anestezia este despre încredere
creierul uman este cel mai minunat lucru din lume. Creierul nostru ne face cine suntem; face oamenii unici, asigurându-ne personalitatea, conștiința și gândirea abstractă. Pacienții supuși anesteziei generale ne încredințează acest miracol Anesteziștilor. Trebuie să servim această încredere și să redăm această structură unică fără nici o deteriorare sau defecțiune cât mai mult posibil.
în timpul anesteziei generale, anestezistii au mai multe instrumente pentru monitorizarea stării creierului. Una dintre aceste opțiuni este oximetria cerebrală, care estimează oxigenarea țesuturilor regionale prin măsurarea transcutanată a cortexului frontal (1). Deși pulsoximetria a fost un monitor standard de zeci de ani, iar oximetria cerebrală a evoluat de peste trei decenii și a fost disponibilă comercial de peste două decenii, oximetria cerebrală nu este un monitor de rutină în timpul anesteziei generale. Oximetrele cerebrale, ca și pulsoximetrele, utilizează metoda de transmitere și absorbție a luminii pentru a măsura raportul dintre hemoglobina oxigenată și cea dezoxigenată din țesutul cerebral (2). Cu toate acestea, există o diferență între oximetria pulsului și oximetria cerebrală. Tehnologia pulsoximetrelor permite măsurarea simultană a saturației oxigenului periferic prin fotoabsorbție și rata pulsului prin pletismografie. Acesta din urmă ajută la diferențierea sângelui arterial și venos, iar pulsoximetria reflectă informații despre alimentarea cu oxigen, deoarece monitorizează doar sângele arterial. În schimb, oximetrele cerebrale utilizează numai spectroscopie în infraroșu apropiat (NIRS) fără pletismografie; prin urmare, oximetria cerebrală nu indică livrarea de oxigen, ci mai degrabă echilibrul dintre cererea și oferta Regională de oxigen. Absența pletismografiei este un dezavantaj și un avantaj în același timp: măsurătorile sunt independente de fluxul pulsatil; prin urmare, NIRS este util și în bypass cardiopulmonar (3). După cum sa menționat mai sus, NIRS este util pentru monitorizarea utilizării oxigenului cerebral. De ce este important? Fluxul sanguin Cerebral și volumul sanguin cerebral sunt influențate în principal de presiunea de perfuzie cerebrală și de rezistența vasculară cerebrală. Cel mai puternic stimul de reglementare al tonului arteriolar cerebral (adică determinantul rezistenței cerebrovasculare) este dioxidul de carbon din sângele arterial. În cazurile de hipercapnie, apare o dilatare a arteriolelor cerebrale, ceea ce duce la creșterea atât a fluxului sanguin cerebral, cât și a volumului sanguin. În schimb, dacă hipocapnia este prezentă, apare o vasoconstricție a arteriolelor cerebrale, ducând la scăderea fluxului sanguin și a volumului sanguin. Hipocapnia ar putea conduce astfel la circumstanțe în care se poate dezvolta hipoxie tisulară cerebrală datorită vasoconstricției arteriolare cerebrale, în ciuda unei saturații arteriale adecvate a oxigenului măsurată prin pulsoximetrie (4). Trebuie să observăm că hipertensiunea și diabetul zaharat se dovedesc a influența reactivitatea arteriolară. Aceste reacții modificate pot juca un rol modificator în diagnosticul precis al desaturării cerebrale. Cu toate acestea, în afară de dioxidul de carbon arterial, mai mulți factori au o influență asupra oxigenării cerebrale (5, 6). Oximetrele cerebrale măsoară saturația oxigenului tisular, care reflectă saturația hemoglobinei în sângele arterial, venos și capilar. În cortexul cerebral, hemoglobina medie a țesutului este distribuită în proporție de 70% în sângele venos și 30% în sângele arterial. Modificarea distribuției hemoglobinei în sângele arterial și venos-cum ar fi în timpul formării hematoamelor, hemodiluția cauzată de sângerare sau terapie cu lichide sau deschiderea șunturilor arterio-venoase-are o influență asupra saturației regionale a oxigenului (rSO2). Debitul Cardiac, tensiunea arterială, conținutul de oxigen arterial, concentrația hemoglobinei, Artefactele de mișcare, excitația neuronală, adâncimea anesteziei, administrarea fenilefrinei, cromoforii fără hemoglobină (adică melatonina din păr) și bilirubina la pacienții cu icter influențează, de asemenea, saturația cerebrală regională a oxigenului. Cu toate acestea, culoarea pielii și melatonina nu afectează valorile rSO2 (7-11). Ca anterior Pollard și colab. (12)și recent Saracoglu și colab. (13) a descris efectul poziției capului asupra saturației cerebrale a oxigenului și a fluxului sanguin cerebral în timpul anesteziei generale. După cum sa menționat mai sus, NIRS nu este capabil să facă distincția între saturația hemoglobinei arteriale și venoase; modificările raportului volumului sanguin arterio-venos cerebral, care pot rezulta din modificări ale fluxului sanguin sau ale presiunii de distensie venoasă, pot avea influență asupra măsurătorilor. Saracoglu și colab. (13) a raportat că extinderea capului și gâtului în timpul tiroidectomiei afectează negativ și treptat fluxul sanguin carotidic și oxigenarea cerebrală, devenind pronunțată mai ales la sfârșitul intervenției chirurgicale.
acest studiu indică un nou domeniu de utilizare a oximetriei cerebrale, care este utilizat pe scară largă în neonatologie; pediatrie; toracică, vasculară, cardiacă și neuroanestezie; și neurologie (14, 15). Utilizarea oximetriei cerebrale în endarterectomia carotidiană pentru diagnosticarea hipoperfuziei cerebrale și determinarea pacienților care au primit manevre selective a fost comparată cu monitorizarea electroencefalografului și Doppler transcranian. Cu toate acestea, rămâne neclar dacă oximetria cerebrală servește ca un monitor clinic fiabil în endarterectomia carotidă (16). Oximetria cerebrală a fost, de asemenea, utilizată la pacienții cu leziuni traumatice ale capului. Are o sensibilitate bună pentru detectarea hematoamelor intracraniene corelate cu scanarea CT (17). Mai multe studii au explorat utilizarea NIRS în chirurgia cardiacă. S-a demonstrat că anestezia cardiacă ghidată de oximetrie cerebrală, în special în timpul bypass-ului cardiopulmonar, a redus semnificativ mortalitatea și morbiditatea și a fost asociată cu o durată mai scurtă de ședere în unitatea de terapie intensivă. Tratamentul activ al scăderii valorilor rSO2 a împiedicat desaturarea cerebrală prelungită și scăderea incidenței disfuncției cognitive postoperatorii. Cu toate acestea, alte studii nu au găsit corelație între rezultat și saturația oxigenului cerebral (18, 19). În domeniul anesteziei toracice, mai multe manuscrise au descris incidența crescută a disfuncției cognitive postoperatorii dacă saturația cerebrală a oxigenului a scăzut cu mai mult de 20% comparativ cu valoarea inițială, măsurată înainte de inducerea anesteziei în timpul ventilației cu un plămân (20, 21). Cu toate acestea, dacă normocapnia a fost menținută în timpul ventilației cu un singur plămân, evitând atât hiper-cât și hipoventilația, saturația cerebrală a oxigenului a fost menținută peste valoarea inițială, ceea ce reprezintă o strategie ventilatorie care ar putea preveni disfuncția cognitivă postoperatorie (4). Monitorizarea de rutină a oximetriei cerebrale în timpul anesteziei generale ar putea fi utilă la pacienții cu risc crescut, deși dovezile că detectarea precoce a desaturării cerebrale și intervenția țintită ar putea îmbunătăți rezultatul neurologic s-au dovedit până acum evazive. Pacienții supuși unei intervenții chirurgicale pe plajă în poziția scaunului de plajă, care poate duce la hipotensiune arterială, ar putea beneficia de monitorizarea sângelui cerebral și a saturației oxigenului (22). În plus, monitorizarea NIRS poate fi utilă la pacienții vârstnici supuși prostatectomiei, unde pot apărea hemodiluții și hipotensiune arterială, agravând oxigenarea cerebrală. Cu toate acestea, utilizarea fenilefrinei pentru a menține presiunea arterială medie reduce, de asemenea, rSO2 și este mărită de hipocapnie cauzată de hiperventilație (23). Lucrările anterioare au raportat că în timpul procedurilor laparoscopice ginecologice în poziția Trendelenburg, saturația cerebrală a oxigenului scade. Anestezia spinală reduce, de asemenea, saturația cerebrală de oxigen din cauza hipotensiunii arteriale care poate apărea (24). Colecistectomia laparoscopică în poziția head-up poate duce, de asemenea, la desaturarea cerebrală, în ciuda menținerii presiunii arteriale medii peste 80 mmHg (25).
Tehnologia spectroscopiei în infraroșu apropiat și oximetria cerebrală au limitări. În primul rând, există o variabilitate de bază intra – și interindividuală largă în saturația regională a oxigenului tisular. Intervalul Normal se situează între 60% și 75%, cu un coeficient de variație pentru valorile absolute de bază de aproximativ 10% (26). Acest lucru indică faptul că oximetria cerebrală este cel mai bine utilizată ca monitor de tendință, iar pretențiile de praguri absolute pentru hipoxia ischemiei cerebrale trebuie tratate cu prudență (27). În al doilea rând, dispozitivele NIRS disponibile în comerț sunt de obicei concepute pentru a fi plasate pe frunte și nu sunt capabile să detecteze modificări în zonele situate profund de la locul monitorizat, deși suficiența globală a oxigenului cerebral poate fi evaluată (28).în rezumat, oximetria cerebrală este o tehnologie promițătoare, deoarece monitorizează parametrii esențiali și importanți ai creierului uman. Pentru o utilizare responsabilă, este important să știm cum afectează diferite procese fiziologice măsurarea NIRS cerebrală. Trebuie remarcat faptul că rata de succes a protocoalelor de intervenție, care au fost propuse pentru a corecta desaturarea cerebrală, este slab raportată. Doar câteva studii randomizate controlate au fost efectuate pentru a testa dacă intervenția intraoperatorie ghidată de oximetrie cerebrală îmbunătățește rezultatele neurologice sau compozite. Chiar dacă rezultatele preliminare par promițătoare, sunt necesare studii controlate randomizate, bine concepute, la scară largă, pentru a evalua efectele benefice ale oximetriei cerebrale asupra rezultatelor pe termen scurt și lung (29). În ciuda lipsei de dovezi, anesteziștii trebuie să aibă grijă de starea cerebrală a pacienților și, conform celor mai bune cunoștințe, să servească încrederea pacienților. Monitorizarea saturației cerebrale de oxigen ar putea fi un instrument adecvat pentru aceasta (30).
