discuție

fasciita necrozantă este o afecțiune gravă, care se poate dovedi letală dacă nu este tratată prompt și agresiv.1-36 condiția A fost deja descrisă în 500 î.hr. de către tatăl medicinei moderne, Hipocrate: „… erizipelul pe tot corpul, cauzat de un accident banal sau de o rană foarte mică … erizipelul s-ar răspândi rapid în toate direcțiile. Carnea, tendoanele și oasele au căzut în cantități mari … au existat multe decese… „67 în 1952, Wilson7 a dat bolii numele actual bine ales de „fasciită necrozantă”, deoarece infecția se răspândește orizontal peste fascia mușchilor subiacenți.1 rămâne o afecțiune relativ rară și, în special, pacienții cu boli predispozante, cum ar fi diabetul zaharat, imunosupresia, insuficiența renală în stadiu final, ciroza hepatică și malignitatea sau utilizarea intravenoasă a medicamentelor sunt expuși riscului.18-18 incidența este considerată a fi 0,40 caz la 100 000 populație.116 mortalitatea de 25-30% este extrem de ridicată și a rămas neschimbată în ultimii 60 de ani.12

această afecțiune se datorează prezenței bacteriilor care formează gaze în țesuturile subcutanate, adesea datorită traumatismelor contondente sau datorită abraziunii pielii. Această abraziune a pielii se datorează adesea traumei, 8 o tăietură, 1920 o mușcătură,lacerare, 10 injecție sau o incizie chirurgicală.12122 adesea, un accident foarte obișnuit poate duce la starea letală: Dias și colab.19 și Kushawaha și colab. 20 au descris cazuri aproape fatale de fasciită necrozantă după o tăietură într-un deget în timp ce se curăță mâncarea. Clinicienii ar trebui să fie obosiți de o posibilă fasciită, atunci când un pacient devine septic devreme după o intervenție chirurgicală recentă. Raghavendra et al22 a arătat un caz în care un bărbat de 19 ani, altfel sănătos, a dezvoltat o fasciită necrotizantă cu răspândire rapidă după o apendicectomie laparoscopică minim invazivă. Subramaniam et al21 a descris un caz de gangrena lui Fournier, după ligarea benzii de cauciuc a hemoroizilor, ducând la debridarea extensivă și formarea unei colostomii sigmoide cu buclă defuncțională.

în cazul actual, defectul cutanat s-a datorat unui chist sebaceu infectat, o origine care nu a fost descrisă în literatura actuală. Sharma și colab. 23 au descris un caz în care un chist sebaceu infectat s-a prezentat ca o rană ulcerativă necrozantă, potrivit autorilor, imitând o fasciită necrozantă. Cu toate acestea, spre deosebire de cazul actual, nu au existat simptome sistemice sau o fascia corodată descrisă. Deși un chist sebaceu infectat este adesea subestimat de clinicieni ca o problemă minoră, cazul actual subliniază potențialul efect devastator pe care îl poate avea.

fasciita necrotizantă nu este neapărat cauzată de o perturbare a pielii. Poate fi cauzată și de o perforare a tractului gastro-intestinal. Hemers et al18 a descris recent un pacient cu o fasciită necrozantă extinsă a zonei pelvine după perforarea unei tumori rectale. Uneori nu există un port d ‘ entr-uri clare, iar originea poate rămâne neclară. Chunduri și colab. 24 au descris un caz de fasciită necrozantă probabil datorită unei infecții de origine odontogenă, ceea ce a dus la o fasciită necrozantă extinsă a regiunii capului și gâtului. Sharma și colab. 12 au arătat un caz în care un bărbat de 82 de ani care a dezvoltat o fasciită necrozantă fatală fără antecedente de traume, mușcături de insecte sau abraziuni. Într-un alt caz, prin înclinarea și colab., o femeie de 60 de ani care a primit chimioterapie a dezvoltat vânătăi extreme ale coapsei și feselor stângi, spontan, fără antecedente de traume. Explorarea chirurgicală a arătat o fasciită necrozantă, după care a început un regim paliativ, deoarece pacientul nu era potrivit pentru debridare extinsă.11

pe baza microbiologiei, există două tipuri principale de fasciită necrozantă.1225 tip I este o infecție polimicrobiană cu cel puțin o specie anaerobă, adesea membră a Enterobacteriaceae. Localizarea infecției este adesea zona perianală și inghinală, trunchiul, peretele abdominal și rănile chirurgicale. Acestea au loc adesea cu pacienți imunocompromiși. Majoritatea infecțiilor cu fasciită necrozantă sunt de tip I (55-75%).1 în cazul actual, infecția a fost, de asemenea, o infecție polimicrobiană cu Staphylococcus haemolyticus ca specie anaerobă. Stenotrophomonas maltophilia în cultură este un germen dificil de tratat și a fost descris ca un inițiator (mai puțin frecvent) al fasciitei.26

tipul II este o infecție monomicrobiană, cu un grup invaziv A-streptococ hemolitic sau uneori un alt streptococ sau stafilococ. Locurile predominante de infecție sunt capul, gâtul și extremitățile. Tipul II poate avea loc la pacienții sănătoși, tineri, imunocompetenți.2 poate progresa rapid (24-48 h) și are loc în 30% din cazuri în combinație cu un sindrom de șoc toxic streptococ.12

unii afirmă o a treia categorie, sub formă de infecții ale Vibriilor marine.12 Kushawaha și colab. 20 au descris un caz în care un pacient în vârstă de 81 de ani cu antecedente de boală renală în stadiu final a dezvoltat o infecție cu un Vibrio vulnificus, după o leziune prin puncție din cauza curățării crabilor. Au fost necesare mai multe debridări chirurgicale, dar medicii au reușit să păstreze membrul afectat.

diagnosticul fasciitei necrozante este mai presus de toate un diagnostic clinic.27 simptomele importante sunt eritemul dureros, durerea (extremă) dincolo de granițele eritemului, umflarea, febra și, uneori, anestezia pielii, Bulla și crepitul.1227 ultimele două sunt adesea considerate a fi o condiție sine qua non pentru fasciita necrozantă; cu toate acestea, ele sunt prezente doar în 13-31% din cazuri.2 recunoașterea timpurie este esențială: Vijayan și colab. 10 au descris recent un caz letal, în care o lacerare infectată cu o fasciită necrozantă la un bărbat septic și care nu răspunde la 91 de ani a fost diagnosticată greșit pentru arsuri de grosime completă, ducând în cele din urmă la întârzierea tratamentului.

pentru a ajuta diagnosticul clinic, Wong et al4 a introdus LRINEC, un scor în care variabilele numărul total de celule albe, hemoglobina, sodiul, glucoza, creatinina serică și proteina C reactivă sunt utilizate pentru a prezice probabilitatea unei fasciite necrozante. Un scor mai mic de 5 prezintă un risc scăzut, un scor de 6-7 un risc intermediar, un scor de 8 sau mai mare prezintă un risc ridicat pentru fasciita necrozantă.

când aveți dubii, pot fi utilizate modalități de imagistică. RMN–ul este modalitatea recomandată pentru a vedea dacă există edem al fasciei sau al altui fluid de țesut moale1-3; cu toate acestea, în cazul nostru acest lucru nu a fost posibil din cauza protezelor bilaterale totale de șold din zona afectată. Prin urmare, alegem să folosim o scanare CT pentru a vedea dacă au existat colecții de aer subcutanate peste fascia. O altă modalitate de diagnostic este de a efectua o biopsie de secțiune înghețată sub anestezie locală.28 Cu toate acestea, trebuie arătat foarte clar că utilizarea modalităților de diagnosticare nu ar trebui să conducă la întârzierea intervenției operative. Mai multe studii au arătat că întârzierea intervenției duce la o creștere a mortalității.1229-31

tratamentul fasciitei necrozante constă cel mai important în debridarea chirurgicală agresivă.1-37-1013-2224-272930 dacă tratamentul constă doar în terapie cu antibiotice și suport, se crede că mortalitatea este de 100%.11112 toate țesuturile necrotice trebuie îndepărtate, pentru a reduce încărcătura bacteriană și a expune bacteriile anaerobe la oxigen. În timpul debridării, rana trebuie să fie cercetată direct în toate direcțiile pentru a găsi buzunare suplimentare de infecție.1 pielea suprapusă ar trebui, de asemenea, rezecată, chiar dacă pare normală: Andreasen și colab.27 au arătat că pielea rezecată deasupra, care a apărut macroscopic normal, a fost afectată microscopic cu tromboză vasculară timpurie extinsă și vasculită.3 Prima debridare ar trebui să fie extinsă, deoarece debridarea inițială incompletă crește semnificativ mortalitatea.2 după debridarea inițială, rănile trebuie îmbrăcate și pacientul trebuie să meargă la o unitate de terapie intensivă pentru sprijin și terapie cu antibiotice. Rănile trebuie inspectate frecvent și, dacă este necesar, trebuie efectuate debridări suplimentare.1-327 când pacientul s-a stabilizat și nu este infectat, rana reziduală poate fi tratată cu skingrafts sau flapsuri chirurgicale.1-3527