un calcul ureteral și consecințele acestuia.
Conflict de interese: niciunul declarat
