fundal

Rezumatul cazului

discuție

• clicurile sonore pot fi un semn cheie al pneumotoraxului stâng. Diagnosticul diferențial trebuie făcut cu pneumomediastin și patologie valvulară, cum ar fi prolapsul valvei mitrale.

• înregistrarea acestor clicuri (inclusă în versiunea online a articolului) va fi utilă în formarea viitoare a medicilor pentru a recunoaște această patologie.

prezentare de caz

un bărbat de 19 ani fără antecedente medicale a fost trimis la spital cu dureri în piept și un clic precordial ciudat. Era nefumător și nu consumase niciodată droguri ilicite. Cu trei săptămâni înainte a suferit o durere ascuțită precordială acută. În acel moment, suferea de o gastroenterită. În timp ce simptomele gastrointestinale au dispărut complet, durerea toracică a persistat în amplitudine ușoară. Durerea a crescut la inspirație. Aceasta a fost inițial suspectată a fi o pericardită secundară gastroenteritei virale. În ciuda terapiei antiinflamatoare nesteroidiene, simptomele au persistat și, prin urmare, s-a prezentat la departamentul nostru de urgență. Un alt motiv pentru trimiterea sa a fost un clic tranzitoriu care putea fi auzit pe marginea sternală stângă în timpul auscultării. Pacientul a observat că sunetul de clic, popping a fost prezent sporadic timp de 3 săptămâni și ar putea fi foarte tare uneori. Cu o astfel de ocazie, a reușit să înregistreze sunetul digital cu smartphone-ul său, deoarece acesta putea fi auzit chiar și fără utilizarea unui stetoscop (material suplimentar online, Audio S1). Pacientul nu a prezentat alte simptome, în special lipsa respirației.

examenul fizic a relevat un tânăr în formă cu un indice de masă corporală de 18,3 kg / m2. Parametrii săi Vitali au fost liniștitori: tensiunea arterială normală, febra a fost absentă, saturația oxigenului a fost de 99%. A existat o auscultație normală a plămânilor și a inimii, cu excepția sunetului sporadic de clic pe marginea sternală stângă, confirmat în departamentul de urgență (ED). Gazele arteriale din sânge, hemoleucograma completă și rezultatele biochimiei au fost normale, incluzând hemoglobina (Hb), leucocitele, proteina C reactivă, nivelul dimerului D și troponinele, excluzând embolia pulmonară și infarctul miocardic acut. La ED radiografia toracică a fost raportată normală. Electrocardiografia a arătat un ritm sinusal de 78 b. p.m., QRS 88 ms, QRS-axă 88 XV, fără tulburări de repolarizare, unde R și s proeminente, cel mai probabil legate de Constituția subțire a omului, în absența oricărui semn pentru boala țesutului conjunctiv (Figura 1).

o pericardită virală sau o patologie a valvei cardiace a fost inițial suspectată și pacientul a fost internat în spital. Tratamentul cu acid acetilsalicilic la o doză de 1 g de trei ori pe zi a fost început, dar nu a ameliorat complet durerea. După o reexaminare atentă a radiografiei toracice a doua zi, a fost găsit un mic pneumotorax apical stâng (Figura 2). Analiza ecocardiografică a fost complet normală fără dovezi de boală pericardică sau efuziune pericardică, patologie valvulară sau hipertrofie ventriculară stângă. O tomografie computerizată toracică (CT) a confirmat un pneumotorax pe partea stângă de cel puțin 1 cm la vârf, 1,2 cm la partea laterală și 4 cm la baza pulmonară. Adiacent mediastinului, pneumotoraxul a fost de 1 cm. Nu a existat pneumomediastin (Figura 3).

a fost introdus un mic canal de scurgere apical în piept. A fost îndepărtat 4 zile mai târziu și pacientul a putut fi externat în stare bună, fără mai multe clicuri. Urmărirea a fost lipsită de evenimente. O scanare CT toracică 1 an mai târziu a fost raportată normală.

discuție

pneumotoraxul spontan primar are o incidență de 18-28 / 100 000 de cazuri la bărbați și 1,2–6 / 100 000 la femei.7 simptome tipice, deși uneori minore sau chiar absente, includ dispnee și dureri în piept. Unii pacienți prezintă detresă cardiorespiratorie, tahipnee, tahicardie și hipotensiune arterială, sugerând un pneumotorax de tensiune. La examenul fizic constatările clasice sunt expansiunea pulmonară redusă, hiper-rezonanța și sunetele de respirație diminuate la partea laterală a pneumotoraxului, dar aceste constatări pot fi subtile.7

în<1% din pneumotoraxe, se poate auzi un clic sonor.8 acest sunet precordial, puls-sincron, se numește semnul lui Hamman. Deși rar, este o caracteristică cheie pentru diagnostic, deoarece este patognomonic pentru pneumomediastin sau pentru pneumotoraxul stâng.9

semnul lui Hamman nu trebuie confundat cu sindromul Hamman, care este o combinație de pneumomediastin spontan și emfizem subcutanat în condiții de presiune intratoracică crescută sau de manevră Valsalva (de exemplu, travaliu prelungit, astm, vărsături grele).10 rareori, ambele condiții, semnul și sindromul lui Hamman, sunt coexistente.originea sunetului a fost investigată timp de aproape un secol. În timpul Primului Război Mondial, se știa că soldații cu răni toracice stângi ar putea produce zgomote sonore intermitente.2,3 în 1928, Lister4 a prezentat pentru prima dată un caz care a descris o lovitură pericardică ca semn al unui pneumotorax spontan. În 1937, Hamman1 a investigat mai mulți pacienți cu clicuri precordiale și a găsit semnul patognomonic pentru prezența aerului în mediastin. Deși semnul a fost legat de numele său, în 1939 Scadding și Wood11 au descris o serie de pacienți cu pneumotorax spontan care au prezentat și un clic sistolic precordial. Hamman a recunoscut că unii dintre pacienții săi aveau un pneumotorax, dar a crezut că acest lucru este secundar scurgerii aerului din mediastin în spațiul pleural. În anii șaizeci, clicurile sonore au fost investigate cu o fonocardiogramă de Roelandt și colab.12 în 1969, au ajuns la concluzia că în pneumotoraxul spontan aceste sunete cardiace suplimentare ar putea fi auzite ca clicuri în timpul sistolului, precum și în timpul diastolului, deși au fost mai proeminente în timpul sistolului. La unii pacienți, sunetul ar putea chiar să imite un murmur cardiac.fiziopatologia semnului lui Hamman rămâne neclară. S-a sugerat că mici buzunare de aer din mediastin (în cazul pneumomediastinului) sau aproape de marginea ventriculului stâng, în cazul pneumotoraxelor din stânga, sunt comprimate, împinse și deplasate în timpul contracțiilor sistolice. Peretele toracic funcționează ca un amplificator și provoacă sunetul ritmic. Acest lucru ar putea explica de ce semnul Hammanului dispare atunci când pneumotoraxul se rezolvă, dar se diminuează și atunci când pneumotoraxul se extinde.13

în ultimii ani, doar câteva rapoarte de caz au descris semnul lui Hamman, deoarece este rar și se întâmplă doar tranzitoriu.9,14-16 în 2018, un raport de caz al unui pacient cu pneumomediastin a inclus o înregistrare a semnului lui Hamman auzit prin auscultare cu un stetoscop.5 în 2019, un alt caz de semn Hamman, secundar unui pneumotorax stâng, a fost înregistrat la Departamentul de urgență. Clicurile sonore nu păreau a fi în raport cu bătăile inimii.6 din câte știm, aceasta este prima dată când un pacient însuși a înregistrat digital clicuri puternice și sonore. Aceste clicuri seamănă cu bătăile inimii și pot fi contribuite la pneumotoraxul său, adiacent ventriculului stâng. Desigur, la pacienții care prezintă sunete mediastinale făcând clic patologia valvulară, cum ar fi prolapsul valvei mitrale, trebuie inclusă în diagnosticul diferențial. Cu toate acestea, înțelegerea acestui fenomen este importantă, deoarece este un semn cheie pentru diagnosticarea precoce și va preveni testele de diagnostic inutile.9,13

concluzie

raportăm cazul unui bărbat de 19 ani care a suferit un pneumotorax spontan pe partea stângă. Această afecțiune a determinat pacientul să audă clicuri sonore timp de săptămâni, un semn clinic cunoscut sub numele de semnul lui Hamman. Deoarece este rar și nu este prezent în mod constant, este remarcabil faptul că pacientul a fost capabil să-și înregistreze sunetele de clic cu smartphone-ul său. Medicii nu asociază întotdeauna sunetele de clic mediastinal cu pneumotoraxul stâng. Prin urmare, acest caz subliniază importanța recunoașterii acestei afecțiuni în diagnosticul diferențial.

biografia autorului principal

Dr.Nadeem Jimidar născut în Belgia, a absolvit ca medic în 2018 cu mare distincție la Universitatea din Anvers. În timpul facultății de Medicină, a fost membru activ al Asociației Europene a studenților în Medicină din Anvers. Din cauza unui interes deosebit pentru cardiologie, și-a început ulterior rezidența în cardiologie în Sint Dimpnaziekenhuis Geel, Belgia.

material suplimentar

material suplimentar este disponibil la European Heart Journal – Case Reports online.

Seturi de diapozitive: un set de diapozitive complet editat care detaliază acest caz și adecvat pentru prezentarea locală este disponibil online ca date suplimentare.

consimțământ: autorul / autorii confirmă că acordul scris pentru prezentarea și publicarea acestui raport de caz, inclusiv a imaginii(imaginilor) și a textului asociat, a fost obținut de la pacient, în conformitate cu recomandările COPE.

Conflict de interese: nici unul declarat.

acesta este un articol cu acces deschis distribuit sub termenii licenței necomerciale Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), care permite reutilizarea, distribuirea și reproducerea necomercială în orice mediu, cu condiția ca lucrarea originală să fie citată în mod corespunzător. Pentru reutilizare comercială, vă rugăm să contactați [email protected]