discuție
disecția spontană izolată a arterei celiace este mai puțin frecventă, iar diagnosticul este rareori luat în considerare la pacienții care au dureri abdominale acute. Căutarea noastră în baza de date Medline a dat 33 de cazuri raportate.1-24 artera mezenterică superioară pare să fie afectată mai des decât arterele hepatice, splenice, gastrice stângi sau celiace.8 primul caz raportat de disecție spontană a arterei celiace a fost descris în 1959.3 doar 13 cazuri au fost raportate înainte de 2001.8 deși următoarele 20 de cazuri ar putea părea a fi o grupare neobișnuită de evenimente rare, credem că introducerea CTA multislice pentru diagnosticul durerii abdominale explică disparitatea.18 disecția arterială spontană este de 5 ori mai frecventă la bărbați decât la femei, iar vârsta medie a pacienților este de aproximativ 55 de ani.6 în consecință, disecția spontană a arterei celiace la pacientul nostru de 41 de ani este neobișnuită. Disecția spontană a arterei celiace a fost de obicei asociată cu hipertensiune arterială, arterioscleroză, degenerare a peretelui arterial, traume, sarcină și arteriopatie; cu toate acestea, nu s-a găsit nicio cauză certă în multe cazuri.1,7,8,14,19,21,24 doi pacienți au avut disecție simptomatică legată de haltere,8,24 deci microtrauma cauzată de o creștere bruscă a presiunii abdominale sau de o creștere semnificativă a hormonilor adrenergici ar fi putut juca un rol.
cel mai frecvent simptom prezent este apariția bruscă a durerii epigastrice sau hipocondriale severe. Majoritatea examinărilor fizice ale pacienților au dat rezultate normale, cu excepția sensibilității epigastrice. Am găsit un raport similar cu al nostru: disecția spontană a arterei celiace cu pancreatită asociată care a fost secundară unui anumit grad de ischemie pancreatică.1
imagistica prin rezonanță magnetică, ultrasonografia și angiografia convențională au fost utilizate în diagnosticul disecțiilor arterei splanchnice; cu toate acestea, CTA este considerată a fi tehnica imagistică la alegere.6,8 această metodă oferă detalii ale vasculaturii mezenterice indiferent de masa corporală a pacientului sau de variantele anatomice. În plus, CTA poate afișa granițele luminale și boala extraluminală în 3 dimensiuni.25
progresia naturală a disecției spontane a arterei celiace nu este pe deplin înțeleasă. Sechelele Severe includ infarct splenic, hemoragie intraperitoneală și ischemie intestinală.6,8,12 se dezbate dacă tratamentul chirurgical sau endovascular este mai bun pentru disecția spontană necomplicată, dar simptomatică. Pacienții cu o disecție a arterei celiace detectată întâmplător trebuie supuși monitorizării CTA în mod regulat dacă se preferă terapia medicală, mai degrabă decât acțiunea corectivă.1,6,10,18,25
chirurgia—odată ce tratamentul ales atunci când terapia medicală a eșuat5—a cedat progresiv tratamentului endovascular.1 nu există date publicate care să susțină superioritatea niciunui tratament. Tratamentul medical conservator poate fi adecvat pentru pacienții asimptomatici la care nu există semne de ruptură a ramurilor arterei celiace sau ischemie intestinală1,6,14,18,19 secundar comprimării lumenului adevărat.25
managementul Medical constă în terapie anticoagulantă. Se recomandă administrarea continuă de heparină în timpul postului pacientului sau până când durerea abdominală se reduce.1,6,14,18,19 terapia poate fi ulterior schimbată în warfarină orală până când ameliorarea este evidentă.11 dacă necesitatea terapiei anticoagulante depășește 6 luni, vă recomandăm să luați în considerare o strategie invazivă, deoarece terapia cu warfarină pe tot parcursul vieții nu are niciun beneficiu dovedit la pacienții cu disecție a arterei celiace.
unii autori au susținut terapia antiplachetară în stadiul acut de disecție spontană,1,13,24 deoarece leziunea subendotelială poate declanșa tromboza. Controlul Strict al tensiunii arteriale ar putea împiedica propagarea disecției.13
un obiectiv al managementului conservator optim pe termen lung este identificarea unui declanșator, cum ar fi malperfuzia sau ruptura, care ar indica necesitatea unei intervenții operative sau endovasculare înainte de apariția sechelelor adverse.18 simptomele persistente sau recurente ar trebui să ridice suspiciunea unei propagări nedetectate a disecției, a expansiunii lumenului fals sau a ischemiei.
intervenția endovasculară a avut succes în tratarea disecției spontane a arterei mezenterice superioare.9 am găsit 3 cazuri în care stentul a fost utilizat pentru a trata disecția arterei celiace. Intervenția a implicat, respectiv, utilizarea unui stent auto-expandabil (WALLSTENT XV; Boston Scientific Corporation; Natick, Mass),18 un stent cu balon expandabil din metal gol (Genesis XV, Cordis),18 și un stent acoperit pentru o posibilă ruptură conținută.1 Există, de asemenea, rapoarte despre fenestrarea balonului17 și embolizarea transcateter cu bobine.20 ca și în cazul pacientului nostru, toți pacienții care au suferit stentare endovasculară au avut sechele minime, o rezoluție completă a simptomelor și nu au raportat stenoză sau progresie a disecției la examinarea ulterioară. Cu toate acestea, cazurile raportate sunt prea puține, iar perioadele de urmărire sunt prea scurte pentru a da concluzii definitive.avantajele potențiale ale stenting-ului față de chirurgie includ șederi mai scurte în spital, o nevoie mai mică de anticoagulare și o expunere redusă la radiații din imagistica serială. Dezavantajele potențiale includ tromboza stentului, restenoza și sechelele legate de procedură, cum ar fi complicațiile la locul de acces. Am rezerva intervenția chirurgicală pentru leziunile inaccesibile printr-o abordare endovasculară sau pentru pacienții la care angiografia este contraindicată. În caz contrar, stentarea pare a fi fezabilă ca tratament primar la pacienții cu disecție spontană necomplicată a arterei celiace.
