rezumat

Neuroborrelioza este manifestarea neurologică a bolii Lyme, o boală infecțioasă multi-sistem transmisă de căpușe cauzată de Borrelia burgdorferi sensu lato. Apare în 3 până la 15% din toate cazurile de boală Lyme acută și include meningita, nevrita craniană și radiculoneurita dureroasă ca fiind cele mai frecvente manifestări. Raportăm un caz de neuroborrelioză acută care s-a manifestat ca mielită cervicală izolată extinsă. Nu numai manifestarea ca mielită izolată în stadiile incipiente ale borreliozei reprezintă o raritate, dar și contrastul puternic dintre simptomele clinice ușoare și constatările imagistice pronunțate în acest caz este remarcabil.

int 2020 autorul(autorii). Publicat de S. Karger AG, Basel

Introducere

Neuroborrelioza este manifestarea neurologică a bolii Lyme, o boală multi-sistem infecțioasă transmisă de căpușe cauzată de spirocheta Borrelia burgdorferi sensu lato. Simptomele neurologice reprezintă a doua (Germania) și a treia (Statele Unite) cea mai frecventă manifestare a bolii Lyme acute (aproximativ 3-15%) , în timp ce manifestarea cutanată a eritemului migrans (aproximativ 80%) este de obicei cel mai timpuriu și cel mai frecvent simptom clinic. Manifestările neurologice tipice apar de obicei săptămâni până la luni după mușcătura căpușei. Acestea includ meningita, nevrita craniană (în special paralizia nervului facial) și radiculoneurita dureroasă. Deși inflamația parenchimatoasă a creierului și a măduvei spinării (adică. a fost descrisă encefalita, mielita sau o combinație a ambelor), reprezintă o manifestare extrem de rară a bolii Lyme în stadiile anterioare ale bolii (aproximativ 4% din toate cazurile cu afecțiune a sistemului nervos), în special la adulți . Forma tardivă rară de neuroborrelioză („neuroborrelioză cronică”), care apare la luni până la ani după infecție, se manifestă de obicei ca encefalomielită cu mers spastic-atactic și disfuncție a vezicii urinare .

raportăm un caz de mielită cervicală extensivă precoce din cauza infecției cu B. burgdorferi ca o manifestare rară a neuroborreliozei acute.

prezentarea cazului

o femeie de 45 de ani a fost internată într-un spital extern de îngrijire secundară din cauza cervicobrahialgiei pronunțate. Ca cauză potențială, ea a raportat un accident de bicicletă cu 3 săptămâni înainte de internare, care a fost urmat de durere nucală care a durat 2 zile. După o perioadă temporară fără durere de aproximativ 8 zile, simptomele au revenit din nou, de data aceasta însoțite de temperaturi sub-febrile, greață și oscilopsie. Din cauza accidentului de bicicletă raportat, cervicobrahialgia pronunțată a fost inițial considerată posttraumatică de către medicii externi. S-a început administrarea analgeziei intravenoase, rezultând o remisiune parțială a durerii nucale. Datorită durerii nucale pronunțate rezistente la medicamente, a fost efectuat un RMN cervical în spitalul de îngrijire secundară, care a prezentat un edem cu hiperintensitate intramedulară centrală în secvențele cântărite T2 din măduva spinării cervicale (Fig. 1). Această constatare I-a determinat pe medicii curanți să renunțe la ipoteza lor inițială de cervicobrahialgie posttraumatică și a determinat transferul la centrul nostru medical terțiar (departamentul neurologic). Aici, pacientul a raportat evoluția simptomelor menționate mai sus (pentru o prezentare grafică a cursului, vezi Fig. 2). Pe lângă astmul alergic, mai multe intoleranțe alimentare și malarie în copilărie (când trăise în Africa), pacientul nu a raportat nicio boală preexistentă. În timpul șederii sale în spitalul de îngrijire secundară, a fost stabilit un medicament analgezic extins cu metamizol, diclofenac și morfină, însoțit de pantoprazol și dimenhidrinat. Alte medicamente preexistente au fost refuzate de pacient. Pacientul era căsătorit, avea un copil și lucra în sectorul IT. Ea nu a raportat nici animale de companie, nici alte contacte cu animale, nici vreo călătorie recentă.

examenul clinic la sosirea la departamentul nostru a relevat o rigiditate subtilă a gâtului, care a fost considerată mai degrabă de origine musculo-scheletică decât din cauza inflamației meningeale. În plus, semnele lui Kernig și Brudzinski au rămas negative. În timpul examinării clinice, pacientul a declarat amorțeală difuză a brațului drept fără corelație dermatomală cu una sau mai multe rădăcini nervoase cervicale sau un nerv periferic, precum și o ușoară slăbiciune a brațului drept. Nici amorțirea, nici slăbiciunea nu au putut fi obiectivate prin testarea clinică respectivă. Alte simptome, inclusiv simptome autonome, cum ar fi retenția urinară și fecală, nu au fost raportate de pacient și nici nu au fost găsite în timpul examenului clinic.

parametrii inițiali de bază ai sângelui (hemoleucograma, electroliții, retenția, infecția, parametrii hepatici și de coagulare) nu au prezentat anomalii. Analiza suplimentară a sângelui, precum și o analiză a urinei, care a fost efectuată suplimentar mai târziu, nu au evidențiat rezultate remarcabile, cu excepția unui deficit de acid folic.

puncția lombară s–a efectuat imediat după transfer și s-a evidențiat pleocitoză limfocitară (1404/ilftl,<5/ilftl) și creșterea atât a proteinei totale (978 mg/L,<450 mg/L), cât și a lactatului (4,1 mmol/l, 1,1-l 2, 1 mmol / l). Din cauza oscilopsiei menționate mai sus raportate de pacient, RMN-ul cranian a fost completat, dar a relevat constatări neremarcabile. RMN-ul Cervical a fost repetat intern, de data aceasta cu îmbunătățirea contrastului și a relevat o stare de edem nealterată în medulla cervicală cu hiperintensitate centrală în secvențele ponderate T2. Numai îmbunătățirea subtilă a contrastului intramedular a fost detectată la nivelul corpului vertebral C7 (Fig. 1).

datorită combinației de constatări RMN și pleocitoză limfocitară, a fost suspectată mielita infecțioasă de origine necunoscută și a început imediat tratamentul antiinfecțios empiric cu aciclovir 750 mg de trei ori pe zi, ceftriaxonă 2 g o dată pe zi și ampicilină 5 g de trei ori pe zi.

studiul de diagnostic extins a detectat anticorpi specifici Borreliei în ser (prin ELISA: IgM 6.98 , IgG 43.07 ) și a demonstrat sinteza intratecală a IgM și IgG specifice Borreliei în ELISA prin indici pozitivi de specificitate a anticorpilor pentru IgM (4.10 ) și IgG (68.2 ), confirmând astfel neuroborrelioza acută. Mai mult, Analiza Western blot a confirmat IgM specific Borrelia în ser, în timp ce IgG specific Borrelia nu a fost detectabil de Western blot. Reacția în lanț a polimerazei (PCR) pentru B. burgdorferi sensu lato was positive in the first cerebrospinal fluid (CSF) analysis taken at admission but negative in the second CSF sample taken 2 days later. Further extensive microbiologic, virologic, and immunologic testing (for tuberculosis, Lues, listeria, toxoplasmosis, mycoplasma pneumoniae, chlamydiae, legionella, fungi, HSV, VZV, rubella virus, FSME, HIV, autoimmune encephalitis antibodies, antineuronal antibodies, antibodies against MOG and aquaporine 4, oligoclonal bands, and blood cultures) remained negative in both blood and CSF samples. În conformitate cu diagnosticul de borrelioză și numai în urma unei anchete specifice, pacientul a raportat că a suferit de un eritem axilar migrans cu aproximativ 14 zile înainte de internare. Pacientul a fost stabil din punct de vedere clinic, iar cervicobrahialgia a fost tratată cu paracetamol 500 mg de patru ori pe zi. Deoarece durerea descrisă de pacient se potrivea cu durerea neuropatică, medicamentul cu amitriptilină 25 mg de două ori pe zi a fost inițiat suplimentar. Terapia cu antibiotice cu ceftriaxonă parenterală 2 g pe zi a fost continuată timp de 3 săptămâni.

discuție și concluzie

prezentăm un caz de neuroborrelioză acută care s-a manifestat clinic ca mielită. În timp ce manifestarea neurologică este observată în 3-15% din toate cazurile de boală Lyme acută și se caracterizează de obicei prin meningită, radiculoneurită și/sau nevrită craniană, pacientul nostru nu avea toate aceste manifestări tipice și simptomele lor corespunzătoare (cefalee, rigiditate nucală distinctivă, dureri de spate cu agravare nocturnă și – adesea bilaterală – paralizie nervoasă facială). Într-un colectiv retrospectiv German de pacienți cu neuroborrelioză, mielita a fost găsită la doar 5 din 68 de pacienți. Toți acești 5 pacienți au prezentat simptome mai severe cu paraspasticitate (4/5), slăbiciune a picioarelor (2/5) sau slăbiciune a brațelor (1/5). Prin comparație cu pacientul nostru, acești pacienți au prezentat în părți mai târziu, cu o durată a simptomelor între 23 și 733 de zile, reprezentând astfel cel puțin în părți o manifestare a neuroborreliozei cronice . Un studiu retrospectiv suedez a raportat mielită izolată la 5 din 141 de pacienți cu neuroborrelioză fără o descriere suplimentară a severității clinice. Mai multe rapoarte de caz descriu manifestarea neuroborreliozei acute prin mielită , dar majoritatea se referă la copii. Un caz al unui pacient adult cu mielită transversală acută ca manifestare a bolii Lyme acute a fost recent raportat de Dumic și colab. . Pacientul lor a prezentat simptome severe de deficite motorii și senzoriale ale picioarelor, precum și retenție urinară și constipație. În timp ce prezintă caracteristici neuroimagistice pronunțate similare, cazul nostru se remarcă prin simptomele clinice extrem de ușoare ale pacientului nostru, de deficite senzorimotorii minime ale brațului drept și dureri ușoare la nivelul gâtului. Am găsit doar un alt caz raportat de Bigi și colab. pe un băiat de 12 ani care prezintă diferențe similare între rezultatele imagistice distincte și prezentarea clinică ușoară.

deși simptomele neurologice au fost atipice și doar ușoare, criteriile pentru neuroborrelioza acută descrise în orientările germane, precum și în cele europene și americane au fost îndeplinite (adică., rezultatele imagistice tipice bolii, dovada pleocitozei LCR, sinteza intratecală a anticorpilor specifici borrelia și PCR suplimentar pozitiv). În ceea ce privește îndeplinirea criteriilor de diagnostic, simptomele clinice atipice ca în cazul nostru sunt, de asemenea, de interes formal, deoarece atât orientările germane, cât și cele europene necesită de fapt o „imagine clinică tipică” sau „simptome neurologice sugestive pentru neuroborrelioză” pentru diagnosticul clar al neuroborreliozei.

în timp ce semnele clinice tipice conduc adesea medicul curant la diagnosticul corect, în cazul de față a fost rezultatul imagistic al edemului măduvei spinării în combinație cu constatări inflamatorii LCR sugestive pentru un proces inflamabil care a dus la suspiciunea de mielită de origine infecțioasă. Spectrul patogen tipic al mielitei infecțioase se întinde pe HSV, VZV, HIV, EBV și CMV. Agenții patogeni mai rari includ encefalita transmisă de căpușe, mycoplasma pneumoniae, borrelia, Mycobacterium tuberculosis și treponema pallidum. Rapoartele unice de caz descriu mielita legată de listeria monocytogenes . Datorită originii infecțioase suspectate, am început un tratament empiric antiinfecțios larg cu aciclovir, ceftriaxonă și ampicilină în analogie cu binecunoscutul tratament empiric în meningită/meningo-encefalită. După ce PCR pentru HSV și VZV a revenit negativ, aciclovirul a fost oprit. Tratamentul a fost redus în continuare la ceftriaxonă în monoterapie după ce B. burgdorferi a fost confirmat ca etiologie infecțioasă specifică.

pacientul a fost întrebat direct doar dacă a apărut o mușcătură de căpușă și simptomele cutanate ulterioare după dovada neuroborreliozei acute. Dacă această întrebare ar fi fost pusă mai devreme, posibilitatea neuroborreliozei ca diagnostic diferențial ar fi fost, de asemenea, luată în considerare mai devreme. Acest lucru subliniază importanța luării unui istoric amănunțit al pacientului. Pe de altă parte, accidentul de bicicletă care a fost inițial postulat ca eveniment cauzal s-a dovedit a fi un derutant.

pe lângă o etiologie infecțioasă, mielita acută poate fi și de etiologie postinfecțioasă / autoimună și – în aceste cazuri – este tratată cu doze mari de corticosteroizi, terapie cu imunoglobulină sau plasmafereză. În acest caz, și susținut de simptomele clinice ușoare ale pacientului nostru, am urmat un concept de tratament analgezic larg antiinfecțios și simptomatic. Alți autori raportează aplicarea timpurie suplimentară a steroizilor în combinație cu terapia antiinfecțioasă pentru a avea efecte favorabile.

declarație de etică

consimțământul scris informat a fost obținut de la pacient pentru publicarea cazului, inclusiv imagini.

Declarație privind conflictul de interese

autorii nu au conflicte de interese de declarat.

surse de finanțare

autorii nu au primit nicio finanțare.

contribuții autor

M. H.: îngrijirea pacientului, concept și design, achiziționarea și interpretarea datelor, redactarea, revizuirea și aprobarea finală a manuscrisului. J. L.: îngrijirea pacientului, interpretarea datelor, revizuirea critică și aprobarea finală a manuscrisului. S. R.: îngrijirea pacientului, revizuirea critică și aprobarea finală a manuscrisului. J. B.: îngrijirea pacientului, concept și design, interpretarea datelor, revizuirea critică și aprobarea finală a manuscrisului.