discuție
acesta este un prim studiu prospectiv, de caz-control, observațional la adulți care a investigat modul în care informațiile obținute din monitorizarea cEEG permit clinicienilor să gestioneze AED la pacienții cu afecțiuni critice și modul în care modificările AED diferă între cei cu și fără monitorizare cEEG. Constatările noastre au implicații pentru o mai bună înțelegere a importanței monitorizării cEEG la pacienții în stare critică și pentru a decide ce rezultate ale unei astfel de monitorizări ar trebui așteptate. Am constatat că numărul mediu de modificări AED în grupul cEEG a fost mult mai mare decât în controale – performanța cEEG a dus la mai multe ajustări AED și, probabil, la o îngrijire mai individualizată. Contrar ipotezei noastre inițiale, monitorizarea cEEG nu a dus la rezultate mai bune pe termen scurt în comparație cu controalele. După controlul variabilelor clinice, GCSD și dispozițiile au fost similare între cele 2 grupuri și ambele grupuri de pacienți au avut un nivel ridicat de dizabilitate și dependență funcțională la momentul externării.
dintre pacienții monitorizați cu cEEG, 72, 6% au prezentat cel puțin 1 modificare AED, care este mai mare decât cea raportată în studiile anterioare . În timp ce 52, 6% dintre pacienți au avut o modificare AED înainte de începerea cEEG, majoritatea modificărilor au apărut în timpul monitorizării. Decizia de a schimba tratamentul înainte de inițierea cEEG s-a datorat practicii standard de inițiere a profilaxiei convulsive la pacienții cu leziuni cerebrale acute , cu vrăji suspecte de convulsii sau cu o conștientizare din ce în ce mai mare a convulsiilor non-convulsive ca cauză a encefalopatiei . Cu toate acestea, cEEG a furnizat informații importante care au dus la reglarea fină suplimentară a terapiei existente, după cum reiese dintr-un număr de aproape 3,5 ori mai mare de modificări AED în timpul cEEG în comparație cu modificările totale atât înainte, cât și după cEEG. Deși pacienții supuși cEEG din cauza unei convulsii observate sunt așteptați și s-a demonstrat că au mai multe modificări AED , cei monitorizați din cauza encefalopatiei de etiologie variabilă au avut, de asemenea, mai multe modificări AED decât controalele. Prin urmare, creșterea observată a modificărilor de tratament este puțin probabil să fie legată doar de convulsii. În timp ce AED-urile au fost inițiate într-o proporție substanțială de controale, aceasta s-a bazat în mare parte pe terapia antiepileptică profilactică pentru prevenirea convulsiilor la pacienții cu hemoragie intracerebrală și leziuni cerebrale traumatice .
într-un studiu retrospectiv, Kilbride și colab. au arătat că efectuarea cEEG duce la modificări ale AED la 52% dintre pacienți, inclusiv inițierea terapiei la 14%, modificarea la 33% și întreruperea tratamentului la 5% . Un total de 101 studii nu au arătat modificări ale AED la inițierea monitorizării cEEG, dar convulsiile au fost în cele din urmă detectate în 20 de Studii, toate acestea conducând la inițierea AED. Într-un alt studiu, Abend și colab. a raportat că AED-urile au fost inițiate în 28%, modificate în 15% și întrerupte în 4% ca urmare a monitorizării cEEG . Ratele lor de modificare AED sunt mai mici în comparație cu studiul nostru. Această discrepanță se datorează diferitelor modele de studiu. În primul rând, studiul nostru nu a inclus pacienți internați cu convulsii, deoarece nu am putut găsi un grup de control pentru comparație, în timp ce alte studii au inclus astfel de pacienți, dar nu au fost incluse grupuri de control. Această excludere s-a bazat pe ghidul nostru de spital care indică faptul că toți pacienții internați cu convulsii ar trebui să primească cEEG, cu excepția cazului în care se recuperează la valoarea inițială sau furnizorul de admitere documentează un alt motiv pentru care nu obține cEEG. În al doilea rând, spre deosebire de Kilbride și colab., studiul nostru a inclus doar pacienți adulți internați la ATI, mai degrabă decât la orice unitate spitalicească . Prin urmare, a fost probabil ca pacienții noștri, ca grup, să aibă o morbiditate mai mare și o probabilitate mai mare de a identifica afecțiuni precum status epilepticus super-refractar, care poate fi legat de durate prelungite de ședere în spital și de monitorizarea cEEG și de o creștere a modificărilor generale ale AED .
În plus față de modelele de prescripție AED, am investigat și rezultatele la descărcare folosind scale validate anterior: Scala rezultatelor Glasgow (GOS) și scala modificată-Rankin (mRS) . Aceste scale sunt clasificate în funcție de gradul de invaliditate, prin care 4 sau 5 pe GOS și 0-2 pe mRS indică o dizabilitate ușoară sau deloc . Deși scorurile mRS sunt influențate de capacitatea de a ambula, scorurile de 0-2 reproduc îndeaproape scorurile de 4-5 pe GOS . În general, a existat un handicap ridicat și un profil de rezultat nefavorabil atât în cazuri, cât și în controale. Pacienții care au primit cEEG au fost mai puțin susceptibili de a avea rezultate favorabile la externare decât grupurile de control, dar această diferență nu a fost semnificativă după ajustarea pentru covariabile. Această diferență a fost potențial determinată de cazurile care au avut orice activitate epileptiformă descoperită pe cEEG (39,7% din toți pacienții cu cEEG), deoarece au avut rezultate mai puțin favorabile și GCS de descărcare mai mică la analiza univariată comparativ cu cazurile a căror monitorizare nu a evidențiat astfel de anomalii și ale căror rezultate au fost similare cu cele de control. Motivul pentru obținerea monitorizării cEEG a afectat, de asemenea, rezultatele, deoarece pacienții care au fost monitorizați din cauza encefalopatiei au avut rezultate semnificativ mai puțin favorabile în comparație cu cei care au fost monitorizați din cauza convulsiilor sau a suspiciunii de convulsii. Cu toate acestea, acest lucru a fost evident doar la externarea GOS și nu la externarea mRS, posibil din cauza unei distribuții disproporționate a pacienților între scorurile mRS de 0-2 și 3-6. Efectul asupra rezultatelor grupului de pacienți cu convulsii sau status epilepticus la internare nu este cunoscut, deoarece acești pacienți au fost excluși din studiu. Durata șederii în spital, împreună cu alți factori, cum ar fi GCSA, pot explica lipsa diferențelor de rezultate între grupuri. De fapt , șederea mai lungă a UTI a fost asociată cu dezvoltarea dizabilității severe sau a decesului, iar pacienții cu cEEG au avut șederi mai lungi atât în UTI, cât și în spital (Tabelul 1). De asemenea, este posibil ca o ședere mai lungă a UTI la pacienții care primesc cEEG să fie, în parte, un artefact legat de prelungirea artificială a evaluării de către echipa de conducere primară pentru a crește randamentul cEEG, dar studiul nostru nu a fost conceput pentru a testa această ipoteză. În plus, pacienții care au avut orice activitate epileptiformă descoperită pe cEEG au avut o durată și mai lungă de ședere în spital și UCI și un număr mai mare de comorbidități în comparație cu pacienții cEEG cu rezultate de monitorizare a activității negative pentru epileptiformă, iar fostul grup a condus probabil rezultatele mai puțin favorabile în grupul cEEG, în comparație cu grupul non-cEEG (Tabelul 1).
un nivel ridicat de dizabilitate este probabil asociat mai degrabă decât cauzat de utilizarea cEEG, deoarece legătura de cauzalitate nu poate fi stabilită pe baza unui studiu observațional. În plus, cEEG ca test de diagnostic nu poate influența direct rezultatele, ci mai degrabă influențează alegerile directe de tratament care pot influența apoi rezultatul. Convulsiile sunt un epifenomen care apare frecvent în contextul leziunilor cerebrale acute (accident vascular cerebral, TBI și hemoragie intracraniană) și pot reflecta severitatea leziunii, contribuind astfel direct la rezultate mai slabe . În plus, tratamentul lor nu poate îmbunătăți neapărat rezultatul final. În timp ce atât statusul epileptic non-convulsiv , cât și cel convulsiv au fost asociate cu creșterea morbidității și mortalității și se poate presupune că detectarea lor de către cEEG și tratamentul ulterior îmbunătățește morbiditatea și mortalitatea, această ipoteză este dificil de dovedit în practică, deoarece obținerea unui grup de populație de control ar fi atât provocatoare, cât și potențial neetice . În plus, rezultatele globale sunt susceptibile de a fi influențate de factori specifici bolii, cum ar fi scorul hemoragiei intracerebrale (ICH) la prezentarea inițială pentru ICH, mai degrabă decât convulsii, pe lângă vârstă, GCS de admitere și durata șederii în spital .
constatările noastre nu sunt neapărat în contradicție cu studiul lui Ney și colab., care a demonstrat o mortalitate mai mică în spital la aproape 6000 de pacienți monitorizați cu cEEG, comparativ cu aproape 35000 de pacienți monitorizați cu EEG de rutină . Comparațiile dintre studii sunt dificile, deoarece pacienții din Ney și colab. studiul a primit EEG de rutină, în timp ce în studiul nostru controalele nu au primit nici un EEG. Rata de captare a convulsiilor crește odată cu durata cEEG cu rutina, 20-min EEG cunoscut să rateze >50% dintre pacienții care au în cele din urmă convulsii atunci când sunt monitorizați mai mult de 24-72 ore . Mai mult, metodele de colectare a datelor au fost diferite (exploatarea retrospectivă a bazelor de date vs .colectarea prospectivă cu un singur centru), cu capcanele studiilor retrospective de exploatare a bazelor de date deja recunoscute. În plus, în studiul lui Ney și colab. , nu a existat nicio diferență în durata șederii în spital între cele 2 grupuri, în timp ce studiul nostru a constatat durate mai lungi de ședere în spital și UCI pentru grupul cEEG.
există limitări la acest studiu. În primul rând, rezultatele au fost studiate numai la externare; prin urmare, rezultatele pe termen lung nu au fost constatate. Poate exista un beneficiu potențial în îmbunătățirea atât a convulsiilor pe termen lung , cât și a rezultatelor cognitive, cu depistarea precoce și tratamentul convulsiilor non-convulsive, iar acestea sunt puțin probabil să se reflecte în momentul externării. Mai mult, măsurile de rezultat utilizate în acest studiu sunt specifice pentru anumite diagnostice; de exemplu , GOS a fost conceput pentru a studia rezultatul după TBI, în timp ce mRS a fost conceput pentru a studia rezultatele după accident vascular cerebral . Este posibil ca aceste scale să nu fie optime pentru măsurarea rezultatelor în contextul actual la pacienții cu diagnostice variabile care se prezintă pentru tratament. Ca atare, dezvoltarea unei scări specifice care să permită monitorizarea rezultatelor la pacienții cu diagnostice variabile la prezentare poate fi importantă pentru domeniu. În al doilea rând, variabilitatea raportării și interpretării anumitor caracteristici EEG, cum ar fi ritmul de fond, descărcările epileptiforme și diagnosticul convulsiilor non-convulsive, ar fi putut contribui la rezultatele studiului nostru. Acest lucru a fost demonstrat în studii anterioare și un alt studiu recent documentat că modul în care EEG este interpretat afectează alegerile de tratament . Dezvoltarea și validarea transversală a măsurilor EEG sunt importante . În al treilea rând, au existat diferențe inerente între grupuri, pacienții cu cEEG fiind mai bolnavi în general (GCS de admitere mai mică și durata mai lungă a șederii în spital și UCI). Deși comparațiile rezultatelor dintre grupuri au fost controlate pentru acești factori, este posibil ca alți factori care nu au fost investigați direct să influențeze rezultatele la pacienții cărora li s-a administrat cEEG. În timp ce grupurile au fost potrivite într-un mod care a minimizat modelul potențial de practică și prejudecățile de selecție, este posibil ca alți factori să joace roluri suplimentare în deciziile clinice cu privire la ordonarea sau nu ordonarea cEEG. „Intenția de a monitoriza” poate fi ea însăși un indicator al severității generale a bolii pacienților și poate fi un marker pentru rezultate slabe. Cu siguranță, pacienții care au identificat anomalii epileptiforme au fost, de asemenea, cei mai bolnavi, după cum reiese din mai multe comorbidități și șederi mai lungi ale UCI. Astfel, morbiditatea globală poate conduce rezultatele. Din cauza naturii observaționale a studiului, nu am putut examina influența factorilor umani asupra procesului decizional pentru obținerea sau nu a monitorizării cEEG. Prin urmare, nu am putut evalua această posibilitate. Mai mult, prezența etiologiilor multiple face dificilă controlul severității generale a sarcinii bolii în ambele grupuri, deși markerii corelativi, cum ar fi numărul de comorbidități și GCS de admitere au fost utilizați în acest scop. În plus, diagnosticul la internare poate să nu fie neapărat diagnosticul la externare; de exemplu, la un pacient internat cu encefalopatie, diagnosticul poate fi ulterior schimbat în alte afecțiuni, cum ar fi infecția SNC și accidentul vascular cerebral. Aceste informații nu au fost colectate ca parte a acestui studiu. În cele din urmă, o proporție majoră de pacienți care altfel ar fi monitorizați cu cEEG (convulsii și status epilepticus la internare) au fost excluși de la colectarea datelor din cauza incapacității de a găsi controale. Dacă studiul nostru ar fi inclus acești pacienți, rezultatele ar fi putut fi diferite.
