eficacitatea endarterectomiei carotide (CEA) pentru pacienții selectați cu stenoză de grad înalt a arterei carotide extracraniene a fost stabilită acum printr-o serie de studii randomizate, controlate.123456 reducerea riscului de accident vascular cerebral oferit de această procedură profilactică depinde în mare măsură de ratele de complicații perioperatorii.7 ratele combinate de accident vascular cerebral și deces care depășesc cu mult 3% pentru pacienții cu stenoză asimptomatică și 6% pentru pacienții cu stenoză simptomatică ar elimina beneficiul reducerii accidentului vascular cerebral obținut prin operație.8

o analiză sistematică a riscurilor de accident vascular cerebral și deces datorate CEA pe baza a 25 de studii publicate din 1980 au estimat rate de complicații de 30 de zile de 3,35% pentru stenoza asimptomatică și 5,18% pentru stenoza simptomatică (inclusiv rate de mortalitate de 1,3% și, respectiv, 1,8%).9 această revizuire a inclus studii bazate pe o varietate de metodologii. O analiză însoțitoare bazată pe 51 de studii privind ratele de complicații pentru pacienții supuși CEA pentru stenoză carotidiană simptomatică a constatat că riscul de intervenție chirurgicală a variat sistematic cu metodele și autorul raportului.10 riscul de accident vascular cerebral și / sau deces a fost cel mai mare în studiile în care pacientul a fost evaluat de un neurolog după operație (7,7%) și cel mai mic în studiile cu un singur autor afiliat la un departament de chirurgie (2,3%). Pe baza datelor din Sondajul Național de externare a spitalului care reflectă anii 1971 până în 1982, s-a estimat că rata mortalității perioperatorii pentru CEA în Statele Unite a fost de 2,8%,11 cu rate combinate de accident vascular cerebral și deces estimate a fi cuprinse între 5,6% și 16,8%.12 deși rata mortalității de 30 de zile după CEA bazată pe datele Medicare a scăzut de la aproximativ 3% în 1985 la 2,3% în 1991, ratele combinate de mortalitate și accident vascular cerebral au fost estimate să varieze între 5% și 11% pentru toți pacienții Medicare în 1991.12 astfel, estimările generale ale ratei complicațiilor pentru CEA bazate pe numeroase studii care apar în literatura medicală pot fi scăzute și trebuie recunoscută posibilitatea diferitelor tipuri de prejudecăți de raportare. În plus, estimările disponibile ale ratelor complicațiilor reprezintă valori medii și se apropie de limitele superioare de acceptabilitate pe baza rezultatelor studiilor clinice. Chirurgii individuali și spitalele ar fi de așteptat să aibă rate de complicații peste și sub acest prag.deși o varietate de factori preoperatori pot afecta riscul de CEA, abilitatea chirurgului este critică.13141516 recunoscând că beneficiul CEA ar depinde de riscul chirurgical, studiile clinice recente au inclus criterii stricte pentru a stabili competența chirurgului. De exemplu, pentru a participa la studiul endarterectomiei carotide simptomatice din America de Nord, chirurgii au trebuit să demonstreze un accident vascular cerebral perioperator de 30 de zile și o rată de deces de <6% pentru ultimele 50 Seca efectuate în ultimele 24 de luni.17 pentru participarea la studiul cooperativ al Administrației Veteranilor privind endarterectomia la pacienții cu stenoză simptomatică, centrele trebuiau să fi efectuat 25 sau mai multe operații anual în cei 3 ani anteriori studiului cu rate de morbiditate și mortalitate perioperatorie de <6%; chirurgii individuali trebuiau să efectueze mai mult de 10 Seca anual în cadrul acelorași criterii.3 pentru a se califica pentru a participa la studiul de Chirurgie carotidiană asimptomatică, chirurgii au trebuit să efectueze cel puțin 12 Seca pe an cu documentația unei rate combinate de morbiditate neurologică și mortalitate de <3,0% pentru pacienții asimptomatici și <5,0% pentru toate indicațiile, inclusiv pacienții simptomatici pentru ultimele 50 Seca consecutive.18 Fiecare dintre aceste seturi de criterii necesită ca chirurgul să efectueze un volum prescris de proceduri în fiecare an în limitele specificate ale ratelor de complicații acceptabile.

necesitatea monitorizării atente a ratelor complicațiilor CEA a fost apreciată chiar înainte ca rezultatele studiilor recente să fie disponibile. Comitetul Ad Hoc pentru standardele de Chirurgie carotidă al American Heart Association Stroke Council a emis o serie de recomandări în raportul lor din 1989.19 limite superioare ale morbidității și mortalității au fost sugerate pe baza datelor disponibile la momentul respectiv. În plus, Comitetul a recomandat ca „toate instituțiile medicale care tratează boala ocluzivă arterială extracraniană să monitorizeze continuu rezultatele intervenției chirurgicale printr-un audit formal în curs de desfășurare…” și a continuat să descrie metodologia sugerată a procesului de audit. Comitetul Ad-Hoc al Consiliului mixt al Societății de chirurgie vasculară și Capitolul Nord-American al Societății Internaționale de Chirurgie Cardiovasculară au emis, de asemenea, orientări practice pentru CEA care au recunoscut, printre alți factori, că indicațiile pentru operație ar depinde de „…ratele de morbiditate și mortalitate operative, așa cum sunt definite de un audit al chirurgilor individuali care propun să facă operația.”20 indicând faptul că este clar că unii chirurgi efectuează CEA cu risc scăzut, în timp ce alții au o rată de complicații inacceptabil de mare, liniile directoare pentru CEA emise prin Declarația de consens multidisciplinar din partea Comitetului Ad Hoc al American Heart Association au reiterat importanța dezvoltării metodelor de audit a practicilor chirurgilor individuali și limitarea privilegiilor chirurgicale la cei care pot documenta că rezultatele lor se încadrează într-un interval acceptabil.8 documentul a prezentat procedurile propuse pentru un astfel de audit.Desi necesitatea evaluarii continue a ratei complicatiilor chirurgilor este evidenta, studiile disponibile arata ca aceste date nu sunt disponibile medicilor care isi consiliaza pacientii cu privire la riscurile si beneficiile potentiale ale CEA. Studiul Național al practicilor medicale din SUA pentru prevenirea secundară și terțiară a accidentului vascular cerebral a inclus un eșantion aleatoriu de medici care practică într-o mare varietate de setări din întreaga țară.21 sondajul a constatat că doar 19% dintre medici au raportat că știau rata mortalității perioperatorii și doar 15% au raportat cunoașterea ratei de accident vascular cerebral perioperator la spitalul unde efectuează sau trimit pacienții să aibă CEA. Doar aproximativ 50% dintre neurologi și 60% dintre chirurgi au raportat că știau aceste rate. Un al doilea studiu recent a intervievat directorii programului de Chirurgie din centrele medicale din Statele Unite cu un program de rezidență chirurgicală acreditat.22 aproximativ o cincime dintre cei care au răspuns la sondaj au indicat că programele lor nu monitorizau sistematic ratele complicațiilor CEA. Ratele de complicații specifice au fost necunoscute în 40% din programele care monitorizau complicațiile.

În ciuda datelor clinice copleșitoare și a mai multor orientări și declarații politice, este clar că datele referitoare la ratele complicațiilor chirurgicale nu sunt disponibile medicilor care își trimit pacienții pentru CEA. Din cauza eșecului sistemului voluntar actual, considerăm că auditarea ratelor de complicații ar trebui să fie mandatată ca o condiție a certificării spitalicești de către Comisia Mixtă de Acreditare a organizațiilor de asistență medicală. După cum se menționează în Declarația de consens multidisciplinară a Comitetului Ad-Hoc al American Heart Association, „…proiectarea auditului ar trebui să asigure informații obiective, imparțiale și factuale privind morbiditatea și mortalitatea chirurgicală.”8 fără asigurarea că ratele de complicații chirurgicale sunt în limite acceptabile, este imposibil să se determine dacă un pacient individual ar trebui să fie supus operației.

opiniile exprimate în acest editorial nu sunt neapărat cele ale editorilor sau ale American Heart Association.

note de subsol