discuție

copiii cu CSE și febră sunt un subgrup important de copii cu CSE, reprezentând jumătate din toate cazurile incidente. Studiile privind CSE cu febră pot exclude cazurile cu ABM pentru a se conforma definiției convulsiilor febrile, dar aceasta este o hotărâre retrospectivă care nu este adecvată gestionării de urgență a acestor cazuri. Deși există orientări clinice privind gestionarea de urgență a copilului cu CSE,11,12 și a copilului cu o primă criză scurtă cu febră,13 rămâne incertitudinea cu privire la rolul antibioticelor parenterale, rolul puncției lombare (LP) și riscul populației pentru ABM la copiii cu CSE cu febră. Prin utilizarea a două surse pentru a identifica cazurile de ESC și prin aplicarea analizei capture-recapture pentru a evalua caracterul complet al constatării, studiul nostru a reușit să producă o estimare fiabilă a numărului de cazuri incidente de ESC.

datele noastre sugerează că riscul populației de ABM, la copiii cu ESC și febră, este mai mare decât ar fi de așteptat la o populație de copii care au avut convulsii scurte cu febră (15-18% față de 1, 2%). Prin urmare, în scopuri de gestionare, acestea ar trebui considerate ca populații de pacienți distincte. Ghidul publicat recent pentru gestionarea unui copil cu o criză recomandă tratamentul cu antibiotice pentru copiii care au fost somnolenți înainte de criză, au modificat conștiința mai mult de o oră după criză sau au meningism.4 Aceste simptome și semne clasice de ABM nu au fost prezente la niciunul dintre pacienții noștri și având în vedere probabilitatea ridicată de ABM la pacienții cu CSE cu febră, ghidul de utilizare a antibioticelor parenterale ar trebui extins pentru a include această populație de pacienți. Doar două treimi dintre pacienții din studiul nostru au fost gestionați în acest mod.

orientările naționale pentru gestionarea convulsiilor cu febră din Regatul Unit emise în 1991 și „parametrul de practică” pentru primele convulsii febrile simple ale Academiei Americane de Pediatrie (AAP) publicate în 1996, ambele recomandă LP să excludă infecția SNC la copiii cu convulsii scurte cu febră atunci când există semne clinice de meningită și recomandă cu tărie LP la copiii sub 12 luni, chiar și în absența semnelor clinice de meningită.13,14 publicații recente în arhive au contribuit la o dezbatere suplimentară privind rolul LP în convulsiile febrile. Analiza lui Riordan și Cant privind indicațiile și contraindicațiile pentru LP a concluzionat că, cu excepția cazului în care există o contraindicație specifică, LP trebuie efectuată dacă este suspectată meningita.15 un articol principal al lui Kneen și al colegilor săi, în sprijinul LP, a evidențiat posibilele prejudicii aduse îngrijirii pacienților prin scăderea utilizării LP în ultimele două decenii.16 Pe de altă parte, Carroll și Brookfield au contestat necesitatea LP. Autorii au examinat liniile directoare actuale și dovezile disponibile pentru LP în urma unei crize scurte cu febră și au concluzionat că pledează pentru mai puține puncții lombare pentru copiii cu convulsii scurte cu febră din cauza riscului scăzut (1,2%) de ABM, în special în absența semnelor de meningită.2 cu toate acestea, prezenta recomandare se referă la copiii cu convulsii scurte cu febră și o astfel de abordare poate să nu fie aplicabilă copiilor cu CSE cu febră. Printr-un studiu bazat pe populație am ilustrat faptul că ABM este frecvent la copiii cu CSE cu febră și poate să nu fie evident clinic. Astfel, controversa discutată mai sus are o importanță mai mică în acest grup de pacienți. Prin urmare, sugerăm că cel mai adecvat tratament pentru copiii cu CSE cu febră este începerea timpurie a antibioticelor parenterale, efectuarea unui LP atunci când nu există contraindicații și apoi stabilirea duratei și tipului de terapie pe baza rezultatelor LCR. Tratamentul precoce al ABM poate scădea morbiditatea și mortalitatea.17-19 strategii alternative de management au capcane așa cum sa discutat mai jos.

o abordare este de a reține antibioticele în timpul unei perioade de observație.4,20 acei copii care revin la normal în perioada de observație nu pot necesita antibiotice. Cu toate acestea, recuperarea fiziologică normală după CSE, precum și efectele secundare ale medicamentelor antiepileptice de urgență, este variabilă. Unul dintre cazurile noastre a fost considerat a fi post-ictal, iar patru ore mai târziu a dezvoltat hernie cerebrală. Astfel, observarea singură poate să nu fie adecvată la copilul cu CSE cu febră.

s-ar putea modifica abordarea de mai sus luând în considerare rezultatele investigațiilor de sânge pentru dovezi de inflamație. Cu toate acestea, testele de sânge de rutină nu sunt întotdeauna bune discriminatoare ale meningitei, iar markerii răspunsului în fază acută pot fi absenți în cursul timpuriu al bolii meningococice.3,21 unul dintre cazurile noastre a avut meningită meningococică, dar a avut un număr normal de celule albe din sânge și o proteină C reactivă ușor crescută (vezi Tabelul 1). Astfel, o politică de” așteptare pentru testul de sânge ” înainte de tratamentul cu antibiotice precoce poate avea consecințe grave și potențial fatale și nu este o opțiune adecvată de gestionare.

o altă opțiune de management, din nou nerecomandată, ar fi efectuarea unui LP timpuriu (în perioada imediat post-ictală) înainte de începerea tratamentului cu antibiotice. Beneficiile potențiale ale LP precoce includ diagnosticarea precoce a infecției SNC, determinarea profilaxiei adecvate pentru contacte strânse, monitorizarea sănătății publice, scăderea cheltuielilor pentru terapie prelungită și spitalizare și facilitarea discuțiilor cu părinții. Microscopia CSF va exclude sau confirma diagnosticul de meningită în majoritatea cazurilor, deoarece este rar să se izoleze un agent patogen după microscopia normală pe CSF. Cu toate acestea,până la 8% dintre copiii cu meningită meningococică pot avea un CSF normal, 22 și pata Gram de CSF va demonstra un organism în doar 68-80% din probe.23 copiii cu ABM pot avea convulsii suplimentare după încetarea inițială a convulsiilor, compromis cardiorespirator și/sau presiune intracraniană crescută, toate acestea fiind contraindicații pentru LP din cauza riscului de hernie cerebrală fatală.15 mai mult, studiile anterioare au sugerat că există o asociere temporală între LP și hernie.24,25 prin urmare, riscul de hernie depășește cu mult beneficiul cunoașterii agentului patogen de la un LP timpuriu, în special atunci când agentul patogen poate fi identificat și printr-un LP întârziat, așa cum este discutat mai jos.

administrarea imediată a antibioticelor în absența confirmării LCR a ABM poate fi adecvată, dar este necesar un marker pentru ABM pentru a ghida durata tratamentului. ABM poate fi confirmat pe un LP întârziat. Modificările celulare și biochimice rămân în LCR până la 44-68 de ore după începerea tratamentului cu antibiotice, iar reacția în lanț a polimerazei pentru ADN și ARN microbian este extrem de sensibilă și specifică.23

în absența unui astfel de marker, toți copiii cu CSE cu febră poate fi necesar să finalizați un curs complet de terapie antibiotică parenterală pentru a evita meningita parțial tratată. Culturile de sânge nu sunt un marker adecvat al infecției SNC. Dacă sunt luate înainte de administrarea de antibiotice, acestea sunt pozitive în 23% din cazurile de meningită meningococică fără erupție cutanată și 80-90% din cazurile de meningită Spneumoniae și H influenzae.15 chiar dacă microbii sunt izolați în probele de sânge, nu există nicio dovadă concludentă a infecției SNC. Ameliorarea clinică poate fi considerată un marker, dar ameliorarea se poate datora tratamentului. Astfel, administrarea imediată a antibioticelor trebuie urmată de LP întârziat.

această serie de cazuri sugerează că ar trebui să existe un indice ridicat de suspiciune pentru ABM la copilul cu CSE cu febră. Tratamentul precoce cu antibiotice parenterale și o puncție lombară întârziată atunci când nu există contraindicații poate fi cel mai potrivit management.