tumorile care invadează unghiul traheobronchial sau carina reprezintă o provocare datorită complexității reconstrucției și managementului căilor respiratorii. Rezecția carinală, o procedură complexă și agresivă pentru tratamentul acestor tumori, poate fi o abordare sigură pentru pacienții foarte selectați, în centre cu experiență cu morbiditate și mortalitate acceptabile și o bună supraviețuire pe termen lung.

fundal

tumorile care invadează unghiul traheobronchial sau carina reprezintă o provocare datorită complexității reconstrucției și gestionării căilor respiratorii. Primul raport istoric al unei pneumonectomii Cu mânecă traheală dreaptă provine de la Abbott care, în 1950, a raportat rezecția chirurgicală a Carinei, a peretelui traheal și a peretelui bronșic contralateral la pacienții supuși pneumonectomiei drepte. În 1959, Gibbon a descris un pacient care a supraviețuit timp de 6 luni după o rezecție a traheei distale în timpul pneumonectomiei drepte și anastomoza bronhiei stângi la traheea reziduală. În Europa, pneumonectomia Cu mânecă a fost raportată pentru prima dată de Mathey în 1966, care a prezentat două cazuri de pneumonectomie Cu mânecă dreaptă între 20 de rezecții traheale și traheobronchiale efectuate pe o perioadă de 15 ani. În 1972, Jensik a publicat prima serie mare de 17 cazuri de pneumonectomie cu manșon traheal pentru carcinom bronșic avansat, cu două decese intraoperatorii și trei supraviețuitori pe termen lung.

alte serii axate pe rezecția carinală au fost publicate de diferiți autori în anii 1980 ), cu toate acestea rezultatele timpurii și pe termen lung au rămas nesatisfăcătoare. Numai în ultimii ani, unii autori au raportat serii mari cu mortalitate operativă scăzută și rate de supraviețuire acceptabile. Standardizarea tehnicilor anastomotice și disponibilitatea diferitelor modalități de ventilație au fost recunoscute ca factori determinanți ai rezultatului perioperator îmbunătățit, cu o reducere marcată a mortalității (30% înainte de 1990) și a ratelor de morbiditate. Mai mult, creșterea supraviețuirii pe termen lung în timp s-a datorat probabil unei selecții mai bune a candidaților pentru operație.

selecția pacientului

rezecția Carinală este o procedură complexă și agresivă pentru tratamentul tumorilor bronșice care implică carina, unghiul traheo-bronșic sau porțiunea distală a traheei (Figura 1). Căile respiratorii sunt reconstruite prin anastomoza bronhiei principale opuse (pneumonectomia manșonului traheal) sau a ambelor bronhii (rezecția carinală izolată) la traheea inferioară (Figura 2). Cea mai frecventă indicație pentru o pneumonectomie cu manșon este o tumoare care implică originea bronhiei principale drepte sau care se extinde în traheea inferioară. Pneumonectomia Cu mânecă stângă este rareori indicată, deoarece bronhia principală stângă este considerabil mai lungă decât cea dreaptă și, în cazul infiltrării carinale, tumora invadează de obicei structurile și în spațiul subaortic, ceea ce implică frecvent inoperabilitate. O rezecție și reconstrucție carinală izolată pot fi aplicabile pentru tumorile localizate central, de grad scăzut și mici ale Carinei care nu se extind până acum la bronhiile principale. Rezecția carinală reprezintă o provocare pentru chirurgii toracici și anesteziști în legătură cu exigența managementului intraoperator al căilor respiratorii, tehnica reconstrucției anatomice și riscul de morbiditate postoperatorie semnificativă, mortalitate și rezultate slabe pe termen lung .

Figure 1A

Figure 2A

Figure 1B

Figure 2B

figura 1C

figura 2C

evaluare preoperatorie

toți pacienții programați să fie supuși rezecției carinale trebuie să primească o evaluare medicală completă, axată în special pe funcția cardio-pulmonară, comorbiditate și medicamente concomitente. O atenție deosebită trebuie acordată prezenței terapiei cu steroizi pe termen lung, diabetului sau iradierii mediastinale anterioare. Funcția pulmonară este evaluată utilizând testarea stresului bazal și de efort și analiza gazelor arteriale din sânge. Pentru acei pacienți cu un FEV1 mai mic de 2 L trebuie obținută o Scanare prin ventilație–perfuzie. Un FEV1 postoperator prezis mai mare de 1 L este utilizat ca limită pentru a determina operabilitatea funcțională.

funcția cardiacă este evaluată pe baza unui examen fizic, electrocardiografie și ecocardiografie transtoracică la toți pacienții. Analiza radiologică include radiografia toracică standard, scanarea CT totală a corpului, scintigrafia osoasă și scanarea PET, acolo unde este indicat. Toți pacienții trebuie supuși bronhoscopiei rigide (Figura 3) și uneori bronhoscopiei virtuale (Figura 4) pentru a evalua cu precizie amploarea invaziei și rezecția necesară. Mediastinoscopia (în cazul tumorilor maligne), efectuată la momentul rezecției planificate, poate fi utilă pentru a descoperi ganglionii limfatici potențial implicați, pentru a evalua răspândirea mediastinală și extraluminală a neoplasmului și pentru a diseca planul pretraheal, sporind mobilitatea traheei superioare și reducând riscul de leziuni recurente ale nervului laringian.

figura 3a.

figura 3B.

figura 3c.

Figura 4: endoscopia virtuală arată invazia pe carina de către un carcinom mucoepidermoid.

figura 5A. vedere intraoperatorie a unui cateter de ventilație cu jet de înaltă frecvență (HFJV) care trece prin trahee în bronhia principală stângă.

figura 5b. Vedere intraoperatorie a unui mod de ventilație cu un tub endotraheal steril separat pe câmpul operativ.

pași operativi

anestezie

sub anestezie generală, pacientul este ventilat printr-un tub cu lumen dublu stâng, care este tras înapoi în trahee în timpul rezecției carinale. Etapa anastomotică poate fi efectuată în timpul ventilației cu un tub endotraheal steril separat pe câmpul operativ, printr-un cateter de ventilație cu jet de înaltă frecvență (Hfjv) (Figura 5) sau folosind un mod combinat. Utilizarea HFJV permite o ventilație și oxigenare optimă, permițând o plasare mai ușoară a cusăturilor simple cu o precizie mai mare. Mai mult, legarea suturilor este facilitată prin utilizarea unui cateter cu alezaj mic, eliminând necesitatea retragerii și reintroducerii intermitente a tubului endotraheal. După finalizarea reconstrucției planificate, tubul endotraheal este poziționat mai întâi deasupra anastomozei pentru a testa scurgerea aerului, apoi este avansat dincolo de linia de sutură și ventilația poate fi livrată într-un mod standard. Din experiența noastră, bypass-ul cardiopulmonar nu este de obicei necesar ca suport în timpul acestui tip de intervenție chirurgicală. Cu toate acestea, în cazul pneumonectomiei cu manșon traheal stâng, utilizarea CPB trebuie indicată din anumite motive: tracțiunea importantă asupra structurilor vasculare este frecvent necesară pentru a efectua anastomoze, iar ventilația plămânului drept poate fi dificilă. Mai mult, utilizarea CPB nu pare să crească riscul de diseminare a cancerului.

abordări chirurgicale

abordarea chirurgicală poate varia în funcție de tipul de rezecție planificată . Există o varietate de posibilități reconstructive pentru rezecția carinală. Alegerea dintre ele depinde de anatomia și boala specifică a pacientului. Abordarea chirurgicală pentru majoritatea rezecțiilor carinale este o toracotomie posterolaterală dreaptă. Sternotomia mediană și incizia clapetei pentru rezecția carinală izolată și pentru pneumonectomia carinală stângă pot fi utile. O sternotomie mediană asigură o expunere excelentă a Carinei, facilitând anastomoza și rezultând mai puțină durere și restricție ventilatorie decât o toracotomie posterolaterală. În plus, aceste abordări permit performanța eliberării hilare bilaterale, precum și un control mai bun al vaselor de sânge relevante.dezavantajele abordării sternotomiei includ dificultăți în eliberarea aderențelor parieto-pleurale, precum și riscul de instabilitate hemodinamică în timpul mobilizării inimii. Din aceste motive, în cazul unei pneumonectomii carinale stângi, unii autori au sugerat o procedură în două etape cu o pneumonectomie stângă standard printr-o toracotomie postero-laterală, lăsând ca prim pas butucul bronșic infiltrat, urmat de rezecția carinală 3 până la 5 săptămâni mai târziu printr-o abordare pe partea dreaptă.

Pneumonectomia cu maneca traheala dreapta

accesul la carina se realizeaza printr-o toracotomie postero-laterala dreapta, prin al patrulea sau al cincilea spatiu intercostal. Vena azygos este împărțită și pleura mediastinală este deschisă pentru a expune și înconjura traheea, carina, bronhia principală dreaptă și stângă. Disecția laterală a traheei trebuie limitată pentru a menține alimentarea cu sânge și pentru a evita rănirea nervului recurent laringian. Înainte de începerea procedurii de rezecție și reconstrucție, indiferent de nivelul și tipul de anastomoză, se pot realiza diferite manevre de eliberare pentru a reduce tensiunea: diviziunea ligamentului pulmonar inferior, mediastinoscopia retrogradă, eliberarea hilară cu deschidere pericardică în formă de U (Video 1) și mobilizarea bronhiei principale stângi prin disecția blândă a arcului aortic și a țesutului înconjurător. Eliberarea laringiană este rareori necesară (cu excepția cazului implicării traheale extinse) și trebuie evitată pentru riscul de aspirație potențială.

Figura 6: Schema de reconstrucție a arborelui traheobronchial după rezecția carinală izolată cu anastomoza bronhiei principale drepte pe peretele lateral, cartilaginos al traheei.

Figura 7: schema a două tehnici alternative de reconstrucție a arborelui traheobronșic după rezecția carinală izolată în cazul implicării traheale extinse: A) anastomoza termino-terminală între bronhia principală dreaptă și trahee, urmată de anastomoza bronhiei principale stângi pe peretele lateral, cartilaginos al bronhiei intermediare; b) anastomoza termino-terminală între bronhia principală stângă și trahee, urmată de anastomoza bronhiei principale drepte pe peretele lateral, cartilaginos al bronhiei principale stângi.

când s-a efectuat o pneumonectomie dreaptă, traheea este secționată cu cel puțin 1 cm deasupra tumorii, bronhia principală stângă este incizată de obicei cu un inel sub carina în țesutul sănătos și carina este îndepărtată (Video 2). Secțiunea înghețată este imperativă pentru a exclude infiltrarea locului diviziunii traheo-bronșice. Două suturi de tracțiune (2-0 Vicryl; Ethicon, Inc, Somerville, NJ) sunt fixate în poziția mediană laterală pe trahee proximal și pe bronhia principală stângă distal (Video 3). Aceste suturi de tracțiune vor fi legate împreună după finalizarea anastomozei pentru a reduce tensiunea. Anastomoza end-to-end a căilor respiratorii este începută cu retragerea tubului în trahee și cateterul de ventilație cu jet de înaltă frecvență (HFJV) este trecut prin tubul endotraheal și poziționat în bronhia principală stângă (Video 4). O flexie ușoară a gâtului, care permite traheea superioară să fie trasă în jos în mediastin, este aplicată înainte de a începe anastomoza. După ce traheea și bronhiile sunt anastomozate, cateterul cu jet este retras și pacientul poate fi ventilat prin tubul endotraheal lăsat în poziție deasupra anastomozei. După această manevră, trei cusături de poliglactină întrerupte 3-0 (Vicryl; Ethicon, Inc, Somerville, NJ) sunt plasate pe partea cea mai adâncă, la nivelul unghiului membranos–cartilaginos stâng și legate cu nodurile din afara lumenului (Video 5). Mai multe cusături de poliglactină întrerupte 3-0 sunt apoi plasate în partea rămasă a anastomozei, la aproximativ 2 până la 3 mm una de cealaltă și sunt legate după ce toate au fost plasate pentru a corecta discrepanțele de dimensiune (Video 6). Cusăturile aplicate pe porțiunea membranoasă sunt legate la capăt pentru a evita orice tracțiune și potențiale lacrimi (Video 7).

când liniile de sutură sunt finalizate și testate pentru scurgeri de aer, anastomoza poate fi acoperită cu o clapă circumferențială de țesut viabil (de ex. pericard, tampon de grăsime pericardic, țesut timic, mușchi intercostal sau clapetă pleurală parietală) în scopul contrafortării.

la sfârșitul procedurii, anastomoza este verificată folosind bronhoscopie, iar secrețiile sunt îndepărtate din căile respiratorii. Pacientul poate fi extubat în sala de operație.

rezecție Carinală izolată

în rezecția și reconstrucția carinală izolate, aplicabile tumorilor localizate central, de grad scăzut și mici (Video 8), bronhiile principale din dreapta și din stânga pot fi suturate medial pentru a crea o carină nouă, care este ulterior anastomozată la traheea distală (figura 2c și video 9). O tehnică mai puțin obișnuită asigură rezecția Carinei urmată de o anastomoză end-to-end între bronhia principală stângă și trahee, urmată de anastomoza bronhiei principale drepte la peretele lateral, cartilaginos al traheei, acordând atenție să rămână la cel puțin 2 cm deasupra primei anastomoze (Figura 6). Când este prezentă o implicare traheală mai avansată, pot fi utilizate două tehnici alternative pentru a evita tensiunea excesivă: o anastomoză end-to-end între bronhia principală dreaptă și trahee, urmată de anastomoza bronhiei principale stângi la peretele lateral, cartilaginos al bronhiei intermedius sau o anastomoză end-to-end între bronhia principală stângă și trahee, urmată de anastomoza bronhiei principale drepte la peretele lateral, cartilaginos al bronhiei principale stângi (Figura 7). În toate cazurile, o eliberare hilară largă este obligatorie pentru a reduce tensiunea pe anastomoze.

Pneumonectomia cu maneci traheale stângi

pneumonectomia cu maneci traheale stângi este o operație rară în seria chirurgicală raportată și multe controverse merg pe care este abordarea chirurgicală mai bună. Poate fi planificată o operație cu una sau două etape; abordarea cu o singură etapă se realizează printr-o incizie cu clapetă sau o sternotomie mediană cu sau fără toracotomie stângă anterioară . Procedura se desfășoară cu expunerea traheei inferioare și a Carinei prin calea transpericardică. După pneumonectomia stângă și rezecția carinală, anastomoza dintre traheea inferioară și bronhia principală dreaptă este finalizată în același mod ca pneumonectomia standard Cu mânecă dreaptă (Video 10). Procedura în două etape se poate face în moduri diferite: pneumonectomie stângă standard prin toracotomie stângă urmată de rezecție carinală și anastomoză între trahee și bronhia principală dreaptă cu o abordare standard pe partea dreaptă; rezecție carinală și reconstrucție printr-o toracotomie dreaptă urmată de o pneumectomie stângă minim invazivă, asistată video .

lobectomia cu manșon traheal

lobectomia cu manșon traheal este o operație dificilă necesară de obicei pentru gestionarea neoplasmelor care implică traheea sau carina și bronhia principală dreaptă proximală care se extinde până la originea bronhiei superioare drepte (figura 8). În cazurile de contraindicație pentru pneumonectomia manșonului sau în cazul neoplasmului de grad scăzut, Carina, bronhia principală dreaptă și lobul superior drept pot fi îndepărtate. Reconstrucția constă într-o anastomoză end-to-end a bronhiei principale stângi la trahee și crearea unei anastomoze secundare end-to-side a bronhiei intermedius fie la trahee (Figura 9), fie mai frecvent la bronhia principală stângă (Figura 10), deoarece ridicarea bronhiei intermedius la partea traheei creează adesea tensiune excesivă, cu risc ridicat de fistulă sau stenoză.

figura 8. Schema de implicare neoplazică a Carinei și a bronhiei principale drepte, inclusiv originea bronhiei superioare, rezultând necesitatea efectuării unei lobectomii cu manșon traheal.

Figura 9. Schema de reconstrucție după lobectomia manșonului traheal superior superior cu o anastomoză end-to-end a bronhiei principale stângi la trahee și crearea unei anastomoze secundare end-to-side a bronhiei intermedius la trahee.

Figura 10. Schema de reconstrucție după lobectomia manșonului traheal superior superior cu anastomoza laterală a bronhiei intermedius pe partea laterală a bronhiei principale stângi.

reconstrucția căilor respiratorii începe cu o anastomoză end-to-end între bronhia principală stângă și trahee într-un mod similar cu pneumonectomia manșonului (Video 11). Două clape pediculate ale pericardului posterior (deasupra atriului stâng și posterior SVC) sunt mobilizate și una este utilizată pentru a acoperi anastomoza primară (Video 12).

pentru anastomoza bronhiei intermedius pe trahee se creează o fereastră în trahee (Video 13) sau în bronhia principală stângă; această deschidere trebuie să fie complet în interiorul părții cartilaginoase și, de asemenea, generoasă (pentru a evita malacia și stenoza), eliminând cel puțin 2 inele cartilaginoase. În cazul reconstrucției traheale, fereastra trebuie efectuată la cel puțin 2 cm deasupra anastomozei primare pentru a evita necroza părții intermediare a traheei. Anastomoza end-to-side se efectuează cu cusături unice pornind de la partea cartilagină (Video 14); Apoi a doua clapă pericardică este trecută pentru a înconjura anastomoza (Video 15). Evaluarea bronhoscopică a anastomozelor este obligatorie pentru a urmări vindecarea corectă (Video 16).

rezecția și reconstrucția venei cave superioare asociate

tumorile care implică carina sau unghiul traheo-bronșic drept pot implica vena cavă superioară (SVC), fie direct, fie prin infiltrare extracapsulară nodală. În aceste cazuri, o procedură chirurgicală combinată este obligatorie și reprezintă o operație provocatoare, deoarece pe lângă complexitatea tehnică, fiecare procedură necesită un management intraoperator contradictoriu al fluidului. În ultimul deceniu, unii autori au demonstrat fezabilitatea rezecției parțiale sau complete a SVC în asociere cu pneumonectomia cu manșon, cu rezultate acceptabile pe termen lung și pe termen lung în cazul tumorilor T4, în timp ce implicarea nodală mediastinală a afectat negativ prognosticul. Nu considerăm invazia directă a SVC prin tumora primară o contraindicație pentru pneumonectomia cu manșon, dar excludem din operație acei pacienți cu implicare SVC prin ganglioni limfatici paratraheali metastatici.

tumora pulmonară primară infiltrează de obicei peretele lateral al SVC care necesită în majoritatea cazurilor pur și simplu sutura directă a SVC sau reconstrucția plasturelui (Video 17) . Indicația pentru înlocuirea completă a SVC este limitată la cazul unei infiltrații de peste 50% din circumferința vasului. SVC poate fi de obicei înlocuit prin utilizarea unei proteze din politetrafluoretilenă (PTFE) (Video 18) , a unei proteze pericardice heterologe (bovine) sau a unui tub Construit din pericard autolog (Figura 11) . Înainte de prindere, se administrează heparină sodică intravenoasă 5000 UI, Solumedrol 4 mg și manitol 250 ml pentru a preveni orice afectare a creierului.

figura 8. Schema de implicare neoplazică a Carinei și a bronhiei principale drepte, inclusiv originea bronhiei superioare, rezultând necesitatea efectuării unei lobectomii cu manșon traheal.

Figura 9. Schema de reconstrucție după lobectomia manșonului traheal superior superior cu o anastomoză end-to-end a bronhiei principale stângi la trahee și crearea unei anastomoze secundare end-to-side a bronhiei intermedius la trahee.

Figura 10. Schema de reconstrucție după lobectomia manșonului traheal superior superior cu anastomoza laterală a bronhiei intermedius pe partea laterală a bronhiei principale stângi.

figura 11a. înlocuirea completă a SVC cu un tub lung Construit din pericard autolog.

figura 11b. plasture pericardic autolog aplicat pentru a acoperi un defect vascular mare după rezecția parțială SVC.

carte de preferințe

• bronhoscop flexibil și rigid pentru evaluarea pre-, intra – și postoperatorie
• ventilație cu jet de înaltă frecvență (HFJV)
• tub endotraheal și dispozitive pentru ventilație în câmp

sfaturi și capcane

• efectuați bronhoscopie rigidă preoperatorie pentru a evalua exact extinderea implicării endotraheale.
• finalizați o evaluare clinică și radiologică preoperatorie precisă.
• în bolile maligne, mediastinoscopia este obligatorie pentru a evalua implicarea ganglionilor limfatici, unghiul traheo-bronșic și întinderea extraluminală a tumorii. De asemenea, permite disecția planului pretraheal pentru a spori mobilizarea căilor respiratorii superioare.
• dezvoltați planul pretraheal fără a întrerupe alimentarea laterală a sângelui (evitați devascularizarea!).
• evitați utilizarea excesivă a electrocauterizării în disecția peribronhială.
• evitați tensiunea anastomotică prin mobilizarea și eliberarea hilară (eliberarea pericardică) și flexia gâtului la sfârșitul intervenției chirurgicale.
• efectuați secțiunea înghețată intraoperatorie a marginilor traheo-bronșice.
• în cazul lobectomiei cu manșon traheal, deschiderea creată în partea traheei sau a bronhiei trebuie să fie în întregime în peretele cartilaginos.
• deschiderea trebuie să fie la cel puțin 1 cm distanță de anastomoza end-to-end pentru a evita devascularizarea și necroza.
• înfășurarea circumferențială a anastomozei trebuie efectuată cu țesut viabil.

rezultate

mortalitatea chirurgicală raportată variază de la 4% la 16%, cu rate de morbiditate cuprinse între 11,3% și 51%. Cele mai frecvente complicații chirurgicale și postoperatorii includ scurgerea anastomotică (de la 1,8% la 25,1%), sindromul de detresă respiratorie acută (ARDS), edemul pulmonar contralateral, pneumonia, empiemul, hernia cardiacă, aritmia supraventriculară, paralizia nervului recurent și chilotoraxul.

rezultatele pe termen scurt și lung din literatură sunt rezumate în tabelul 1.

Tabelul 1. Rezultatele pe termen scurt și lung ale rezecției carinale pentru carcinomul bronhogenic

autor	an	număr de pacienți	mortalitate (%)	morbiditate (%)	complicații anastomotice (%)	supraviețuire la 5 ani (%)
Mitchell	2001	60	15	45	16.6	42
mezzetti	2002	27	7.4	15	7.4	20
Porhanov	2002	231	16	35.4	25.1	24.7
Regnard	2005	65	7.7	51	10.7	26.5
Macchiarini	2006	50	4	36	16	51
Roviaro	2006	53	7.5	11.3	1.8	33.4
De Perrot	2006	119	7.6	47	10	44
Rea	2008	49	6.1	28.6	4.1	27.5

cei mai importanți factori care afectează rezultatul pe termen lung sunt completitudinea rezecției și absența implicării nodale.

în centrele experimentate rezecția Carinei poate fi o abordare sigură la pacienții foarte selectați, cu morbiditate și mortalitate acceptabile și o bună supraviețuire pe termen lung.

1. Abbott OA, și colab: Experiențe cu rezecția chirurgicală a Carinei umane, a peretelui traheal și a peretelui bronșic contralateral în cazurile pneumonectomiei totale drepte. J Thorac Surg 19: 906, 1950.
2. Gibbon JH, în discuție cu Chamberlain M, și colab.: carcinom bronhogenic. O atitudine chirurgicală agresivă. J Thorac Cardiovasc Surg 38: 727, 1959.
3. Mathey J, Binet JP, Galey JJ, Evrard C, Lemoine G, Denis B. rezecții traheale și traheobronchiale; tehnică și rezultate în 20 de cazuri. J Thorac Cardiovasc Surg 1966; 51: 1-13.
4. Jensik RJ, Faber LP, Milloy FJ, Goldin MD. Pneumonectomia cu manșon traheal pentru carcinomul avansat al plămânului. Surg Gynecol Obstet 1972; 134: 231-6.
5. Jensik RJ, Faber LP, Kittle CF, Miley RW, Thatcher WC, El-Baz N. supraviețuirea la pacienții supuși pneumonectomiei cu manșon traheal pentru carcinom Bronhogen. J Thorac Cardiovasc Surg 1982; 84: 489-96.
6. Deslauriers J, Beaulieu M, McClish A: pneumonectomie cu manșon traheal. În Shields TW( ed): Chirurgie Toracică generală. A 3-a Ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1989, p. 382.
7. Faber LP. Rezultatele tratamentului chirurgical al carcinomului pulmonar în stadiul III cu proximitate carinală. Rolul lobectomiei Cu mânecă versus pneumonectomie și rolul pneumonectomiei Cu mânecă. Surg Clin Nord Am 1987 Octombrie; 67: 1001-14.
8. Fujimura s, Kondo T, Imai T, Yamauchi a, Handa M, Okabe T, Nakada T. evaluarea prognostică a reconstrucției traheobronchiale pentru carcinomul Bronhogen. J Thorac Cardiovasc Surg 1985; 90: 161-6.
9. Muscolino G, Valente M, Ravasi G. toracotomie anterioară pentru pneumonectomie dreaptă și reconstrucție carinală în cancerul pulmonar. Eur J Cardiothorac Surg 1992; 6: 11-4.
10. Dartevelle PG, Macchiarini P, Chapelier AR. 1986: pneumonectomia cu manșon traheal pentru carcinomul bronhogenic: raport de 55 de cazuri. Actualizat în 1995. Ann Thorac Surg 1995; 60: 1854-5.
11. Mitchell JD, Mathisen DJ, Wright CD, Wain JC, Donahue DM, Allan JS, Moncure AC, Grillo HC. Rezecția pentru carcinomul bronhogenic care implică carina: rezultate pe termen lung și efectul statusului nodal asupra rezultatului. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121:465-71.
12. Roviaro GC, Varoli F, Rebuffat C, Scalambra SM, Vergani C, Sibilla E, Palmarini L, Pezzuoli G. Pneumonectomia cu manșon traheal pentru carcinomul bronhogenic. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: 13-8.
13. Mezzetti M, Panigalli T, Giuliani L, Raveglia F, Lo Giudice F, Meda S. experiența personală în lobectomia cu manșon de cancer pulmonar și pneumonectomia cu manșon. Ann Thorac Surg 2002; 73: 1736-9.
14. Lanuti M, Mathisen DJ. Rezecție carinală. Thorac Surg Clin 2004; 14: 199-209. Revizuire.
15. Mitchell JD, Mathisen DJ, Wright CD, Wain JC, Donahue DM, Moncure AC, Grillo HC. Experiența clinică cu rezecția carinală. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 39-52.
16. Porhanov VA, Poliakov este, Selvaschuk AP, Grechishkin AI, Sitnik SD, Nikolaev IF, Efimtsev JP, Marchenko LG. Indicații și rezultate ale rezecției carinale Cu mânecă. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 22:685-94.
17. Regnard JF, Perrotin C, Giovannetti R, Schussler O, Petino a, Spaggiari L, Alifano M, Magdeleinat P. rezecția tumorilor cu implicare carinală: aspecte tehnice, rezultate și factori prognostici. Ann Thorac Surg 2005; 80: 1841-6.
18. Macchiarini P, Altmayer M, Go T, Walles T, Schulze K, Wildfang I, Haverich A, Hardin M. și grupul de lucru interdisciplinar al tumorii intrathoracice din Hanovra. Inovații tehnice ale rezecției carinale pentru cancerul pulmonar cu celule mici. Ann Thorac Surg 2006; 82:1989-97.
19. Roviaro G, Vergani C, Maciocco M, Varoli F, Francese M, Despini L. pneumectomie cu manșon traheal: rezultat pe termen lung. Cancer Pulmonar 2006; 52: 105-10.
20. de Perrot m, Fadel E, Mercier O, Mussot S, Chapelier A, Dartevelle P. rezultate pe termen lung după rezecția carinală pentru carcinom: beneficiul garantează riscul? J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 131: 81-9.
21. Gilbert a, Deslauriers J, McClish a, Piraux M. pneumonectomie cu manșon traheal pentru carcinoamele bronhiei principale stângi proximale. Poate J Surg 1984; 27: 583-5.
22. Deslauriers J, Jacques J: pneumonectomie Cu mânecă. Piept Surg Clin Nord Am 5: 297, 1995.
23. Watanabe Y. pneumonectomie cu manșon traheal. În Shields TW( ed): Chirurgie Toracică generală. Ediția a 6-a. 2005 Lippincott Williams & Wilkins p. 486-95.
24. Tse DG, Vadehra N, Iancu L. pneumonectomia cu manșon traheal stâng: o abordare combinată. J Thorac Cardiovasc Surg 2005; 129:454-5.
25. Spaggiari l, Magdeleinat P, Kondo H, Thomas P, Leon ME, Rollet G, Regnard JF, Tsuchiya R, Pastorino U. rezultatele rezecției venei cava superioare pentru cancerul pulmonar. Analiza factorilor de prognostic. Cancer Pulmonar 2004; 44:339-46.
26. Spaggiari l, Pastorino U. manșon traheal combinat și rezecții superioare ale venei cava pentru cancerul pulmonar cu celule mici. Ann Thorac Surg 2000; 70: 1172-5.
27. Shargall Y, de Perrot M, Keshavjee S, Darling G, Ginsberg R, Johnston M, Pierre A, Waddell TK. 15 ani de experiență cu un singur centru cu rezecția chirurgicală a venei cava superioare pentru cancerul pulmonar cu celule mici. Cancer Pulmonar 2004; 45:357-63.
28. Rea F, Marulli G, Sartori F. înlocuirea venei cava superioare pentru cancerul pulmonar folosind o proteză heterologă (bovină): rezultate preliminare. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133: 592.
29. Thomas P, Magnan PE, Moulin G, Giudicelli R, Fuentes P. operație extinsă pentru cancerul pulmonar invadând vena cavă superioară. Eur J Cardiothorac Surg 1994; 8: 177-82.
30. Spaggiari l, Galetta D, Veronesi G, Leo F, Gasparri R, Petrella F, Borri a, Pelosi G, Venturino M. înlocuirea venei cava superioare pentru cancerul pulmonar folosind o proteză heterologă (bovină): rezultate preliminare. J Thorac Cardiovasc Surg 2006; 131:490-1.
31. Rea F, Marulli G, Schiavon M, Zuin A, Hamad am, Feltracco P, Sartori F. pneumonectomia cu manșon traheal pentru cancerul pulmonar cu celule mici (NSCLC): rezultate pe termen scurt și lung într-o singură instituție. Cancerul Pulmonar 2008; 61: 202-8.