istoric

această femeie în vârstă de 53 de ani a prezentat debutul treptat al durerii șoldului stâng pe parcursul a 3 luni, însoțită de senzații de amorțeală și furnicături pe piciorul stâng spre gleznă, provocând amorțeală medială a tibiei. Ea nu a raportat antecedente de traume și a negat anterior șold sau dureri de spate scăzute.

simptome

• durerea este constantă și raportată ca 4-5/10 (10 fiind cea mai gravă durere)
• fără dureri de spate
• durerea șoldului stâng radiază în jos în piciorul lateral stâng și anterior spre genunchiul anterior
• amorțeală în tibia mediană stângă
• durere profundă în zona musculară psoas stângă

simptomele agravate de:

• mers > 10 min.
• în picioare> 10 min.
• ridicare> 7-10 lbs.
• mișcări de răsucire (de exemplu, rulare în pat)
• extensie lombară
• mersul pe jos în sus/în jos dealuri

simptome îmbunătățite prin:

• tehnica de eliberare activă
• odihnă
• activități de oprire

chestionarul pentru dizabilitatea durerii (PDQ) scor: 59% (mai mic este mai bun)

examinare

pacientul este 5’7″ și cântărește 160 de lire sterline. Tensiunea arterială normală și ritmul cardiac.

• gama normală de mișcare a șoldului și lombarului
• durere cu contracție excentrică a flexorului șoldului atunci când aduceți piciorul stâng în jos la neutru dintr-o poziție flexată în timp ce în decubit dorsal
• rezistență: Normal 5/5
• reflexe: hipo patelar și Ahile (stânga) 1/4

declanșatoare de durere (posturi/SARCINI/mișcări):

• test de cădere a călcâiului: pozitiv cu flexie/extensie iritație
• test culcat pe spate: durere redusă cu coloana lombară neutră
• test de extensie: pozitiv cu extensie și extensie și rotație dreaptă
• test de scândură de perete: Pozitiv cu extensie și flexie
• test de încărcare a coloanei vertebrale în picioare: pozitiv cu încărcare

imagistică Pre-tratament

studiile cu raze X și RMN ale șoldului pacientului nu sunt remarcabile pentru patologia șoldului. L5-S1 sunt vizualizate; radiologul a remarcat boala degenerativă a discului (50% pierdere a înălțimii discului).

Figura 1. RMN sagital demonstrează modificări ale discului la L4-L5 și L5-S1, sugestive pentru degenerarea discului. Pentru imagine, mulțumim Kai Tiltmann, DC și SpineUniverse.com.

Figura 2. Vedere laterală mărită a L4-L5 și L5-S1. Pentru imagine, mulțumim Kai Tiltmann, DC și SpineUniverse.com.

activitatea și tratamentul anterior

pacientul raportează durerea de șold și simptomele îi împiedică să facă exerciții fizice. Rutina ei de exerciții anterioare a inclus yoga 2x / săptămână, ciclism 3x/săptămână și volei.

tehnica de eliberare activă în șoldul stâng al pacientului și mușchiul psoas a oferit o oarecare ușurare.

comentariul autorului
deși pacientul a fost simptomatic în ultimele 3 luni, cred că rutinele sale de exerciții și activitățile de zi cu zi au contribuit treptat la degenerarea coloanei vertebrale lombare.

diagnostic

discuri cronice instabile L4-L5 și L5-S1 cu degenerare moderată a discului l5-s1; simptome radiculare stângi asociate rădăcinilor nervoase L4 și L5 cu simptome secundare de șold (ICD-10: M51.36, M54.16).

tratament

pacientul are intoleranță la flexie, extensie și compresie. Aceste tipuri de mișcări pot compromite vindecarea deteriorării discului. Prin urmare, trebuie evitate mișcările care implică flexie sau extensie lombară (yoga, ciclism, volei).

• tehnica Graston și tehnica de eliberare activă a mușchilor spatelui și șoldului fără a se angaja în flexie sau extensie
• ajustări chiropractice ușoare la nivelul coloanei vertebrale toracice numai
• fără ajustări ale coloanei lombare
• nervul coloanei vertebrale lombare „folosirea aței dentare” pentru a reduce durerea radiculară care trebuie adăugată
• fără întinderi de spate, psoas sau hamstring în acest moment, deoarece aceste întinderi îi vor agrava simptomele, în special durerea radiantă

frecvența tratamentului: 2x / săptămână X 6 vizite și reevaluare.

în birou și acasă exerciții de podea fără durere, care economisesc coloana vertebrală și construiesc stabilitatea miezului fără flexie / extensie a coloanei vertebrale. Ea a fost instruită să rămână activă în afara oricărui interval dureros atunci când este posibil și să-și mențină coloana vertebrală într-o poziție neuronală.

rezultat

douăzeci și una de zile după prima vizită a pacientului, ea a prezentat pentru al șaselea tratament și reexaminare. Ea a respectat îndeaproape toate aspectele tratamentului recomandat.

pacientul a raportat o ameliorare cu 90% a durerii și a simptomelor.

• durerea este 0/10 de la 4-5/10
• simptomele radiculare în extremitatea inferioară stângă s-au rezolvat
• activitățile vieții de zi cu zi nu sunt limitate, cu excepția rulării în pat provoacă unele dureri
• ea nu a revenit la yoga, SoulCycle (adică filare) sau volei în acest moment

declanșatoare de durere (posturi/SARCINI/mișcări)

• test de minciună predispusă: rezolvat
• test de extensie în picioare: mult îmbunătățit; durerea este de 1/10 cu extensie
• test de scândură de perete: rezolvat
• test de încărcare a coloanei vertebrale în picioare: mult îmbunătățit; durerea este de 1/10 cu încărcare compresivă

scor PDQ: 47% (pre-tratament: 59%)

descărcare de tratament
pacientul a fost instruit să mențină o coloană vertebrală neutră atunci când este posibil pentru a ajuta la minimizarea extensiei lombare și a flexiei. Ea poate începe să includă treptat activități atletice în activitățile sale de zi cu zi (de exemplu, yoga, ciclism, volei).

rezultat la 6 luni

ea continuă să se descurce bine după externare și a raportat: „spatele se descurcă grozav. Înapoi la yoga.”

discuție de caz la egal la egal

autorul a obținut un rezultat clinic excelent într-un istoric de caz interesant și oarecum neobișnuit. Istoricul prezent al durerii treptate de șold fără traume, precum și amorțeală și furnicături la nivelul piciorului, duce la un diagnostic diferențial între patologia șoldului și a spatelui inferior.

simptomatologia confundă în continuare problema diagnosticului, deoarece nu există dureri de spate scăzute, iar pacientul raportează simptome radiculare emanate din zona șoldului, precum și dureri Flexoare profunde ale șoldului. Autorul afirmă că tehnica de eliberare activă (ART) la șoldul stâng și psoas a oferit o oarecare ușurare simptomelor care au întunecat problema. Găsesc o lipsă de claritate în declanșatoarele de durere enumerate și mi-ar fi plăcut o listă mai convențională de șold vs. spate scăzut vs. testele ortopedice sacrale (de exemplu, Trendelenberg, Thomas, Yeoman, FABER Patrick, Kemps), pentru a ne ajuta să înțelegem mai bine raționalul clinic. Imagistica a fost punctul central al diagnosticului fără patologie de șold dezvăluită și modificări degenerative semnificative observate la L4-L5 și L5-S1.

observațiile autorului care au provocat durerea; yoga, ciclismul, voleiul au fost înțelepte și concluzia sa că rutina ei de exerciții și activitățile de zi cu zi (ADLs) au dus la un proces degenerativ treptat în coloana lombară a fost insightful și a indicat un diagnostic spot-on.

concluzia că pacientul a fost intolerant la anumite mișcări, iar acestea ar trebui evitate în timpul tratamentului a fost dornic. Utilizarea Graston și ART pe spate și șold a fost, de asemenea, o idee bună, deoarece reabilitarea și restaurarea musculaturii sunt esențiale pentru ameliorarea durerii pe termen lung fără recidivă.

mi s-a părut surprinzător faptul că autorul nu a ajustat coloana lombară. Există mai multe tehnici non-forță și non-rotative (de exemplu, tehnica Sacro-occipitală, Activator) care simt că ar fi putut fi utilizate cu succes pentru a manipula segmentele spinale afectate și pentru a facilita îndepărtarea presiunii asupra rădăcinilor nervoase intervertebrale la L4 și L5.

rezultatul raportat este unul superior. Scala durerii și scorul PDQ au scăzut semnificativ, ADL-urile au fost restaurate, durerea radiculară și de șold a fost rezolvată, iar declanșatorii durerii au dispărut practic. Pacientul rămâne fără durere la șase luni după externare. Nu se putea cere un rezultat mai bun. Remarcabil.

discuție de caz la egal la egal

„debutul treptat al durerii de șold stâng” nu identifică locația de durere. Persoanele cu dureri de șold raportate ar putea fi dureri inghinale, dureri trohanterice laterale, dureri ale feselor inferioare și dureri ale coapsei (anterioare, laterale sau chiar posterioare). Identificarea locației specifice este importantă pentru a ajuta la diagnosticul diferențial. Acesta este motivul pentru care o diagramă a durerii completată de pacient este atât de importantă pentru a permite descrierea vizuală.

unii dintre descriptori ajută la specificarea patologiei potențiale. „Durerea profundă în mușchiul psoas” indică durerea inghinală, nu o prezentare neobișnuită a tulburărilor de șold, precum și a radiculopatiei femurale. Durerea șoldului stâng care radiază pe coapsa anterioară și laterală poate proveni ca patologie a șoldului, dar radiculopatia lombară superioară poate acoperi și acest model. „Senzațiile de amorțeală și furnicături” nu sunt simptome legate de șold, ci sunt de natură radiculopatică.

trebuie puse întrebări care se referă la factori agravanți ai șoldului, cum ar fi traversarea picioarelor, intrarea și ieșirea dintr-o mașină, urcarea/coborârea scărilor și urcarea / coborârea unei biciclete. Pacienții cu șold ar putea avea nevoie de un baston, în timp ce cei cu radiculopatie, în general, nu au nevoie de ajutoare pentru mers. Pacienții cu stenoză foraminală și laterală au dureri de picioare cu picioare/mers pe jos care dispar cu ședința sau ghemuirea. O întrebare celebră este ” semnul coșului de cumpărături.”Pacienții așteaptă cu nerăbdare să împingă un coș de cumpărături la magazinul alimentar, deoarece această poziție permite flexia și, prin urmare, ameliorarea feselor și a durerilor de picioare din cauza stenozei?

la examen. Există inhibarea durerii care testează mușchiul psoas. „Durerea cu contracție excentrică a flexorului șoldului atunci când aduceți piciorul stâng în jos la neutru dintr-o poziție flexată în timp ce în decubit dorsal” ar putea fi radiculopatia șoldului sau femurală. Reflexele nu se potrivesc bine cu o radiculopatie (reflexele rotuliene diminuate și reflexele stângi ale lui Ahile reflectând rădăcinile L3-4 și S1). În mod normal, cu o radiculopatie, ar trebui afectată o singură rădăcină (reflex). Nu sunt clar ce indică „testul de extensie”. Este această durere cu extensie a coloanei vertebrale? Ce înseamnă pozitiv? Există dureri de spate locale, reproducerea durerii inghinale sau durerea radiantă pe picior? Un raport al localizării simptomelor ar fi de ajutor.

diagnosticul „discurilor instabile la L4-5 și L5-S1” nu se potrivește cu definiția tradițională a instabilității (3 mm sau mai mult de mișcare cu raze X de flexie / extensie). Nu există nicio discuție despre stenoza foraminală, care este potențial diagnosticul aici. Cu toate acestea, cel mai probabil nivel de stenoză foraminală este l5-s1, care este nivelul celei mai severe pierderi de înălțime a bolii degenerative de disc. Acest lucru ar afecta rădăcina L5, care nu se potrivește cu deficitul reflex (menționat mai sus) sau cu durerea inghinală, deoarece rădăcina L5 se referă de obicei la fese și în jos pe picior până la partea mediană a piciorului.

tratamentul a fost foarte eficient. Pacientul și-a revenit din radiculopatie și se descurcă bine.

răspunsul autorului la Dr. Comentariul lui Corenman

Vă mulțumim pentru comentarii și informații.

înainte ca pacienta să vină la cabinetul meu, a fost evaluată de un medic ortoped a cărui specialitate este tratamentul / chirurgia umărului, genunchiului și șoldului. După examinare, a comandat o radiografie pelvină și RMN pelvin. El nu a luat în considerare deloc coloana lombară, deoarece pacientul nu a raportat dureri de spate scăzute. După examinarea constatărilor sale și a imaginii (nu a reușit să vadă discul prăbușit?), el a trimis pacientul pentru tratamentul șoldului cu un kinetoterapeut. Nu sunt sigur dacă terapeutul fizic a efectuat o evaluare pentru a determina cauza durerii pacientului sau dacă terapia a fost efectuată pe baza localizării simptomelor. Tratamentul de terapie fizică nu a avut succes.

s-ar părea că nici ortopedul, nici kinetoterapeutul nu au luat în considerare sau solicitat posturile, mișcările sau încărcăturile care au cauzat sau au ușurat durerea pacientului. Pacientul căuta ameliorarea durerii și, sincer, se aștepta ca ambii practicieni să determine cauza și să formuleze un plan de tratament pentru a-și atenua simptomele.

am determinat mecanismele de mișcare care i-au agravat simptomele și i-am oferit exerciții și mișcări pentru a preveni exacerbarea simptomelor. De exemplu, pacientul a fost intolerant la extensia lombară, ceea ce înseamnă că extensia lombară a crescut durerea piciorului. (Să lăsăm deoparte, pentru o clipă, motivul potențial pentru durerea ei, imbricarea fațetelor, articulațiile fațetelor artritice, instabilitatea discului, întinderea ligamentului longitudinal anterior etc.) Există multe mișcări de yoga care necesită extensie lombară. Dacă nu aș fi instruit-o să oprească yoga și mișcările care i-au agravat simptomele, tratamentul meu ar fi fost mai puțin eficient sau deloc eficient. Medicul ortoped și kinetoterapeutul nu au solicitat intoleranța la extensie și nu au recomandat oprirea acestor mișcări, inclusiv practica yoga de două ori pe săptămână. Nici furnizorul nu i-a solicitat intoleranțele de flexie și compresie.

în cele din urmă, țesuturile se deteriorează din cauza încărcărilor mecanice și trebuie să fie responsabilitatea medicului să determine posturile, mișcările și sarcinile care se aprind și ameliorează simptomele și apoi să antreneze pacientul să rămână în toleranțele lor.

într-o notă separată, pacientul a primit atât o radiografie, cât și un RMN, dar nu a raportat nicio traumă. Cu metoda mea de evaluare, nu aș fi trimis-o pentru imagistică. Mai degrabă, aș fi așteptat să văd mai întâi răspunsul ei la tratament. Nu au existat steaguri roșii în istoria ei. Dacă tratamentul nu ar fi fost eficient, atunci imagistica ar fi putut fi comandată. În cazul acestui pacient, s-ar fi putut salva expunerea la raze X și costul RMN, deoarece imagistica nu era în mod clar necesară.