prima descriere a resuscitării cardiopulmonare moderne (CPR) a inclus instrucțiunea de comprimare a pieptului „de aproximativ 60 de ori pe minut”1; cu toate acestea, rata optimă de compresie nu a fost cunoscută. Franz Koenig este creditat cu descrierea tehnicii originale pentru masajul cardiac extern, care a inclus o rată de compresie de 30 până la 40 pe minut.2 dar în prima descriere publicată a masajului cardiac extern în 1892, Friedrich Maass a documentat un răspuns clinic mai bun, cu o rată de 120 pe minut.2 până în prezent, rata optimă de compresie este subiectul controversei. Datele la animale indică faptul că debitul cardiac crește cu rate de compresie de până la 150 pe minut.3 într-un model canin de stop cardiac prelungit, ratele de compresie de 120 pe minut comparativ cu 60 pe minut au crescut presiunile medii de perfuzie aortică (sistolică și diastolică) și coronariană și supraviețuirea de 24 de ore (61% față de 15%, P=0,03).4 într-un studiu efectuat pe 9 pacienți supuși RCP, o rată de compresie de 120 pe minut a generat presiuni de vârf aortic și presiuni de perfuzie coronariană mai mari, comparativ cu o rată de compresie de 60 pe minut (rata recomandată de liniile directoare ale American Heart Association din 1980). Aceste dovezi sunt susținute de un alt studiu efectuat pe 23 de pacienți în stop cardiac, în care compresiile la 120 pe minut au dus la valori semnificativ mai mari ale dioxidului de carbon final, comparativ cu compresiile la 80 pe minut.5

articol vezi p 3004

primul studiu amplu, prospectiv, observațional al influenței ratei compresiei toracice asupra supraviețuirii pacientului a fost publicat în acest jurnal în 2005.6 numărul comprimărilor toracice livrate a fost înregistrat de observatori instruiți în timpul încercărilor de resuscitare în spital. O rată mai mare de compresie toracică a fost asociată cu o rată mai mare de revenire a circulației spontane (ROSC). Rata medie de compresie toracică pentru supraviețuitorii inițiali a fost de 90 pe minut (SD 17) față de 79 pe minut (SD 18) la non-supraviețuitorii (P<0,003).

după o revizuire sistematică a dovezilor disponibile, Comitetul Internațional de legătură pentru resuscitare din 2010 consens privind știința CPR cu recomandări de tratament a declarat că ratele de compresie toracică pentru adulții în stop cardiac ar trebui să fie de cel puțin 100 pe minut și că nu există dovezi suficiente pentru a recomanda o limită superioară specifică pentru rata de compresie.7 a existat, de asemenea, o recomandare pentru compresii toracice mai profunde (50 mm). Pe baza declarației Comitetului Internațional de legătură pentru resuscitare, orientările actuale ale AHA recomandă utilizarea unei rate de compresie toracică de cel puțin 100 pe minut și a unei adâncimi de compresie de cel puțin 50 mm.8 orientările Consiliului European de resuscitare din 2010 diferă ușor prin faptul că se recomandă o limită superioară a ratei de compresie de 120 pe minut și o adâncime de 60 mm.9

În această problemă a circulației, Idris și colegii investigatori ai consorțiului pentru rezultatele resuscitării 10 raportează relația dintre ratele de compresie toracică și rezultatele după stop cardiac în afara spitalului la adulți la 9 site-uri din America de Nord. Autorii trebuie felicitați pentru acest studiu observațional mare, care adaugă date noi valoroase dezbaterii privind rata optimă de compresie. Ratele de compresie au fost înregistrate de monitor-defibrilatoare din modificările impedanței toracice măsurate prin tampoane de defibrilare sau de la un accelerometru plasat pe sternul pacientului. Autorii au oferit în mod important o definiție precisă a ratei de compresie toracică—rata reală utilizată în timpul fiecărei perioade continue de comprimări toracice într-un interval de 1 minut independent de pauze (care durează fie 2, fie 3 secunde, în funcție de modelul de defibrilator-monitor utilizat). Compresiile toracice livrate au fost definite ca numărul real de compresii toracice livrate într-un interval de 1 minut, luând astfel în considerare orice întreruperi ale comprimărilor toracice. Ratele medii de compresie toracică și numărul mediu de comprimări toracice livrate au fost determinate din datele colectate în primele 5 minute de CPR după atașarea monitorului-defibrilator.

din 15 876 pacienți cărora li s-a administrat RCP, 3098 (19, 5%) au avut date analizabile privind procesul de RCP. Pe parcursul celor 5 minute de CPR analizate, rata medie de comprimare a fost de 112 la sută 19 la sută pe minut, iar numărul mediu de comprimări toracice livrate a fost de 74 la sută 23 la sută. Autorii au făcut o analiză exploratorie post-hoc și au reprezentat relația dintre rata de compresie toracică și supraviețuire și rata de compresie toracică și ROSC pe o curbă naturală cubică ajustată. Cu această analiză, autorii au stabilit că rata de compresie a fost asociată cu ROSC (P=0,012), dar nu supraviețuirea la descărcare (P=0,63). Curba pentru vârfurile ROSC la o rată de compresie de 125 pe minut. Când au fost luate în considerare întreruperile compresiei, numărul comprimărilor livrate în fiecare minut a fost, de asemenea, asociat cu ROSC (P=0,01), dar nu cu supraviețuirea (P=0,25). Comparativ cu un interval de referință de 75 până la 100 de compresii livrate pe minut, cei care au primit <75 compresii livrate pe minut au avut o rată ROSC redusă (raportul cotelor ajustate 0,81; interval de încredere 95% 0,68, 0,98; P=0,03).

autorii au identificat principalele puncte slabe ale studiului lor—a fost o analiză retrospectivă și doar 20% dintre pacienții tratați aveau fișiere electronice de proces CPR, iar datele referitoare la alte variabile de compresie toracică (adâncimea de compresie, înclinarea și ciclul de funcționare ) nu sunt raportate.11 în ciuda ajustării pentru confounders și acestea fiind cele mai bune date disponibile, ar trebui să se pună la îndoială validitatea concluziilor trase doar din primele 5 minute de CPR monitorizate dintr-o perioadă potențial mult mai lungă de CPR atât înainte, cât și după perioada analizată. Există unele prejudecăți de selecție, deoarece există diferențe în unele caracteristici între cohortele analizate și cele neanalizate (nu în ultimul rând rata mai mare de ROSC în cohorta analizată). În plus, aceste servicii medicale de urgență ale consorțiului de resuscitare care utilizează monitoare de defibrilator de înregistrare ar putea oferi CPR de o calitate superioară în comparație cu cei care nu utilizează astfel de dispozitive. O proporție mică, dar totuși semnificativă (12%) din eșantionul studiat a avut dispozitive tehnologice de feedback CPR activate. Această tehnologie măsoară și oferă feedback în timp real, adesea cu solicitări către salvatori, cu privire la calitatea CPR, cum ar fi rata de compresie, adâncimea și prezența înclinării. Se știe că aceste dispozitive influențează respectarea CPR cu recomandările orientative, dar nu au date solide pentru un impact asupra rezultatului.12,13 deși autorii s-au adaptat pentru factorii cunoscuți care ar putea influența rezultatul (sex, vârstă, arestare cu martori, servicii medicale de urgență–arestare cu martori, primul ritm cunoscut al Serviciului medical de urgență, încercarea de CPR a spectatorului, locația publică și locația site-ului), rămâne posibil ca un factor de confuzie nemăsurat (cum ar fi impresia clinicianului serviciilor medicale de urgență despre supraviețuire) să fi influențat ratele de compresie. În cele din urmă, acest studiu a avut loc atunci când salvatorii au urmat liniile directoare publicate în 2005. La momentul colectării datelor, rata recomandată pentru compresiile toracice a fost de „aproximativ 100″pe minut, iar adâncimea recomandată a fost de 40 până la 50 mm.14

În ciuda limitărilor recunoscute, acest studiu este important deoarece demonstrează din nou că cei care au primit mai puține compresii livrate (<75 pe minut), din cauza ratelor de compresie mai mici sau a întreruperilor mai frecvente, sunt mai puțin susceptibili de a atinge ROSC. Curba splinei cubice pentru ROSC sugerează, de asemenea, că ratele ROSC ar putea scădea cu ratele de compresie >125 pe minut.

care sunt implicațiile rezultatelor studiului asupra ghidurilor de practică pentru CPR manual? În primul rând, trebuie să ne amintim importanța educației și implementării. Studiile arată în mod constant o variație marcată a calității CPR în lumea reală, în ciuda conținutului liniilor directoare.15 într-adevăr, ratele de compresie toracică din studiul actual au variat foarte mult de la rata de 100 pe minut recomandată la acel moment. Trebuie să reducem decalajul dintre ceea ce spun orientările și ceea ce se întâmplă de fapt în practică. Recomandările trebuie să fie ușor de învățat, ușor de reținut și ușor de aplicat în stopurile cardiace reale și nu doar în clasă.

în continuare, atunci când se fac recomandări pentru rata optimă de compresie toracică, trebuie luată în considerare relația dintre rată și alte variabile de compresie toracică. Studiile observaționale umane arată că compresiile toracice mai profunde sunt asociate cu succesul șocului îmbunătățit pentru încetarea fibrilației ventriculare și o creștere a supraviețuirii până la internarea în spital după stop cardiac în afara spitalului.16-18 impactul diferitelor rate de compresie toracică asupra celorlalte variabile de compresie a fost investigat într-un studiu încrucișat randomizat, controlat, folosind un manechin instrumentat.19 creșterea ratei de compresie toracică (interval 80-160 pe minut) pe parcursul a 2 minute de comprimări continue de către salvatori instruiți a crescut numărul comprimărilor toracice livrate pe minut și a crescut ciclul de funcționare, dar cu un cost de adâncime redusă de compresie toracică și o creștere a proporției comprimărilor cu înclinare. Acest studiu a arătat, de asemenea, că o rată de compresie toracică de 120 pe minut a fost fezabilă, menținând în același timp o adâncime adecvată de compresie toracică.

relația inversă dintre rata de compresie și adâncime a fost observată și în timpul RCP după stop cardiac în afara spitalului. Un alt studiu amplu din grupul Consorțiului Reanimation Outcomes a arătat că atunci când rata de compresie toracică a depășit 120 pe minut, majoritatea compresiilor toracice (70%) au fost prea superficiale conform ghidurilor din 2005.20 într-un studiu recent pe 133 de pacienți care au necesitat CPR pentru stop cardiac în afara spitalului, a existat o scădere semnificativă clinic a adâncimii compresiei toracice odată ce ratele de compresie toracică au depășit 120 pe minut (comunicare personală, K. G. Domnilor, 14 Mai 2012). În studiul de față, datele privind adâncimea de compresie au fost disponibile doar pentru 362 (11,7%) pacienți, dar aceste date au arătat, de asemenea, că adâncimea de compresie a scăzut, de asemenea, odată cu creșterea ratei de compresie. Toate aceste studii privind relația dintre rata de compresie și adâncime au urmat liniile directoare din 2005. Rămâne de văzut dacă aceste constatări sunt valabile atunci când salvatorii sunt rugați să comprime cu o rată de 120 pe minut și o adâncime de cel puțin 50 mm (AHA) sau 50 până la 60 mm (Consiliul European de resuscitare) în conformitate cu orientările actuale.

studiul actual consolidează, de asemenea, dovezile anterioare din grupul Consorțiului Reanimation Outcomes pentru minimizarea întreruperilor la compresiile toracice.21 chiar și cu rata corectă de compresie a pieptului, pauzele în timpul CPR vor scădea dramatic numărul comprimări efectiv livrate.

Friedrich Maass2 și-a publicat observațiile clinice privind compresiile toracice acum 120 de ani: „am crescut rata de compresie la 120. Curând a fost palpabilă o undă de puls carotidă corespunzătoare ratei crescute de compresie toracică.”Mantra actuală pentru cei care predau, învață și fac compresii toracice este „împinge tare și împinge repede”, iar studiul realizat de Idris și colab.10 oferă dovezi suplimentare pentru cât de repede. Punctul dulce pentru compresiile toracice manuale este o rată de aproximativ 120 pe minut sau, mai simplu spus, 2 compresii pe secundă.

dezvăluiri

Dr.Nolan este redactor-șef al revistei Reanimation (honorarium received), membru al Consiliului European de reanimare (neplătit) și membru al Comitetului Executiv al Consiliului de reanimare (UK) (neplătit). Dr. Soar este președinte al Consiliului de resuscitare (Marea Britanie) (neplătit), președinte al Grupului de lucru pentru susținerea vieții avansate al Consiliului European de resuscitare (neplătit), co-președinte al Grupului de lucru pentru susținerea vieții avansate al Comitetului Internațional de legătură pentru resuscitare (neplătit) și editor al revistei resuscitare (honorarium received). Dr. Perkins este membru voluntar / neplătit al Consiliului de resuscitare (MAREA BRITANIE), al Consiliului European de resuscitare și al Comitetului Internațional de legătură pentru resuscitare. Este editor al revistei Reanimation (honorarium received). El deține granturi de cercetare referitoare la CPR de la Institutul Național de cercetare în sănătate. Toți autorii au fost implicați în procesele de dezvoltare a ghidului de resuscitare local, național și internațional și în producerea de materiale de învățare.

note de subsol