rezumat
majoritatea pacienților cu cancer colorectal aflați în stadiile incipiente ale bolii nu prezintă simptome alarmante. Un procent total de 9-27% dintre pacienții cu cancer colorectal prezintă abdomen acut, obstrucție intestinală, perforație sau sângerare. Perforarea ca prima prezentare a bolii este observată la cel mult 2,6-10% dintre pacienți. Perforația intestinală poate fi găsită fie pe locul tumorii, fie pe un loc mai proximal, cauzat de distensia intestinului din cauza obstrucției periferice. Acesta este un caz al unei paciente de 75 de ani care se prezintă în secția de urgență cu perforație cecală retroperitoneală din cauza unei tumori obstrucționante a colonului ascendent. A suferit o hemicolectomie dreaptă de urgență și o eliminare a spațiului retroperitoneal. Cecumul nu este un loc neobișnuit de distensie și perforare ulterioară în cazul obstrucției colonului, în special în prezența unei supape ileocecale competente. În timp ce mecanismul perforației cecale diastatice este bine descris, este pentru prima dată în literatură că acest lucru nu apare pe suprafața anterioară a organului. În cazul nostru, perforația cecală se prezintă ca un abces retroperitoneal fără vărsare peritoneală. Cu toate acestea, are încă un prognostic sumbru și este necesară o intervenție chirurgicală urgentă.
1. Introducere
cancerul Colorectal (CRC) este cel mai frecvent cancer gastro-intestinal, reprezentând a 3-a cea mai frecventă cauză de deces din cauza cancerului la bărbați și a 2-a cea mai frecventă cauză de deces din cauza cancerului la femei . Cancerul Colorectal, în stadii incipiente, progresează doar cu simptome subtile sau deloc. Doar aproximativ 15-30% dintre pacienții cu CRC prezintă simptome de abdomen acut, cum ar fi perforarea, obstrucția, sângerarea gastrointestinală sau formarea unui abces . Aceste complicații sunt cele mai frecvente la pacienții vârstnici, de obicei în deceniul 6 și 7 de viață, în timp ce un prognostic mai rău este asociat cu manifestarea lor. Incidența raportată a obstrucției complete variază de la 8% la 40%, fiind în același timp responsabilă pentru până la 85% din operațiile colorectale de urgență, în timp ce incidența perforației variază de la 2,6% la 10%. Perforarea intestinală poate să apară fie prin locul tumorii, fie într-o locație proximală ca o complicație a obstrucției mecanice cauzate de tumoare (perforare diastatică). Perforarea diastatică este definită ca o explozie a peretelui cecului cauzată de o supradistență care rezultă din obstrucția la distanță a colonului distal. Aceste două tipuri de perforații sunt mai frecvente la pacienți după radioterapie sau în timpul tratamentului cu chimioterapie . Din câte știm, acesta este primul raport de caz al unui pacient care a prezentat un abces retroperitoneal cauzat de o perforare cecală diastatică, în timp ce tumora în sine a fost localizată în colonul ascendent.
2. Raport de caz
o pacientă în vârstă de 75 de ani a fost prezentată în secția de urgență plângându-se de dureri abdominale difuze și dificultăți în trecerea flatusului în ultimele 48 de ore. Examenul clinic a evidențiat distensie abdominală și sensibilitate. La auscultare, nu au existat sunete intestinale. Rezultatele de laborator au arătat un număr ușor crescut de globule albe (/l) și neutrofilie. A fost efectuată o scanare CT de urgență a abdomenului, care a evidențiat colectarea liberă a aerului și a fluidului în spațiul retroperitoneal în strânsă legătură cu cecumul (Figura 1).
pacientul a suferit o laparotomie de urgență, unde a fost găsită o tumoare obstrucționantă în colonul ascendent. Nu a fost găsită nicio scurgere aparentă a cavității peritoneale, dar a existat o perforație conținută a cecumului în retroperitoneu (Figura 2). O hemicolectomie dreaptă a fost efectuată cu anastomoză ileotransversă primară laterală, precum și o spălare temeinică a spațiului retroperitoneal (Figura 3). Pacientul a fost transferat la unitatea de terapie intensivă chirurgicală, unde a decedat a doua zi din cauza șocului septic. Raportul final de patologie a reprezentat adenocarcinomul colonului ascendent.
3. Discuție
două tipuri de perforații sunt asociate cu cancerul de colon: perforarea directă rezultată din necroza tumorală și perforarea colonului proximal datorită obstrucției distale cauzate de tumoare, care, în prezența unei valve ileocecale competente, produce un sindrom cu buclă închisă.
perforațiile directe sunt cel mai frecvent tip, în timp ce perforațiile diastatice apar la o minoritate de pacienți cu CRC, așa cum este evident în literatura de specialitate. Mandava și colab. a analizat retrospectiv 1551 de pacienți cu CRC pe o perioadă de 10 ani și a estimat că perforația proximală a fost prezentă la 0.58% (9 din 1551 pacienți) . Carraro și colab. a analizat o serie de 83 de pacienți consecutivi cu CRC cu perforație tratați pe o perioadă de 14 ani la o instituție și a raportat că 54 (65%) pacienți au avut o perforare a tumorii în sine, în timp ce 29 (35% din perforații) au avut perforație diastatică proximală unei tumori obstrucționante . Chen și colab. a publicat o rată de 0,7% a perforației proximale (cefalade de 2 cm la nivelul tumorii) într-o serie de 1850 de pacienți cu CRC (13 perforații proximale din 1850 de pacienți) , în timp ce Hennekinne-Mucci și colab. a raportat că printre 156 de pacienți cu obstrucție acută a colonului stâng, au existat 27 de cazuri cu lacrimi seroase ale peretelui cecal (17,3%) și 2 cazuri cu perforare aparentă diastatică (0,13%) . Anwar și colab., într-o bază de date CRC menținută prospectiv de 762 de pacienți consecutivi, a raportat că 10 pacienți (1,31%) au prezentat perforație acută a colonului proximal tumorii . Lee și colab. a raportat că printre 1227 de pacienți colorectali care au fost analizați retrospectiv, rata perforației proximale a fost de 0,57% (7 pacienți) . Un procent mai mare de perforare diastatică (6 din 363 pacienți, 1.6%) a fost raportat de Lu și colab. într-o revizuire retrospectivă care a încercat să definească incidența modificărilor ischemice ileocolice datorate prezenței unui CRC obstructiv . Interesant, Ozogul și colab. a raportat că dintr-un total de 223 de pacienți care au avut cancer de colon, 26 de pacienți au prezentat o perforare a colonului proximală tumorii (11,66%), reprezentând cea mai mare proporție raportată de pacienți care au fost internați cu perforare a colonului diastatic . Într-un studiu al Ngu și colab., 10 din 60 (16.7%) pacienții internați cu obstrucție acută malignă a colonului stâng au fost raportați cu dovezi CT de pneumatoză a peretelui cecal, semn al unei posibile perforații iminente, în timp ce doar unul a fost recunoscut cu perforație prin locul tumorii . În concluzie, perforarea colonului diastatic apare la aproximativ 0,7-1% dintre pacienții cu CRC, în ceea ce privește studiul realizat de Ozogul și colab. ca un outlier.
cecumul este cea mai comună locație a unei perforații diastatice, datorită faptului că, conform legii lui Laplace, „într-un tub lung flexibil, locul cu cel mai mare diametru necesită cea mai mică presiune pentru a se dilata.”Prin urmare, în prezența obstrucției intestinului gros distal, de obicei în colonul stâng și cu condiția prealabilă a unei supape ileocecale competente, cecumul este cel mai frecvent loc de perforare . Cu alte cuvinte, progresia obstrucției intestinale are ca rezultat dilatarea excesivă a cecumului, care corespunde regiunii colonului cu diametrul maxim și tensiunea mai mare a peretelui. Această dilatare poate duce la perforarea intestinului, deoarece se exercită o presiune excesivă asupra vaselor peretelui său, ducând la hipoperfuzie și ischemie secundară. Boala ateromatică preexistentă și anemia pot accelera acest proces . Perforarea ulterioară va provoca peritonită fecală și, în consecință, va crește ratele de morbiditate și mortalitate în astfel de cazuri. Perforația cecală se va găsi cel mai adesea pe axa longitudinală anterioară (spre deosebire de cazul nostru), cu margini ascuțite neinflamate . Alte locuri comune de perforare diastatică includ flexura hepatică, flexura splenică și colonul descendent, în timp ce perforarea colonului transversal datorată obstrucției distale a fost raportată o singură dată .
factorii de risc care anunță progresia modificărilor ischemice la perforarea frank includ un diametru cecal de 12 cm, o dilatare de lungă durată și o presiune intraluminală mai mare de 80 mmHg. În plus, o obstrucție intestinală cu buclă închisă poate apărea numai în prezența unei valve ileocecale competente, pe care studiile de bariu le-au prezentat doar la 10-30% din populația testată .
în cazul complicațiilor care decurg din prezența unui CRC sau chiar, așa cum se întâmplă adesea în zilele noastre, în evaluarea durerii abdominale nespecifice (NSAP), tomografia computerizată (CT) reprezintă cea mai frecvent utilizată tehnică imagistică, care este, de asemenea, mai ușor disponibilă. În cazul unei leziuni obstrucționante, CT este o modalitate imagistică sensibilă și poate furniza informații suplimentare despre punctul de tranziție al obstrucției. Într-un cancer colorectal obstrucționant cu o supapă ileocecală competentă (obstrucție în buclă închisă), CT poate identifica masa obstrucționantă care provoacă dilatarea severă a colonului proximal, în timp ce intestinul subțire nu va fi dilatat. În astfel de cazuri, constatarea unui diametru cecal de peste 12 cm sau pneumatoza cecală este adesea interpretată ca un semn al ischemiei și poate rezulta perforarea iminentă a cecumului. Perforarea colonului poate fi, de asemenea, demonstrată prin CT cu reprezentarea unui defect în peretele colonului care poate fi în plus însoțit de un abces cu densitate fluidă, aer liber sau blocarea grăsimii pericolice. Identificarea îngroșării neregulate a peretelui colonului adiacent este esențială pentru diagnosticarea cancerului de colon subiacent, diferențiind astfel o perforație cauzată de cauze benigne. Cu toate acestea, în unele cazuri, inflamația pericolică severă care însoțește un abces mare sau vărsarea peritoneală poate face dificilă stabilirea unui diagnostic preoperator precis . O altă caracteristică imagistică care a fost corelată cu perforarea diastatică a colonului este prezența ascitei masive ( mL), probabil datorită materialului fecal diluat care se varsă prin perforație .
un abces retroperitoneal poate fi de origine multifactorială și se manifestă de obicei secundar infecțiilor tractului gastro-intestinal sau genito-urinar. Dacă nu se poate descoperi o etiologie definită, aceasta este caracterizată ca primară. Factorii predispozanți importanți sunt considerați a fi diabetul zaharat, traumatismele musculare și persoanele testate pozitiv pentru HIV. Cele mai frecvente cauze ale abceselor retroperitoneale sunt infecțiile duodenului, pancreasului, ileonului terminal, apendicelui și colonului ascendent și descendent. Abcesele retroperitoneale, în plus, pot rezulta din agenți microbieni, cum ar fi tuberculoza, stafilococul. aureus, E. coli, specii Bacteroides sau alte bacterii rare, cum ar fi speciile Actinomyces . Deoarece cecumul (în cazul cancerului obstructiv distal) perforează de obicei cel mai adesea pe axa longitudinală anterioară , nu este surprinzător faptul că există încă un raport de caz al unei perforații cecale diastatice retroperitoneale, care s-a manifestat totuși ca emfizem cervical subcutanat și pneumomediastin și nu ca abces retroperitoneal .
principiile chirurgiei de control al daunelor se pot aplica și atunci când chirurgul se confruntă cu o perforare a colonului diastatic, și anume, controlul sursei și resuscitarea ulterioară a pacientului în unitatea de terapie intensivă. O hemicolectomie dreaptă și o ileostomie cu o fistulă colonică distală fără anastomoză intraperitoneală sunt de obicei justificate (în cazul unei perforații cecale diastatice), deoarece rata de scurgere anastomotică este foarte mare în peritonita generalizată. La cei mai fragili dintre pacienți, perforarea poate fi exteriorizată ca o colostomie, oferind astfel controlul sursei și evitând necesitatea unei proceduri majore . În cazul nostru, drenajul spațiului retroperitoneal a fost, de asemenea, necesar pentru controlul daunelor. Dacă situația pacientului permite, îndepărtarea tumorii primare urmând principiile oncologiei chirurgicale poate fi avută în vedere în timpul intervenției chirurgicale index, cu condiția să nu existe metastaze îndepărtate .
o perforare diastatică are o mortalitate perioperatorie sumbră, raportată a fi la fel de mare ca 90%, precum și un rezultat mai rău pe termen lung, comparativ cu perforarea locului tumorii . Mai mult, atunci când se întâlnește o perforare directă a tumorii, posibilitatea scurgerii cavității peritoneale cu fecale lichide este mult mai mică. Acest lucru se datorează parțial compartimentării conținutului vărsat din inflamația peritumorală, precum și pentru că conținutul colonului distal este mult mai puțin lichid în comparație cu colonul drept. În plus, pacienții cu perforare diastatică prezintă întotdeauna simptome de obstrucție intestinală care precedă acea catastrofă, cum ar fi foametea și deshidratarea, care pot duce la insuficiență renală . Perforația este, prin urmare, un fenomen de „a doua lovitură” care amenință să dezechilibreze starea deja precară a pacientului.
4. Concluzie
deoarece rolul radioterapiei și chimioterapiei în CRC se extinde și datorită faptului că populația îmbătrânește, prevalența perforației colonice diastatice poate fi în creștere. Deși în prezent este un eveniment rar pe care mulți chirurgi nu îl pot întâlni pe parcursul întregii cariere, trebuie avut în vedere faptul că un pneumoperitoneu nu se datorează întotdeauna perforării tumorii și că o căutare adecvată a locului de perforare ar trebui să includă întregul colon.
conflicte de interese
autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.
