discuție

la sportivii angajați în sporturile de contact, articulația umărului este supusă multor stresuri repetitive. În acest studiu, am constatat că majoritatea cazurilor de instabilitate multidirecțională au fost asociate cu traume repetitive minore. Numărul pacienților care au avut un singur episod traumatic a fost scăzut. În seria noastră, sportivii de contact au probabil o laxitate subiacentă a umerilor care se manifestă după traume repetitive cu întinderea structurilor ligamentare capsulare. Majoritatea pacienților noștri nu au avut o leziune Bankart, indicând laxitatea subiacentă și lipsa de importanță a traumei semnificative. Mulți au avut laxitate non-simptomatică sau instabilitate a umărului opus.

Neer și Foster11 au descris principiul deplasării capsulare inferioare, nu numai pentru a șterge punga inferioară și redundanța capsulară în direcția instabilității, ci și pentru a reduce laxitatea pe partea opusă. Au folosit una abordare chirurgicală, fie anterioară, fie posterioară, în funcție de direcția în care umărul era cel mai instabil. Am urmat aceleași linii directoare. Majoritatea autorilor11, 13, 16, 17 au urmat acest principiu. Cooper și Brems18 au folosit doar abordarea anterioară, indiferent de instabilitatea majoră și au raportat o gamă excelentă de mișcare fără limitări majore. Deși operația de deplasare capsulară inferioară are avantajul de a reduce laxitatea în direcția opusă abordării chirurgicale, corectarea completă a componentei laxității capsulare posterioare este dificilă.

conceptul clasic de instabilitate multidirecțională a fost schimbat. Instabilitatea multidirecțională a fost definită ca instabilitate în toate direcțiile. Acest lucru este valabil dacă articulația este instabilă congenital, dar, la sportivii expuși la stres continuu, umărul instabil prezintă diverse componente ale laxității sau instabilității excesive. Flatow și Warner10 au descris modul în care leziunile repetitive din activitățile atletice întind adesea multe părți diferite ale capsulei, fiecare episod subliniind doar acea porțiune a capsulei care a fost întinsă în poziția particulară în care brațul a fost rănit. Motivul pentru care instabilitatea dobândită este adesea multidirecțională poate fi faptul că efectul cumulativ al mai multor leziuni minore cu brațul în diferite poziții este o capsulă globală laxă. Bigliani și colab. 16 au descris un spectru de leziuni de la mai puțină laxitate a capsulei inferioare în instabilitate unidirecțională la mai multă laxitate în instabilitate multidirecțională. Ei au folosit termenul bidirecțional pentru a descrie instabilitatea în doar două direcții, care ar putea fi plasate între instabilitatea unidirecțională și multidirecțională. Ei au descoperit că doar șase pacienți din 34 care au fost tratați cu o schimbare capsulară inferioară posterioară au avut instabilitate izolată. Șapte au avut instabilitate bidirecțională, iar 22 au avut instabilitate multidirecțională. Ei au recomandat corectarea laxității inferioare cât este de fapt prezentă în fiecare caz. Suntem de acord cu aceste concepte. În studiul nostru, toți pacienții cu instabilitate anterioară majoră, cu excepția a cinci, au avut, de asemenea, instabilitate posterioară și inferioară. Instabilitatea în toate direcțiile a fost găsită la toți cei care au avut instabilitate posterioară simptomatică. Varietatea și combinația de laxitate și instabilitate din această serie ar fi explicată prin efectul cumulativ al stresului repetitiv asupra diferitelor părți ale capsulei, probabil suprapuse pe o articulație în general laxă.

intervalul de flexie înainte după operație a fost similar în ambele grupuri. Intervalul de rotație externă activă și pasivă, care s-a dovedit a fi scăzut cu aproximativ 10 centimetrii în deplasarea capsulară inferioară anterioară, comparativ cu cea în deplasarea capsulară inferioară posterioară. A existat o diferență de două niveluri ale segmentului spinal în intervalul de rotație internă pasivă a ambelor grupuri.

politica noastră este să imobilizăm umărul timp de trei până la șase săptămâni după operație pentru a permite maturarea cicatricii și apoi să începem reabilitarea agresivă. Majoritatea autorilor recomandă imobilizarea timp de trei până la șase săptămâni. Nixon și Lindenfeld19 au raportat avantajul reabilitării timpurii după schimbarea capsulară inferioară modificată. Au permis ridicarea a 90 de centimi în primele trei săptămâni, exerciții izometrice până în a treia săptămână și exerciții de rezistență cu șase săptămâni. Nu s-a găsit subluxație sau luxație la 14 pacienți. La examinarea finală, majoritatea pacienților lor au avut o forță musculară bună sau normală. Mișcarea umărului a fost satisfăcătoare. Recuperarea forței în mușchii umărului este importantă pentru recuperarea de la trauma chirurgicală și prevenirea recurenței. Am inclus exerciții de forță într-o progresie pas cu pas cu o combinație de exerciții proprioceptive. Exercițiile specifice sportului, inclusiv plyometrics, au fost ultimul pas al reabilitării înainte de revenirea la sporturile de nivel înalt.

toți parametrii din criteriile de evaluare au arătat o îmbunătățire după operație. Nu au existat limitări în funcțiile de bază ale vieții de zi cu zi. În funcțiile care necesită mișcarea și forța umărului, cum ar fi ridicarea, tragerea și transportul, unul sau doi pacienți din fiecare grup de reparații au avut unele dificultăți, dar toți pacienții au putut efectua aceste activități în ciuda dificultății. Mai mulți pacienți au avut probleme cu acțiunile deasupra capului, inclusiv utilizarea mâinii deasupra capului și aruncarea. A fost surprinzător să constatăm că, pentru șase umeri (37%) în grupul de schimbare capsulară posterioară inferioară, a existat dificultăți în aruncare, comparativ cu cinci (14%) în grupul de reparații anterioare. Procentul celor care au avut dificultăți în utilizarea aeriană a fost, de asemenea, mai mare în grupul de reparații posterioare: 19% v 11%. Limitarea rotației externe este o problemă bine cunoscută după repararea anterioară a instabilității anterioare; în studiul nostru, limitarea ușoară a rotației externe nu a avut niciun efect asupra funcției.

în raportul inițial al Neer și Foster11 al unei serii de 32 de pacienți, a fost observat un singur rezultat nesatisfăcător. După schimbarea posterioară, Bigliani și colab. 16 au raportat un succes de 80% după cinci ani de urmărire. Într-un articol separat, ei au raportat, de asemenea, că 58 (92%) din 63 de pacienți tratați cu schimbare anterioară inferioară ar putea reveni la sportul lor.13 în studiul Cooper și Brems, 18 39 (91%) din 43 de umeri au fost satisfăcătoare la doi ani după operație. Yamaguchi și Flatow17 au raportat, de asemenea, că 94% din 54 de pacienți care au fost tratați cu schimbare capsulară inferioară au fost evaluați ca fiind satisfăcătoare după cinci ani. Într-o populație activă, Lebar și Alexander20 au prezentat un singur eșec după schimbarea capsulară inferioară efectuată la 14 pacienți. Ei au considerat că un istoric al unui eveniment traumatic acut a fost predictiv pentru o îmbunătățire mai mare a durerii și stabilității. Hawkins și colab. 21 au raportat rezultate mai puțin favorabile. Au găsit rezultate satisfăcătoare în 19 (41%) din 31. Am considerat că este un rezultat nesatisfăcător dacă un pacient nu se poate întoarce la sportul său, deoarece toți pacienții din acest studiu erau sportivi. După deplasarea capsulară inferioară anterioară, patru pacienți din 32 cu o reparație anterioară și doi din 15 pacienți cu o reparație posterioară nu au putut reveni la sportul lor. Dintre acești șase pacienți, cinci au avut reparații bilaterale. Prin urmare, prognosticul pentru revenirea la activitățile sportive trebuie să fie păzit în prezența instabilității simptomatice bilaterale. Rezultatul pentru 92% dintre pacienți ar fi clasificat ca bun sau excelent din punct de vedere al activităților lor zilnice, dar doar 82% au revenit cu succes la sport după repararea anterioară, 75% după o reparație posterioară și 17% după reparații bilaterale.

am constatat că procedura de schimbare capsulară a funcționat bine pentru instabilitatea multidirecțională în populația atletică. Reparația a fost efectuată cu succes prin apropierea umărului din direcția simptomatică majoră a instabilității. În general, rezultatele noastre au fost mai bune pentru reparațiile anterioare decât pentru reparațiile posterioare. Prognosticul pentru revenirea la sportul de nivel înalt este slab pentru instabilitatea bilaterală.