discuție
anatomia cavității bucale joacă un rol semnificativ în răspândirea infecției cervicofaciale. S-a raportat că 75% din aceste infecții sunt de obicei de origine odontogenă(4).Infecția dinților mandibulari ale căror vârfuri radiculare sunt sub mușchiul mylohyoid tinde să provoace celulită, care începe în spațiul submandibular; cu toate acestea,infecția dinților mandibulari ale căror vârfuri radiculare sunt deasupra acestui mușchi provoacă celulită, care pornește din spațiul sublingual (5). Aceasta din urmă duce la edemul podelei gurii și la compromiterea rapidă a căilor respiratorii.Există, de obicei, o creștere a nivelului de estrogen și progesteron în timpul sarcinii. Acești hormoni sunt în mare măsură responsabili pentru modificările fiziologice marcate observate la femeile gravide. Efectul combinat al acestor hormoni este responsabil pentru sensibilitatea crescută la iritarea plăcii dentare în timpul sarcinii, ceea ce duce la inflamarea țesutului gingival și sângerare la cea mai mică perturbare (11,12). Femeile gravide prezintă, de asemenea, un risc mult mai mare de infecție, comparativ cu femeile care nu sunt însărcinate (4,5). Această susceptibilitate la infecție la femeile gravide poate fi legată de scăderea răspunsului imun rezultat din scăderea chemotaxiei neutrofilelor, a imunității mediate celular și a activității celulelor ucigașe naturale (13,14).
o rată de prevalență de 13.7% observată în studiul de față este mai mare decât cele raportate în studiile anterioare (15,16) acest lucru poate fi legat de faptul că majoritatea pacienților din studiul de față provin în principal din zone rurale sărace din Nigeria, unde malnutriția poate fi o problemă majoră, potențând progresia infecției dentare în contextul sarcinii. S-a observat că durata internării în spital în studiul de față crește odată cu creșterea numărului de spații fasciale implicate la prezentare, iar această constatare este în concordanță cu rezultatele anterioare ale populației generale raportate de Fomete și colab. (17). Acest lucru poate fi legat de faptul că majoritatea pacienților cu implicarea multor spații au fost mai predispuși să aibă implicarea spațiilor fasciale ale gâtului adânc în plus față de spațiile superficiale. Creșterea implicării spațiului fascial este probabil asociată cu compromisul căilor respiratorii, simptomele constituționale și malnutriția datorată odinofagiei. Toți acești factori pot contribui la recuperarea întârziată.
îngrijirea adecvată și promptă pentru acești pacienți este esențială, deoarece două persoane (pacienta gravidă și copilul nenăscut) sunt expuse riscului de complicații grave. Patomecanismul acestor rezultate adverse nu poate fi legat de activitățile anaerobilor gram-negativi, despre care se știe că produc endotoxine și lipopolizaharide. Ei elaborează mediatori inflamatori locali și, prin urmare, joacă un rol important în progresia infecțiilor cervicofaciale. S-a observat că citokinele proinflamatorii rezultate sunt responsabile pentru modificările placentare care produc complicații legate de sarcină (5).Vârsta celui mai tânăr pacient din studiul de față a fost de 20 de ani, ceea ce poate reflecta vârsta tânără a nașterii în regiunea de studiu, comparativ cu cea raportată de Osunde și colab. (18). Sarcina la o vârstă fragedă este adesea complicată cu anemie mai mult decât grupurile de vârstă mai înaintată. Anemia la acești pacienți poate limita capacitatea subiecților de a rezista la infecții.
deși majoritatea pacienților din studiul de față se aflau în al treilea trimestru de sarcină și au fost supuși unui tratament în aceeași perioadă, Wong și colab. (15) sunt de părere că tratamentele dentare de rutină minore ar trebui evitate în primul și al treilea trimestru. Cu toate acestea, acestea trebuie efectuate în timpul celui de-al doilea trimestru de sarcină. Cu toate acestea, ei au remarcat că tratamentul de urgență trebuie instituit indiferent de perioadă, iar întârzierea sau evitarea fie de către pacient, fie de către clinician este adesea responsabilă pentru răspândirea severă.
extracția dentară este o componentă integrantă a tratamentului pentru celulita cervicofacială de origine odontogenă; cu toate acestea, poate acționa ca un portal de intrare pentru microorganisme. Medierea inflamatorie rezultată poate stabili scena pentru răspunsul inflamator sistemic care culminează cu suferință fetală (19). Agentul microorganismal implicat poate intra în fluxul sanguin și poate duce ulterior la infecții intrauterine și rezultate adverse asociate ale sarcinii, care pot duce la naștere prematură, greutate scăzută la naștere, restricție de creștere fetală, preeclampsie și avort spontan (20).Această posibilitate de răspândire a infecției justifică necesitatea acoperirii cu antibiotice înainte de extracția dinților, în special la pacienții gravide care pot avea funcții imune modificate. Priza dintelui extras formează adesea o parte a accesului la drenaj pentru infecție, rezultând în îmbunătățirea procesului de decompresie. Factorii care determină timpul acestei extracții includ cantitatea obținută de deschidere a gurii, stabilitatea pacientului de a fi supus unei extracții și experiența chirurgului.
deschiderea gurii este adesea limitată în celulita cervicofacială și rezultă din spasmul muscular care este considerat un mecanism de protecție pentru a limita răspândirea infecției. Deschiderea gurii se îmbunătățește adesea atunci când administrarea de antibioticeeste început și se instituie drenaj. Cu toate acestea, la prezentare, unii pacienți sunt de obicei în primejdie și necooperanți din cauza distresului respirator. Extracția pentru astfel de pacienți poate amâna până când acestea sunt stabilizate.
există diverse tehnici de extracție a dinților la subiecții cu celulită cervicofacială. Chirurgii care sunt familiarizați cu aceste tehnici pot fi capabili să extragă dintele ofensator în momentul prezentării inițiale, în special în cazurile în care se așteaptă ca extracția dinților să joace un rol în decompresia celulitei. Variația timpului de extracție observată în acest studiu a fost legată de caracterul adecvat al deschiderii gurii la prezentarea inițială.
medicamentul ales în timpul sarcinii este un aspect important în gestionarea acestor pacienți. Acest lucru a informat administrația Statelor Unite pentru alimente și medicamente să clasifice medicamenteleîn timpul sarcinii în cinci grupuri (adică A, B, C, D și X) pe baza toxicității lor. Penicilina a fost medicamentul preferat de alegere, iar această constatare este similară cu cele din studiile anterioare atât la populația generală, cât și la pacienții gravide (17,18,21). Penicilina este un medicament de clasa A și este disponibil pe scară largă/relativ ieftin în acest mediu. Cu toate acestea, disponibilitatea sa largă și accesibilitatea sunt asociate cu abuzuri frecvente. Tetraciclina și aminoglicozidele sunt adesea contraindicate în timpul sarcinii datorităefectul de colorare asupra dinților, efectul asupra osului în curs de dezvoltare și, respectiv, ototoxicitatea) 10.(Deși utilizarea metronidazolului este relativ contraindicată datorită efectului său teratogen potențial, se administrează atunci când se consideră că beneficiul depășește riscul )10).
analgezicele trebuie utilizate cu precauție în timpul sarcinii. Analgezicele obișnuite, cum ar fi aspirina, trebuie evitate, în special în trimestrul al treilea, datorită asocierii lor cu complicațiile de naștere, în special hemoragia postpartum. Cu toate acestea, medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene sunt, în general, contraindicate în aceeași perioadă datorită capacității lor de a provoca o întârziere în debutul travaliului și închiderea prematură a ductus arteriosus, ceea ce duce la insuficiență cardiacă pe partea dreaptă și hidrops fetal în consecință (10). Opioidele pot fi periculoase, în special în ultimele ore înainte de naștere, deoarece metabolitul poate fi încă în circulația fetală în momentul nașterii, ducând la depresie respiratorie.
în studiul de față, probele de puroi de la pacienți nu au fost trimise pentru microscopie, cultură și sensibilitate. Acest lucru se datorează faptului că, în majoritatea cazurilor, acești subiecți au început terapia cu antibiotice cu câteva zile înainte de prezentare. Mai mult, cultura anaerobă nu a fost posibilă în instalația noastră în perioada de studiu. Abuzul de antibiotice de către pacienții cu celulită cervicofacială înainte de prezentarea în acest mediu a fost evidențiat anterior de Fomete și colab. (17). Afecțiunile medicale comorbide slab controlate au fost, de asemenea, asociate cu prognostic slab la femeile gravide cu celulită cervicofacială. Osunde și colab. (18) a remarcat sepsisul copleșitor la o pacientă gravidă cu diabet zaharat necontrolat ca fiind cauza mortalității la unul dintre pacienții studiați. Singurii doi subiecți din studiul de față cu afecțiuni medicale comorbide nu au prezentat nicio diferență în rezultate, comparativ cu alți pacienți, probabil deoarece condițiile lor medicale au fost controlate.relevanța femeilor însărcinate care frecventează clinicile antenatale și relația probabilă cu prognosticul celulitei cervicofaciale sunt demne de remarcat. Majoritatea pacienților din seria de față au participat la clinici antenatale și au avut o îmbunătățire a stării lor clinice, ceea ce a dus la eventuala externare. Această constatare este diferită de cea raportată de Osunde și colab. (18) OMS a înregistrat o mortalitate de 20% în cazurile studiate. Rezultatul neparticipării la clinicile antenatale la majoritatea (80%) dintre pacienții lor ar fi putut contribui la acest rezultat slab. Femeile gravide sunt monitorizate în timpul vizitelor prenatale pentru a opri rapid și a anula orice evenimente nedorite. Unii dintre parametrii monitorizați în timpul acestor vizite includ hematocritele, alimentația adecvată și alte afecțiuni medicale. Luarea în considerare a tuturor factorilor menționați mai sus asigură o sarcină și o livrare sigură.
constatări suplimentare în literatura de specialitate care au fost observate pentru a îmbunătăți prognosticul la acești pacienți sunt nașterea nou-născutului, în special în cazurile în care există o indicație obstetrică (22). Livrarea este indicată în cazurile cu urmărire fetală nereasigurantă, care se poate datora hipoxiei fetale sau acidozei (22). Starea de sănătate maternă a fost raportată a fi îmbunătățită imediat cu o astfel de naștere. Se spune că modificările fiziologice asociate cu această livrare îmbunătățesc starea de ventilație. Creșterea capacității reziduale funcționale și a conformității respiratorii în urma unei deplasări descendente a diafragmei, care apare postpartum, a fost observată pentru a spori schimbul de gaze care duce la reducerea stării hipoxemice.
deși Houghtet al. au susținut cu tărie traheostomia electivă în cadrul LA pentru aceste cazuri în urma revizuirii exhaustive a literaturii citând aproximativ 75 de cazuri, niciunul dintre pacienții din studiul de față nu a avut traheostomie (23). O traheostomie este necesară numai atunci când incizia și decompresia de rutină sunt ineficiente în ameliorarea obstrucției căilor respiratorii superioare. O traheostomie în mâinile neexperimentate poate fi o provocare, în special datorită anatomiei deja distorsionate a gâtului în urma modificărilor celulitice. Există, de asemenea, un risc de diseminare a focarului septic prin deschiderea și contaminarea planurilor fasciale prin gât, rezultând o posibilă invazie mediastinală (24). Modalitățile de investigare imagistică în timpul sarcinii, deși nu contraindicații absolute, trebuie utilizate cu prudență, în special în primul trimestru în care apare organogeneza (25). Potențialul anomaliilor fetale cauzate de iradierea in utero este cel mai mare în a treia până la a opta săptămână de sarcină, când celulele sunt în mare parte pluripotente, mai degrabă decât totipotente.
dozele prag pentru efectele deterministe asupra fătului în curs de dezvoltare se situează în intervalul 100-500mgy (25). S-a demonstrat că dozele de iradiere mai mici de 5-10 cGy, care sunt mai mici decât doza medie de iradiere necesară pentru aceste cazuri, nu sunt asociate cu riscul crescut de dezvoltare a defectelor congenitale. O singură ortopantomogramă (OPG) va furniza, de obicei, informații suficiente la o expunere acceptabilă la iradiere (26).
deși tomografia computerizată (CT) produce o doză acceptabilă de iradiere mai mică de 10cGy, oferă o expunere mai mare decât doza notată cu un OPG; prin urmare, va fi preferat numai atunci când există o indicație clinică puternică, în special în cazul în care este necesară definirea colectării puroiului în gât sau atunci când pacientul nu răspunde la managementul chirurgical (27,28).
Wong și colab. recomandat utilizarea de aparate cu ultrasunete cu sonde de înaltă frecvență peste tomografii pentru acești pacienți, deoarece are, de asemenea, capacitatea de a delimita colecții moderate până la mari de puroi în gât, fără riscul expunerii la radiații (15).
