discuție

rezultatele noastre indică faptul că o constatare a necrozei centrale a ganglionilor limfatici pe CT preoperator este asociată cu prezența răspândirii extracapsulare a ganglionilor limfatici metastatici verificați histopatologic și că lipsa necrozei centrale a ganglionilor limfatici radiografici are o valoare predictivă negativă de 98% pentru răspândirea extracapsulară. Având în vedere numărul redus de pacienți, studiul actual poate genera doar ipoteze, dar demonstrează că un studiu la scară mai mare de acest tip ar merita. Deoarece răspândirea extracapsulară a ganglionilor limfatici este un factor prognostic critic în carcinomul cu celule scuamoase la nivelul capului și gâtului, informațiile dintr-un studiu mai amplu pot fi utile în informarea luării deciziilor terapeutice.

într-un studiu al cazurilor de carcinom laringian și hipofaringian, Carvalho a demonstrat că răspândirea extracapsulară a ganglionilor limfatici macroscopici a fost cel mai important indicator prognostic independent al supraviețuirii; prezența sa a crescut riscul de recurență de 3,5 ori. Carvalho a dedus că răspândirea extracapsulară a ganglionilor limfatici ar trebui, de asemenea, confirmată histologic, deoarece o astfel de identificare ar putea ajuta și la planificarea tratamentului.3 Jose și colab. a raportat că supraviețuirea actuarială și fără boală au fost ambele afectate negativ de constatarea răspândirii extracapsulare a ganglionilor limfatici, fie macroscopice, fie microscopice, sugerând că cazurile cu răspândire extracapsulară de orice fel justifică o terapie mai agresivă.18

în studiul actual, scanarea CT preoperatorie a indicat că ganglionii limfatici cu necroză Centrală au fost în medie mai mari decât cei fără necroză; cu toate acestea, analiza histopatologică finală a arătat că diametrul mediu al nodurilor cu și fără răspândire extracapsulară nu a fost diferit. Acest lucru pare contrar multor studii anterioare care au arătat o corelație directă între dimensiunea ganglionilor limfatici și răspândirea extracapsulară. Această contradicție aparentă ar fi putut apărea din cauza unei game mai largi de dimensiuni ale ganglionilor limfatici întâlnite în studiul nostru, comparativ cu studiile anterioare.2,17

pentru a demonstra că răspândirea extracapsulară a fost frecventă la ganglionii limfatici cu dimensiuni mai mici de 3 cm, Johnson și colegii săi au efectuat două studii; ambele au arătat că răspândirea extracapsulară a fost găsită la aproximativ 60% din brevete cu metastaze cervicale constând din noduri cu diametrul mai mic de 3 cm.1,13 în plus, pacienții cu extensie extracapsulară metastatică a ganglionilor limfatici au avut rate de supraviețuire scăzute și intervale mai scurte fără boală. Acest lucru sugerează că răspândirea extracapsulară a ganglionilor limfatici poate fi prognostică chiar și în ganglionii limfatici mici. Unul dintre studiile lui Johnson și colegii săi, o analiză retrospectivă a 349 de pacienți, a demonstrat că dovezile histologice ale răspândirii extracapsulare au fost un predictor semnificativ statistic al scăderii supraviețuirii pacientului. În plus, intervalul fără boală și timpul până la dezvoltarea bolii recurente au fost mai scurte la pacienții cu răspândire extracapsulară, inclusiv la cei cu metastaze nodale mai mici de 3 cm.1,13

răspândirea extracapsulară a ganglionilor limfatici Metastatici poate fi cea mai frecventă la pacienții care dezvoltă metastaze la distanță. Într-o cohortă retrospectivă de 130 de pacienți, Alvi și Johnson au constatat că 88% dintre pacienții cu metastaze la distanță au avut răspândire extracapsulară a ganglionilor limfatici, comparativ cu doar 60% fără metastaze la distanță (p < 0,001).19 Lefebvre și colab. a obținut rezultate similare într-un studiu retrospectiv al pacienților cu cancer hipofaringian și laringian.19 pacienți cu mai mult de trei ganglioni limfatici metastatici și răspândire extracapsulară a ganglionilor limfatici au avut aproximativ de trei ori rata metastazelor îndepărtate, comparativ cu pacienții fără metastaze nodale sau răspândire extracapsulară.

toate studiile menționate mai sus susțin teoria bine acceptată că răspândirea extracapsulară a ganglionilor limfatici este asociată cu boli avansate sau cu risc ridicat.

în studiul de față, analiza finală a indicat că sensibilitatea și specificitatea necrozei centrale a ganglionilor limfatici radiografici în detectarea răspândirii extracapsulare au fost de 95%, respectiv 85% și că necroza centrală a ganglionilor limfatici radiografici a avut o valoare predictivă pozitivă de 68,8% pentru răspândirea extracapsulară. Mai mult, necroza centrală a ganglionilor limfatici radiografici a avut o valoare predictivă negativă ridicată, 98%, indicând astfel că un pacient fără necroză centrală radiografică nu va avea probabil răspândire extracapsulară.

• constatarea necrozei centrale a ganglionilor limfatici pe tomografia computerizată preoperatorie (CT) este asociată cu prezența răspândirii extracapsulare a ganglionilor limfatici metastatici identificați histopatologic

• o astfel de necroză centrală pe CT preoperatorie este un indicator sensibil al răspândirii extracapsulare a ganglionilor limfatici metastatici; diametrul ganglionilor limfatici nu este

• lipsa unei astfel de necroze centrale are o valoare predictivă negativă ridicată pentru răspândirea extracapsulară a ganglionilor limfatici metastatici

interesant, doar 25% din ganglionii limfatici identificați ca având necroză centrală la CT s-au dovedit a avea necroză reală la analiza histopatologică finală. Acest lucru poate fi atribuit intervalului prelungit de timp dintre scanarea CT inițială și intervenția chirurgicală (în medie aproximativ trei luni), efectele radioterapiei intervenite în unele cazuri și tehnica specifică utilizată de patologul chirurgical. În plus, aproape 25% din ganglionii limfatici identificați ca având necroză centrală pe CT s-au dovedit a avea fibroză centrală atunci când specimenele au fost ulterior reexaminate pentru studiul de față. Acest lucru a rezultat probabil din transformarea post-operatorie treptată a unui nucleu necrotic.

recunoaștem câteva puncte slabe ale acestui studiu. (Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că acesta a fost un studiu pilot și că este necesar un studiu mai amplu în aceeași direcție pentru a oferi dovezi mai puternice.) O slăbiciune majoră a fost dimensiunea mică a eșantionului. Există posibilitatea de părtinire a selecției; cu toate acestea, cazurile au fost incluse consecutiv. Constatările Negative se pot datora dimensiunii reduse a eșantionului și puterii statistice reduse. Nu a existat nici o modalitate de a fi absolut sigur că ganglionii limfatici examinați histopatologic au fost identici cu nodurile identificate pe CT. Cu toate acestea, suntem încrezători că nodurile au fost potrivite în mod fiabil, deoarece stațiile nodale au fost delimitate meticulos intraoperator și nu au existat cazuri în care o stație nodală a adăpostit mai mult de un ganglion limfatic cu necroză centrală sau răspândire extracapsulară. Nodurile identificate radiografic și histopatologic au fost corelate în colaborare cu chirurgul, patologul și radiologul curant. În general, totuși, acest tip de eroare ar tinde să adauge eterogenitate eșantionului nostru și să subestimeze orice corelații. Un al doilea avertisment cu seria noastră a fost că mai mulți pacienți au primit radioterapie intervenită între scanarea CT și disecția gâtului. Nu putem fi siguri că acest lucru nu ne – a modificat rezultatele, deși nu credem că ar fi introdus vreo părtinire sistematică-nu există dovezi că radiațiile ar provoca răspândirea extracapsulară în ganglionii limfatici cu necroză centrală, dar nu și în alte ganglioni limfatici. Dacă este ceva, o astfel de radiație ar tinde să provoace regresia ganglionilor limfatici și un astfel de efect ar dilua (mai degrabă decât să crească) puterea asociațiilor noastre. La analiza subgrupului (datele nu sunt prezentate), nu au existat diferențe în ratele de necroză centrală sau răspândire extracapsulară, comparând cazurile iradiate și neiradiate.