rezumat

obiective: rezecția tumorilor peretelui toracic este adesea indicată pentru paliația de durere sau ulcerații cronice. Cu toate acestea, în diferite condiții, poate duce la un control durabil al tumorii și la o libertate substanțială a bolii. Prin urmare, a fost analizată supraviețuirea pe termen lung după rezecția peretelui toracic pentru tumorile primare și metastatice și relația sa cu histologia de bază. Metode: dosarele medicale a 82 de pacienți consecutivi cu tumori ale peretelui toracic operate între 1 ianuarie 1989 și 31 octombrie 1998 au fost revizuite. Datele de urmărire au fost colectate de la clinica ambulatorie și, respectiv, de la medicii de casă. Excizia completă a fost realizată la 71 de pacienți. La 19 pacienți, a fost efectuată rezecția parțială sau completă a sternului. Douăzeci și opt de pacienți au suferit o rezecție a peretelui toracic care se extinde la structurile intrathoracice (plămân, diafragmă, pericard). Următoarele subgrupuri au fost definite în funcție de histologie: (A), sarcom (n = 32); (B), cancer de sân (n=22); (C), cancer cu celule renale (n=9); (D), alte metastaze (n=7); (E), diverse (n=12). Probabilitatea de supraviețuire a fost calculată prin metoda Kaplan–Meier (sistemul software SAS). Rezultate: unul dintre cei 41 de pacienți de sex feminin a murit din cauza complicațiilor postoperatorii în ziua 30 după rezecția recurenței ulcerative a cancerului de sân (mortalitate spitalicească, 1,2%). Timpii mediani de supraviețuire în grupurile A–E au fost de 27, 32, 19, 16 și, respectiv, 22 de luni. Concluzii: rezecția peretelui toracic oferă o ușurare imediată în caz de durere severă și sechele neplăcute de ulcerație. Mai mult, contribuie la supraviețuirea substanțială pe termen lung. Aceasta, în special, se aplică recurenței locale după cancerul de sân.

1 Introducere

tumorile provenite din peretele toracic tind să se infiltreze în straturile externe și pot sau nu să afecteze plămânul subiacent, în timp ce invazia cancerului pulmonar va afecta rareori structurile externe ale țesuturilor moi. Refacerea unor astfel de tumori invazive pe scară largă necesită repararea adecvată a defectului și reconstrucția integumentului. Semnificația rezultatelor pe termen lung ale tratamentului chirurgical pentru leziunile metastatice se situează adesea dincolo de ameliorarea simptomelor precum durerea, necroza și ulcerația. În multe cazuri, nu există un tratament alternativ. În special, pacienții cu cancer de sân au fost deja supuși radioterapiei anterioare a zonei afectate. Scopul predominant al acestui studiu a fost evaluarea rezultatelor pe termen lung după rezecția peretelui toracic în raport cu boala de bază. Prin urmare, dosarele tuturor pacienților consecutivi din 1989 până în 1998 au fost revizuite și au fost obținute date de urmărire.

2 pacienți și metode

Din ianuarie 1989 până în octombrie 1998, 82 de pacienți consecutivi au suferit o rezecție a peretelui toracic. Seria a fost împărțită în cinci subgrupuri în funcție de histologie: (a), sarcom; (B), cancer de sân; (C), cancer cu celule renale metastatice; (D), metastaze din diverse alte carcinom; (e), diverse, inclusiv tumori de morfologie nedefinită și malignitate limită.

principii identice de rezecție și reconstrucție au fost urmărite de-a lungul deceniului. În scanarea CT de diagnosticare și, acolo unde este cazul și disponibil, RMN a fost utilizat în mod obișnuit. La pacienții cu cancer de sân primar sau cu dovezi de metastaze după antecedente de cancer, biopsiile pentru o dovadă histologică nu au fost luate în fiecare caz. La pacienții cu tumori mezenchimale, histologia a fost cunoscută fie din operațiile anterioare, fie incomplete din spitalele de referință. În caz contrar, probele au fost prelevate prin biopsie de incizie sau biopsie cu ac de tăiere înainte de operație. După caz, a fost instituită chimioterapie, de obicei în cooperare cu Departamentul de Oncologie al Spitalului de copii. În ceea ce privește intervenția chirurgicală, s-a urmărit realizarea exciziei în cadrul marjelor fără tumori. Dacă este posibil, o nervură adiacentă neimplicată de ambele părți a fost disecată, în timp ce coastele purtătoare ale tumorii au fost îndepărtate în întregime. Stabilizarea peretelui toracic, în special, în rezecțiile barierei frontale și în rezecțiile sternale, s-a realizat de preferință cu o grefă de politetrafluoretilenă (PTFE) de 2 mm (Gore-Tex XV, W. L. Gore & Associates GmbH, D – 83620 Feldkirchen, Germania).

în cazuri selectate, acidul metacrilic metilic a fost aplicat în perioada timpurie a acestei serii pentru a proteja zona precordială după rezecția sternului inferior și a peretelui toracic parasternal stâng adiacent. Într-un caz recent care a implicat îndepărtarea totală a șapte coaste ale peretelui toracic, acest material a fost folosit pentru a crea ‘pseudo coaste’ artificiale pentru a menține o cavitate toracică pentru plămânul stâng. Dacă s-a dorit stabilizarea temporară, cum ar fi în defectele posterioare, s-a inserat plasa vicryl (Ethicon XV, Ethicon GmbH, D-22851 Norderstedt, Germania).

niciunul dintre pacienți nu a necesitat reconstrucția arterelor mai mari rezecate. La o femelă, invazia venei cavale superioare a fost rezecată urmată de plastie autologă. Vasele venoase și arteriale mari invadate au fost rezecate împreună cu una amputarea dreaptă și una stângă a umărului și, respectiv, a membrelor superioare. Până în decembrie 1993, transferul țesuturilor moi la defectul pentru reconstrucția integumentului a fost efectuat de Chirurgul toracic responsabil (JH). După aceea, cu instituția unui departament specializat de chirurgie plastică în situații complexe, reconstrucția a fost o chestiune de cooperare interdisciplinară.

a fost analizată amploarea rezecției, în ceea ce privește numărul de coaste și respectiv stern, la fel ca și utilizarea materialului aloplastic pentru peretele toracic (tabelele 1 și 2). Datele de urmărire au fost obținute din dosarele Clinicii de ambulatoriu și, respectiv, prin anchete scrise către medicul de referință. Sistemul software SAS a fost utilizat pentru analiza statistică a probabilităților de supraviețuire conform metodei Kaplan–Meier.

3 rezultate

dintre cei 82 de pacienți, 41 au fost femei. Intervalul de vârstă a fost de la 2 la 77 de ani, cu o medie de 56 de ani. O pacientă de sex feminin a decedat în ziua 30 postoperator, rezultând o mortalitate generală în spital de 1,2%. Șase pacienți au fost pierduți pentru urmărire. Caracteristicile celor cinci subgrupuri sunt descrise în paragrafele următoare.

grupul A (sarcom) include 32 de pacienți, 21 bărbați și 11 femei, cu sarcoame. Acest grup a avut cea mai largă gamă de vârstă, de la 2 la 77 de ani. Patru pacienți au avut sarcom Ewing și au primit chimioterapie adjuvantă și radioterapie. Doi dintre ei au murit după 21 și 28 de luni, respectiv din cauza bolii progresive. Doi pacienți au prezentat recurență și au suferit a doua rezecție, cu timpi de supraviețuire de la rezecția primară de 26 de luni și, respectiv, 12 ani, fără dovezi de boală. Cinci pacienți au fost tratați pentru fibrosarcom, unul a murit din cauza recurenței după 67 de luni. Ratele globale de supraviețuire cumulative au fost de 58 (interval de încredere (IÎ), 39-78%) și 26% la 5 și, respectiv, 10 ani (Vezi Fig. 1).

grupul B (cancer de sân) include 22 de femei, cu vârste cuprinse între 35 și 73 de ani (mediană, 57), care au suferit o rezecție a peretelui toracic pentru cancer de sân recurent. La toți pacienții, mastectomia și radioterapia au fost aplicate într-un interval de la 8 luni la 11 ani. La un pacient, a fost prezentă o radio-osteonecroză a peretelui toracic după radioterapie. Datele privind cantitatea de radioterapie nu au fost obținute la câțiva pacienți care au emigrat din străinătate. Pacienții cu status pozitiv al receptorilor de estrogen și / sau progesteron au avut terapie antihormonală adecvată. Un pacient a murit din cauza infecției cu insuficiență respiratorie ulterioară după peretele toracic anterior și rezecția sternală, complicată de un meningeom și convulsii cerebrale. Rata cumulată de supraviețuire la 5 ani a fost de 58% (IÎ 95%, 32-83%) și a rămas stabilă până la 10 ani (Vezi Fig. 2).

Grupul C (carcinom cu celule renale) include nouă pacienți, opt bărbați și o femeie, cu vârsta cuprinsă între 49 și 71 de ani (mediană, 65 de ani) cu metastaze din cancerul cu celule renale. La trei pacienți, afecțiunea metastatică a peretelui toracic a fost sincronă cu tumora primară, la ceilalți șase pacienți, intervalul a variat de la 3 luni la 8 ani după tratamentul inițial. Unul dintre acești pacienți a prezentat metastaze pulmonare și pleurale pe aceeași parte și a suferit o rezecție repetată a peretelui toracic și a țesuturilor moi, inclusiv procesul transversal al coloanei vertebrale. El este în viață la 1 an de la ultima operație și este în prezent liber de boală la 4 ani de la prima rezecție a peretelui toracic. Cel mai lung timp de supraviețuire în acest grup este de 8 ani (Vezi Fig. 3).

Grupul D (alte metastaze) sunt pacienți cu metastaze ale tumorilor, altele decât cancerul de sân sau de celule renale. La doi pacienți cu vârsta de 50 și, respectiv, 74 de ani, tumora primară a fost cancerul tiroidian. Ambii sunt în viață la 23 și 16 luni. Unul dintre cei doi pacienți cu cancer de prostată (65 de ani) a murit la 2 ani după rezecția bolii metastatice difuze. Un pacient cu carcinom timus primar cu 8 ani înainte de rezecția peretelui toracic este în viață la 12 luni postoperator. Un singur pacient cu melanom (68 de ani) a murit la 7 luni după rezecție (metastaze pulmonare și osoase fără recurență locală). Un pacient cu cancer de colon și metastaze simultane la ficat și ambii plămâni a murit la 6 săptămâni după rezecția peretelui toracic paliativ (vezi Fig. 4).

grupul E (diverse) constituie 12 pacienți cu o varietate de boli, inclusiv trei pacienți cu mezoteliom pleural malign care au murit după 6, 10 și, respectiv, 14 luni; doi pacienți cu limfom malign de grad înalt fiind în viață după 12 și 38 de luni. Trei pacienți au prezentat o tumoare desmoidă (fibromatoză agresivă) cu supraviețuire de 21-98 luni. Două dintre ele au fost Femei, una cu boală multifocală care a primit terapie cu tamoxifen de lungă durată pentru recidiva inghinală, cealaltă cu recurență stabilă care se extinde până la gât și, de asemenea, sub tratament cu tamoxifen. La patru pacienți, osteofibromul aparent benign a fost prezent. Toți sunt în viață de la 20 la 66 de luni postoperator (vezi Fig. 4).

4 comentariu

controlul Local și ameliorarea durerii sunt motive pentru chirurgia tumorilor peretelui toracic în multe cazuri. Obiectivele sunt menținerea funcției pulmonare, stabilitatea cutiei toracice și un rezultat cosmetic adecvat. Planificarea interdisciplinară care implică Oncologie Medicală, Radioterapie și, uneori, chirurgie plastică, atunci când este disponibilă, ar trebui să fie o procedură de rutină la pacienții cu tumori ale peretelui toracic. Aspirația cu ac fin sau biopsia incizională sunt importante, în special atunci când există suspiciune de sarcom. Dacă este indicat un tratament preoperator, tratamentul trebuie efectuat cu privire la un protocol de tratament real .

în tumorile sarcomatoase care apar din coaste, marginile de siguranță ale unei coaste sănătoase superior și inferior și întreaga îndepărtare a coastelor afectate în sine este obligatorie . Acest lucru este confirmat de propriile noastre rezultate. Pentru defecte mai mari, în special ale peretelui toracic anterior, este necesar un material aloplastic pentru stabilizare și un rezultat cosmetic satisfăcător. Alegerea materialului sintetic rămâne controversată și depinde în mare măsură de experiența și preferința chirurgului. Mai mulți autori raportează despre experiența pozitivă cu utilizarea protezelor sandwich Marlex / metilacrilat. PTFE s-a dovedit avantajos, deoarece este ușor de ajustat la situația anatomică. Mai mult, facilitează închiderea destul de strânsă a cavității pleurale .

în zonele de vascularizare critică cu lambouri miocutanate, de exemplu recurența cancerului de sân după radioterapie, utilizarea omentului mai mare este utilă. Permite o gamă largă de transfer, acces simplu și vascularitate ridicată. Flapsurile omentale pot fi deosebit de utile și pentru rănile infectate sau slab vindecătoare . Rezecția tumorii peretelui toracic este posibilă cu un risc acceptabil de mortalitate perioperatorie de la 0 la 4,5% , ceea ce este confirmat în seria noastră cu o mortalitate perioperatorie de 1,2% (unul din 82 de pacienți). Chiar și în rezecții mari, cu un control adecvat al durerii, ventilația mecanică prelungită este dispensabilă. Rata infecției plăgilor postoperatorii, care este relevantă dacă se utilizează implanturi aloplastice, a fost scăzută (3,7%, n=3).

Downey și colab. date raportate de la 38 de femei cu rezecție a peretelui toracic în cancerul de sân recurent local. Nu a existat mortalitate perioperatorie, iar ratele de supraviețuire au fost de 41% la 3 ani și 18% după 5 ani. După 3 ani, a existat o diferență la acei pacienți cu și fără metastaze sincrone ale ganglionilor limfatici, dar a fost adesea imposibil să se obțină probe de biopsie ale acestor noduri preoperator (în special ganglionii limfatici retrosternali).Faneyte și colegii săi au raportat rate mai mari de supraviețuire fără tumori la pacienții cu un interval fără boală mai mare de 2 ani înainte de recurența locală, spre deosebire de pacienții cu vârsta sub 35 de ani. Nu s-a observat nicio corelație între vârsta pacientului și rata complicațiilor în cursul postoperator. La 44 de femei, timpii de supraviețuire ai seriei lor sunt comparabili cu rezultatele noastre, adică 70% supraviețuire la 2 ani și 50% supraviețuire la 5 ani.

rezecția tumorilor sternale este posibilă cu sternectomie parțială sau completă, după cum este necesar, pentru a obține margini clare de rezecție. Soysal și colab. au fost raportate rate de supraviețuire la 5 ani de 73% pentru sarcoame și 33% pentru cancerul de sân recurent local.dintre cei nouă pacienți cu cancer de celule renale, trei au supraviețuit mai mult de 2 ani. A existat o tendință de prognostic favorabil dacă a fost prezent un interval lung între diagnosticul inițial și metastazele peretelui toracic.

metastazele peretelui toracic în cancerul de celule renale sunt mai puțin frecvent o indicație pentru rezecție decât recurența locală a cancerului de sân. Deoarece opțiunile de tratament non-chirurgicale, de obicei, nu reușesc, o intervenție chirurgicală ar putea fi luate în considerare în următoarele condiții: excluderea altor boli îndepărtate, nici o tumoare la locul primar și probabilitatea de rezecție completă .

la pacienții care au avut pleuramesoteliom malign, indicația intervenției chirurgicale ar putea fi discutabilă, așa cum este indicat de timpii de supraviețuire scurți în toate cazurile.

referindu-se la pacienții cu osteofibrom benign și tumori desmoide, trebuie subliniat faptul că în cele din urmă, recurența locală este probabil să apară în ciuda rezecțiilor foarte extinse. Probleme particulare au apărut atunci când au fost efectuate operații anterioare. Aprecierea marjelor de rezecție este dificilă. O femeie cu trei recidive este în prezent liberă de boală încă 30 de luni cu terapie cu tamoxifen în curs de desfășurare. Rezecția trebuie efectuată cât mai larg posibil, în special în tumorile desmoide. Dacă diagnosticul desmoid se face postoperator, trebuie luată în considerare o intervenție chirurgicală complementară extinsă.

în conformitate cu literatura de specialitate, de asemenea, în această serie, chirurgia tumorilor maligne maligne și de grad scăzut la peretele toracic este asociată cu o mortalitate operativă destul de scăzută, care se compară favorabil cu supraviețuirea așteptată pe termen lung (Fig. 5).

anexa a Conferință discuție

Dr. B. Boylston (Harrisburg, PA, SUA): Este bine cunoscut faptul că, dacă vă măriți marja de rezecție pe un condrosarcom sau osteosarcom la 4 cm sau mai mare, supraviețuirea dvs. este crescută și utilizarea unui PTFE pentru a acoperi deficitul de la o marjă de 2 cm la 4 cm într-adevăr nu schimbă rana atât de mult. Întrebarea mea este, în revizuirea osteosarcomului și a condrosarcomului, ați lua în considerare în următorul studiu creșterea marjei de rezecție?Dr Warzelhan: grupul cu sarcoame a fost eterogen, iar subgrupurile au fost foarte mici, iar marjele de rezecție foarte largi nu au fost posibile în toate cazurile. Dacă este posibil, acestea sunt mai late de 2 cm.Dr Hasse: aș dori să precizez că distanțele au fost de cel puțin 2 cm. Dacă există posibilitatea de a obține o distanță mai mare față de tumoare, urmărim întotdeauna acest lucru, desigur. Cu toate acestea, această condiție prealabilă nu este întotdeauna realizabilă, în special atunci când localizarea tumorii este aproape de coloana vertebrală. În aceste cazuri, în vremuri mai recente, am folosit radioterapia intraoperatorie, care a fost menționată pe un diapozitiv ca ‘IORT’. Cred că ar trebui să folosim mai mult acest instrument în viitor. Odată ce îl aveți la îndemână, acesta oferă un avantaj suplimentar.

Dr J. Hutter (Salzburg, Austria): au fost 15 pacienți în care ați rezecat doar o singură coastă. La început, ai spus că eliminați întotdeauna coaste superioare și inferioare, precum și. Au fost cei 15 pacienți doar o boală benignă?Dr Warzelhan: în 15 cazuri, am rezecat una sau două coaste. În acest grup, au existat boli benigne, metastaze ale peretelui toracic și copii la vârste mici cu osteosarcom. Nu am rezecat întotdeauna coastele superioare și inferioare, dar în majoritatea cazurilor am încercat să facem acest lucru.Dr Hasse: aș dori să adaug la acest lucru. Au existat câteva cazuri cu boală benignă, dar majoritatea au fost pacienți de vârstă mică cu osteosarcom al unei singure coaste. Ambele fascicule musculare intercostale au fost rezecate. Pacienții care au primit excizia unei coaste, adică excizia completă pentru stabilirea diagnosticului, au primit ulterior chimioterapie și/sau radioterapie. Acesta a fost un concept urmat mai ales la copiii cu un sarcom autentic de o singură coastă. Într-o excizie atât de largă a unui sarcom limitat la o coastă, acesta din urmă a fost exarticulat din coloana vertebrală și a fost tăiat bine în segmentul cartilaginos în sensul rezecției totale a compartimentului.Dr. Y. T. Kim( Seul, Coreea de Sud): ați menționat că radioterapia intraoperatorie poate avea un rol pentru acest tip de pacient. Cred că IORT este de obicei pentru zona în care tratamentul cu radiații externe nu este fezabil. Cu toate acestea, tumora peretelui toracic nu este de obicei suficientă sau nu este foarte aproape de organul vital. În ce caz ai folosit IORT în seria ta?Dr Warzelhan: am folosit acest lucru dacă rezecția nu a fost posibilă cu margini de 2 cm; de exemplu, aproape de coloana vertebrală.Dr Hasse: dacă pot adăuga la tehnica: IORT a fost aplicat printr-un tub prin piept pe suprafața interioară a zonei operative.

Dr. J.-F. Velly( Pessac, Franța): care este politica dvs. de a obține diagnosticul înainte de tratament? Știu că în aceste tipuri de tumori primare există terapii multimodale. Deci, folosiți biopsia deschisă pentru a evalua diagnosticul?Dr Warzelhan: în majoritatea cazurilor, am folosit biopsie incizională sau biopsie deschisă.Dr Velly: majoritatea cazurilor sau toate?Dr Warzelhan: în cele mai multe cazuri, și aproape toate cazurile au fost discutate cu oncologi si Departamentul de radioterapie.

Dr Hasse: Pot adăuga că în boala metastatică, cum ar fi cancerul de sân sau celula renală, nu am folosit, desigur, biopsia incizională sau biopsia excizională.