3. Discuții și concluzii
Mai multe studii clinice randomizate au evaluat combinația de vareniclină și plasture de nicotină comparativ cu vareniclina singură și au arătat rezultate mixte. În 2013, Hajek și colab au randomizat 117 persoane care au fumat și au raportat că combinația de vareniclină și plasture de nicotină a fost bine tolerată, dar nu a fost mai eficientă decât vareniclina singură pentru renunțarea la fumat. Participanții au participat la sesiuni standard de asistență săptămânală în urma Protocolului de tratament orientat spre retragere, așa cum este furnizat de serviciul NHS Stop‐Smoking.3 în 2014, Ramon și colab. au randomizat 341 de persoane care au fumat și au arătat că combinația a fost bine tolerată, dar din nou fără diferențe între grupuri. Cu toate acestea, o analiză post‐hoc a arătat că pentru cei care au fumat 30 sau mai multe țigări pe zi, tratamentul combinat a fost superior vareniclinei în monoterapie (sau 1,46; 95% CI 1,2-2,8). La fiecare vizită, fumătorii au participat la sesiuni de consiliere comportamentală care au fost standardizate anterior. Sesiunile au durat 10-15 minute fiecare și s-au bazat pe interviuri motivaționale.6 în 2014, Koegelenberg și colab au randomizat 435 de persoane care au fumat și au constatat că renunțarea la fumat a fost superioară cu vareniclină și plasture vs.vareniclină cu abstinență continuă de 49,0% față de 32,6%; OR, 1,98; 95% CI, 1,25‐3,14; P = 0,004. Zece minute de consiliere pentru renunțarea la fumat, pe baza actualizării din 2008 a liniilor directoare ale Serviciului de Sănătate Publică din SUA, au fost oferite tuturor participanților la fiecare vizită.4 spre deosebire de cele două studii anterioare, Koegelenberg a început tratamentul cu plasture de nicotină cu 2 săptămâni înainte de ziua renunțării. În 2015, Chang și colab au efectuat o meta‐analiză a acestor trei studii care arată că în toate cele trei studii, combinația de vareniclină și plasture de nicotină a fost superioară vareniclinei singure, deși diferența a fost mică atunci când efectele utilizării plasturelui prequit au fost eliminate.5
o întrebare importantă care apare din aceste date este dacă poate exista o subpopulație care să răspundă puternic la combinația de vareniclină și plasture de nicotină. Există acum două studii care arată că vareniclina și bupropionul combinate sunt superioare vareniclinei singure, 7, 8, dar efectul pare să fie determinat în primul rând de un beneficiu al tratamentului combinat la fumătorii cu dependență ridicată de nicotină și prezintă un efect redus sau deloc la persoanele cu dependență scăzută sau moderată de nicotină.9
acest caz se adaugă literaturii existente, deoarece oferă un exemplu de fumător greu cu dependență ridicată de nicotină care nu a răspuns la plasturele de nicotină sau vareniclina singur, dar a răspuns la aceste medicamente atunci când a fost utilizat în combinație. Cazul sugerează că rezultatele mixte din literatură se pot datora utilizării unei populații generale și că o subpopulație, de exemplu cei care sunt bărbați, fumători grei sau au o dependență ridicată de nicotină, pot răspunde de fapt destul de favorabil la acest tratament combinat. Alți factori de luat în considerare pot include prezența comorbidităților fizice sau psihiatrice (adică antecedente de cancer pulmonar, BPOC, tulburare bipolară).
acest pacient, care a fumat puternic și a avut dependență de nicotină la nivel înalt, reprezintă un punct extrem de‐a lungul unui continuum al celor care fumează. Ca un caz extrem cu un răspuns neambiguu, acest pacient poate oferi un exemplu de subpopulație care răspunde bine la această terapie combinată. Ca studiu de caz, nu există un grup de control; cazul oferă, totuși, o „comparație în cadrul subiectului” natural, în sensul că pacientul nu a putut la început să renunțe la fumat folosind vareniclină și plasture de nicotină individual și apoi mai târziu a reușit să renunțe folosind o combinație de vareniclină și plasture de nicotină. O altă componentă relevantă a cazului este că pacientul a prezentat o reducere a îndemnurilor și a simptomelor de sevraj la combinația de plasture vareniclină‐nicotină, pe care nu a experimentat-o în timp ce utiliza aceste medicamente individual. Acest raport de caz este în concordanță cu constatările lui Ramon și colab., care au găsit rate de abstinență semnificativ mai mari cu vareniclină plus plasture vs. vareniclină singur, dar numai la persoanele care au fumat 30 de țigări pe ZI6; pacientul nostru a fumat 40 de țigări pe zi. Având în vedere constatările mixte din studiile anterioare privind eficacitatea vareniclinei plus plasturele cu nicotină, acest studiu sugerează posibilitatea ca participanții cu caracteristici specifice, de exemplu, cei care fumează mai mult sau cei cu dependență ridicată de nicotină, să poată fi candidați adecvați pentru utilizarea combinată a vareniclinei și plasturelui cu nicotină și că studiul viitor poate beneficia de o atenție suplimentară asupra acestor populații.
