discuție

CSA astăzi este cel mai frecvent observată la pacienții paraplegici care au suferit o intervenție chirurgicală anterioară de fuziune a coloanei vertebrale pentru SCI traumatic, majoritatea articulațiilor Charcot apărând în primele două vertebre distal de capătul caudal al segmentului inițial de fuziune. L1-L2 și L2-L3 este regiunea cea mai frecvent afectată, împreună cu articulațiile toracolumbare și lombosacrale. CSA a fost, de asemenea, raportate în segmente rostral la nivel de instrumentație, deși acest fenomen este rar. Pacienții prezintă cel mai frecvent simptome de dureri de spate inferioare, dezechilibru de ședere, deformare progresivă a coloanei vertebrale (de obicei cifoză) și un sunet sonor de clic pe schimbarea posturilor. Unele studii din literatura de specialitate raportează pierderea toleranței/deformării ședinței ca fiind cel mai frecvent simptom al CSA; cu toate acestea, datele noastre arată că durerea de spate are o rată de prezentare ușor mai mare. Criteriile de Diagnostic pentru CSA trebuie să includă prezența unei afecțiuni preexistente caracterizate prin deteriorarea senzației de durere profundă și propriocepție, resorbția osoasă profundă și osteogeneza și dovezile histopatologice ale inflamației cronice nespecifice, pentru a diferenția CSA De alte patologii inflamatorii și neoplazice. Radiografic, toate cazurile CSA prezintă distrugerea discului și a vertebrelor.instrumentația cu segment lung care acoperă cinci sau mai multe segmente vertebrale creează brațe de pârghie care cresc riscul pentru CSA. Pacienții care dezvoltă CSA în studiul nostru prezintă construcții de segment lung în medie 8,0 segmente vertebrale. Sarcinile biomecanice excesive la capetele construcției, în special îndoirea laterală și rotația trunchiului, cresc probabilitatea dezvoltării CSA. Suplimentarea acestei sarcini prin activități fizice, cum ar fi halterele, poate exacerba forțele supraphysiologice deja experimentate de articulație datorită construcției segmentului lung. Instabilitatea iatrogenică declanșată de laminectomie în intervențiile chirurgicale anterioare ale coloanei vertebrale poate crește, de asemenea, riscul de dezvoltare a CSA. Majoritatea CSA se dezvoltă în regiunea instrumentației sau laminectomiei sau la capătul caudal al regiunii care a suferit inițial operație; excepția de la aceasta fiind pacienții care suferă o intervenție chirurgicală pentru coloana cervicală sau toracică superioară. Morita și colab. descrieți adăugarea hiperostozei spinale anchilozante (ASH) la SCI ca factor de risc suplimentar pentru dezvoltarea CSA, deoarece 7 din cei 9 pacienți (77,8%) au dezvoltat CSA la joncțiunea dintre sau la sfârșitul cenușii. Se crede că cenușa limitează mobilitatea în segmentele coloanei vertebrale mobile și le expune la stres biomecanic.

majoritatea literaturii recomandă o fuziune circumferențială combinată anterior-posterior pentru a reduce ratele de eșec hardware și există studii care susțin această noțiune. Un caz al unui bărbat de 23 de ani cu CIPA a suferit o fuziune numai anterioară, o alegere pe care autorii o credeau suficientă, cu excepția cazului în care biopsiile au arătat o infecție activă. Construcția numai a coloanei anterioare a eșuat, o complicație pe care autorii cred că ar fi putut fi evitată dacă ar fi folosit în schimb o fuziune circumferențială. Pacientul a suferit consecințe minime ca urmare a CIPA. De remarcat, acest pacient nu a prezentat niveluri crescute de proteină C reactivă (0, 9 mg/dl), o constatare care contrazice majoritatea literaturii privind diagnosticul CSA. Nivelurile proteinei C reactive au fost citate ca o măsură specifică diagnosticului de CSA. Cu toate acestea, există cazuri precum cazul Cassidy, precum și cazul Aydinli care nu testează pozitiv nivelurile ridicate de proteine C reactive. În general, pacienții cu insensibilitate congenitală la durere primesc diagnostice CSA la o vârstă mult mai timpurie (22,3 față de 46,7 ani în revizuirea de către Barrey și colab.). Pacienții cu insensibilitate congenitală la durere pot prezenta risc pentru dezvoltarea de noi CSA după fuziune, astfel încât monitorizarea continuă a acestor pacienți este esențială.

artrodeza circumferențială poate fi realizată printr-o abordare cu o singură etapă sau cu mai multe etape. Un studiu de caz realizat de Kim și colab. descrie o artrodeză circumferențială printr-o abordare costotransversectomie posterolaterală cu o singură etapă, care a fost făcută în încercarea de a evita morbiditatea asociată de obicei cu o combinație multi-etapă de chirurgie anterioară și posterioară. Suda și colab. sugerează, de asemenea, o artrodeză circumferențială cu o singură etapă la pacienții sănătoși sistemic. Cu toate acestea, pentru pacienții cu comorbidități medicale, se recomandă o artrodeză circumferențială în mai multe etape. Deși nu au existat complicații postoperatorii sau dovezi de slăbire hardware, imagistica CT de urmărire a arătat pregătirea inadecvată a plăcilor finale și plasarea incorectă a cuștii cu ochiuri, o problemă pe care autorii au atribuit-o capacităților vizuale limitate din abordarea lor chirurgicală și dificultăților de stabilire a limitelor dintre OS și disc datorită țesutului cicatricial din jurul articulației Charcot. Într-un alt raport de caz prezentat de David și colab., o femeie paraplegică în vârstă de 44 de ani, cu antecedente de intervenții chirurgicale multiple anterioare și posterioare pentru scolioză, a dezvoltat CSA la L3 și L4, sub fuziunea anterioară a scoliozei de la T4 la L2. Din cauza multiplelor intervenții chirurgicale anterioare pentru scolioză, autorii au concluzionat că o abordare anterioară ar produce un risc semnificativ pentru vasele adiacente segmentului Charcot, datorită aderenței inflamatorii. Abordarea de rezecție cu 3 coloane posterioare într-o singură etapă, utilizată de autori, asigură accesul ventral la corpurile vertebrale afectate fără a secționa sacul tecal, prin ligarea rădăcinilor nefuncționale în segmentul Charcot. Prin permiterea contactului osos direct de la gazdă la gazdă, procedura elimină necesitatea struturilor coloanei anterioare și posterioare, reducând în același timp numărul de site-uri grefă-gazdă pentru Uniunea osoasă. Autorii cred că rezecția cu o singură etapă, posterioară cu 3 coloane, cu abordare primară de scurtare, evită complicațiile potențiale ale unei cuști anterioare lungi sau ale unui segment de alogrefă. Utilizarea BMP, în acest caz, trebuie recunoscută, deoarece acest agent biologic este cunoscut pentru a promova unirea și a reduce ratele de eșec al tratamentului. În timp ce aceste studii de caz sugerează o fuziune ridicată și rate scăzute de eșec hardware pentru abordările posterioare cu o singură etapă, rezultatele necesită investigații suplimentare datorită naturii dimensiunii mici a eșantionului. De asemenea, este important să se ia în considerare durata urmăririi în aceste studii, deoarece eșecul hardware ca complicație a tratamentului chirurgical al CSA este de obicei raportat în primele 24 de luni postoperator. Majoritatea studiilor din literatura de specialitate raportează rate scăzute de eșec al tratamentului chirurgical CSA; cu toate acestea, aceste studii sunt de obicei limitate de durata urmăririi. Atunci când sunt urmate pentru perioade lungi de timp, ratele de eșec CSA chirurgical cresc semnificativ, sugerând CSA este o tulburare progresivă chiar și cu fuziune chirurgicală de succes.amploarea instrumentelor necesare pentru menținerea stabilității și reducerea defecțiunilor hardware continuă să fie un subiect controversat. Segmentele vertebrale lipsite de instrumente adiacente segmentelor de fuziune anterioare prezintă un risc crescut de a dezvolta noi articulații Charcot. Nivelurile anterioare de fuziune adiacente trebuie încorporate în nivelurile chirurgicale CSA pentru a preveni pseudartroza. Pentru a preveni recidiva CSA, unii autori au propus extinderea fuziunii posterioare de la primele vertebre sacrale la cel puțin primul nivel într-o zonă sensibilă. Pacienții cu extensie constructivă la ilium prezintă un risc scăzut de dezvoltare a CSA secundar comparativ cu pacienții cu construcții care se termină în coloana lombară. Extinderea instrumentației la sacru sau ilium printr-o construcție lumbopelvică cu patru tije poate împiedica dezvoltarea de noi articulații Charcot distal de construcție, precum și prevenirea defecțiunilor hardware. Extinderea fuziunii la ilium este recomandată în cazurile de CSA lombară. Cu toate acestea, trebuie luat în considerare efectul scăderii mobilității coloanei lombare asupra funcției pacientului care implică sarcini zilnice. Quan și Wilde descriu un studiu de caz al unui bărbat caucazian în vârstă de 42 de ani care prezintă paraplegie completă T6 și simptome sugestive de disreflexie autonomă la 21 de ani după un eveniment traumatic SCI. După mai multe intervenții chirurgicale pentru realizarea artrodezei circumferențiale, pacientul a prezentat slăbirea bilaterală a șuruburilor L5 și S1, rezultând o intervenție chirurgicală de revizuire și extinderea reconstrucției posterioare caudal la ilium. Zece săptămâni mai târziu, pacientul a suferit o fractură intertrochanterică a gâtului femural, un rezultat probabil cauzat de transferul biomecanic al stresului de la fuziunea spinopelvică la articulația șoldului. În timp ce s-a demonstrat că fuziunea spinopelvică reduce ratele de eșec hardware în joncțiunea lombosacrală; riscă, de asemenea, fracturi de insuficiență femurală proximală. Este esențial să se ia în considerare aceste riscuri atunci când se evaluează dacă se extinde instrumentația la ilium. În plus, este, de asemenea, crucial să se evalueze gama de mișcare a șoldului înainte de operație, deoarece mobilitatea limitată a șoldului poate duce la creșterea mișcării lombare compensatorii într-o poziție așezată sau în sus, ceea ce poate afecta calitatea fuziunii. Fuziunea la ilium în setările cu o gamă limitată de mișcare a șoldului poate duce, de asemenea, la pierderea semnificativă a funcției de activitate zilnică.

disreflexia autonomă și infecția concomitentă pot apărea cu CSA. Pacienții care suferă de sci rostral la T6 sunt expuși riscului de a dezvolta disreflexie autonomă, datorită întreruperilor conexiunilor dintre creier și patul vascular splanchnic. Este important să rețineți că, în timp ce majoritatea pacienților cu CSA prezintă simptome de instabilitate spinală, deformare, dureri de spate inferioare și sunete sonore de clic pe mișcare, toate cazurile raportate de CSA cu disfuncție autonomă subliniază plângerile principale ale durerilor de cap induse de hipertensiune arterială și transpirații la prezentarea pacientului. În concordanță cu teoria că Sci rostral la T6 prezintă un risc crescut pentru dezvoltarea disreflexiei autonome, Selmi și colab. raportați două cazuri de pacienți cu CSA care dezvoltă disreflexie autonomă cu SCI inițial la C7-T1 și c5-c6. Instabilitatea coloanei vertebrale lombare poate acționa, de asemenea, ca un declanșator rar al disreflexiei autonome, așa cum a demonstrat un pacient prezentat de Zyck și colab. cu instabilitate L5-S1. În timp ce etiologia disreflexiei autonome induse de CSA rămâne neclară, teoriile din literatură au propus ca posibil mecanism presiunea exercitată asupra plexului nervos presacral și a viscerelor retroperitoneale secundare instabilității coloanei vertebrale CSA. Radiografiile de rutină ale tractului urinar la pacienții cu SCI pot ajuta la diagnosticul inițial.

infecția a fost identificată atât ca factor de risc, cât și ca o complicație a CSA. Literatura de specialitate sugerează că pacienții paraplegici cu infecții recurente, în special infecții ale tractului urinar, prezintă un risc crescut de dezvoltare a CSA, așa cum este susținut de un caz al unui bărbat paraplegic în vârstă de 57 de ani care prezintă CSA și antecedente de infecții urogenitale multiple și Staphylococcus aureus rezistent la meticilină. Infecția ca complicație a CSA este rară, cu o rată de 9,5% (8/84), așa cum este prezentată în studiul nostru, și 17,4% (4/23), după cum au raportat Jacobs și colab. Leziunile CSA infectate, deși rareori raportate în literatura de specialitate, prezintă un scenariu complicat. Formarea fistulei chistului subcutanat în spate sau diseminarea hematogenă sunt propuse cauze pentru leziunile CSA infectate. În cele două cazuri care prezintă CSA infectate, Morita și colab. sugerează că tratamentul cu antibiotice sau debridarea fistulei subcutanate poate fi insuficientă odată ce leziunea CSA infectată s-a descompus, în primul rând pentru că degenerarea tuturor celor trei coloane vertebrale și instabilitatea severă ar duce la infecții și inflamații pe scară largă. În timp ce majoritatea tehnicilor de instrumentare CSA implică fixarea internă, Suda și colab. au descris beneficiile fixării spinale externe percutanate în tratamentul CSA infectat.deși majoritatea cazurilor CSA de astăzi sunt secundare SCI traumatice, credem că este important să discutăm pe scurt unele dintre cauzele și simptomele mai rare ale CSA. Studiile din literatura de specialitate raportează cazuri rare de prezentare a CSA la pacienții cu boala Parkinson, deși nu a fost stabilită o asociere definitivă între cele două patologii. van Eeckhoudt și colab. a raportat un caz al unei femei de 65 de ani cu antecedente atât de diabet zaharat de tip 1, cât și de boala Parkinson, dar nu au putut concluziona definitiv dacă Parkinson a exacerbat CSA. De remarcat, proteina C reactivă a pacienților a fost crescută la 1, 4 mg/dl (normal <1 mg/dl), în concordanță cu literatura de specialitate privind proteina C reactivă ca marker de diagnostic specific pentru CSA. CSA a fost, de asemenea, raportată în stabilirea leziunilor vasculare, cum ar fi malformația arteriovenoasă spinală. Bishop și colab. descrieți un caz CSA care implică un bărbat de 38 de ani care prezintă disconfort abdominal și creșterea circumferinței abdominale ca urmare a distrugerii osoase masive și a formării chistice cu hiperemie în spațiul retroperitoneal. În ceea ce privește prezentarea simptomelor rare ale CSA, Oni și Dajoyag-Mejia raportează un caz de pierdere senzorială cefaladică ascendentă. Deși nespecifică diagnosticului de CSA, autorii sugerează pierderea senzorială cefaladică ca manifestare clinică care susține diagnosticul acesteia. Testele Negative pentru etiologia infecțioasă și neoplazică au condus în cele din urmă la diagnosticul de CSA. În cele din urmă, deformarea progresivă poate fi accelerată de un cateter baclofen intratecal, crescând riscul de formare a CSA.

tratamentul conservator poate fi indicat la pacienții vârstnici cu comorbidități medicale contraindicate intervenției chirurgicale. De asemenea, rămâne o opțiune pentru pacienții cu CSA în stadiu incipient; cu toate acestea, deoarece pacienții cu SCI complet pot fi expuși la infecții recurente din tractul urinar sau la un ulcer decubit sacral, riscul de infecție cu CSA trebuie luat în considerare înainte de a alege o modalitate de tratament. Într-un studiu realizat de Aebli și colab., 3 din cei 7 pacienți tratați fără intervenție chirurgicală din cauza riscului crescut de anestezie, au murit în decurs de 10 luni, sugerând că managementul conservator crește riscul de mortalitate.

majoritatea studiilor din literatura de specialitate sunt limitate de durata urmăririi. Vă sugerăm studii viitoare pentru a analiza rezultatele chirurgicale CSA după o perioadă prelungită de urmărire. Analiza literaturii noastre a relevat, de asemenea, lipsa studiilor privind relația dintre fuziunea radiografică și rezultatul funcțional. Deoarece este important să se ia în considerare impactul funcțional potențial atunci când se ia în considerare chirurgia de stabilizare, vă sugerăm acest lucru ca un subiect viitor de studiu.