SIR—masajul sinusului carotidian (CSM) este un instrument util de diagnostic în investigarea căderilor inexplicabile și a sincopei . În ciuda utilizării crescute a CSM, persistă îngrijorări cu privire la siguranța sa, în special la pacienții vârstnici. Principala preocupare se referă la dezvoltarea evenimentelor neurologice secundare CSM. Probabilitatea de a efectua CSM asupra arterelor carotide ateromatoase este mai mare la pacienții vârstnici cu risc teoretic crescut de precipitare a unui eveniment anoxic sau modificări hemodinamice profunde suficiente pentru a provoca un deficit neurologic permanent.până în prezent, patru studii majore au analizat incidența complicațiilor neurologice după CSM. Ratele de complicații neurologice raportate au variat de la 0,17% la 1,0%. Complicațiile cardiace, inclusiv aritmiile ventriculare și atriale, au fost descrise anterior doar rar. Datele privind complicațiile SMC sunt disponibile doar de la trei centre din întreaga lume, 79,5% dintre acești pacienți fiind din două centre. Nu este clar dacă ratele de complicații ale CSM observate la aceste centre sunt comparabile cu cele găsite în altă parte.

nu este clar dacă diferențele dintre factorii de risc ai pacientului reprezintă variația aparentă de 5 până la 6 ori a ratelor de complicații descrise în aceste studii. Aceste cunoștințe sunt importante dacă medicii trebuie să furnizeze informații semnificative pacienților lor și să obțină consimțământul informat pentru procedură.

datele computerizate privind studiile CSM efectuate la King ‘ s College Hospital (KCH) (Londra, Marea Britanie) și Mid-Western Regional Hospital (Mwrh) (Limerick, Irlanda) au fost colectate prospectiv din August 1995 până în martie 2004 și, respectiv, din ianuarie 1998 până în martie 2004. În ambele baze de date a existat un câmp specific pentru ca operatorii să înregistreze complicațiile care decurg din CSM așa cum au apărut. Absența complicațiilor nu a fost documentată în mod specific în baza de date KCH. Datele din ambele baze de date au fost colectate într-o singură foaie de calcul Excel și analizate în continuare de către autor.

pacienții au fost referiți dintr-o mare varietate de surse, inclusiv consultanți în spitale, departamentele de accidente și de urgență, precum și de la medicii generaliști. Indicațiile pentru CSM au fost căderi inexplicabile recurente sau sincopă împreună cu suspiciunea clinică că sindromul sinusului carotidian poate fi diagnosticul de bază. Contraindicațiile la CSM au fost prezența unei bruite carotide, o stenoză carotidă cunoscută >50%, antecedente de infarct miocardic sau accident vascular cerebral în ultimele 3 luni sau antecedente de aritmii ventriculare sau bradiaritmii simptomatice . Toți pacienții și-au dat consimțământul informat înainte de CSM.

masajul Longitudinal a fost aplicat timp de 5 s peste punctul de impuls carotidic maxim pe dreapta și apoi pe artera carotidă stângă. Un minim de 30 s a fost permis între stimuli. Pacienții au prezentat MSM în decubit dorsal și apoi erect (utilizând o masă de înclinare asistată de placa piciorului) cu monitorizare continuă a tensiunii arteriale (foto-pletismografie digitală a arterei) și a frecvenței cardiace (electrocardiogramă de suprafață) pe parcursul întregii proceduri. Dispozitivele utilizate au inclus Portapres și Finometer (FMS Medical Instruments, Amsterdam, Olanda). SMC în poziție verticală nu a fost efectuată dacă a fost demonstrată o modificare hemodinamică semnificativă clinic în timp ce se afla în decubit dorsal.

o complicație neurologică a fost definită ca un accident vascular cerebral sau un atac ischemic tranzitor (ait). O complicație cardiacă a fost definită ca orice episod de tahicardie supraventriculară, tahicardie ventriculară sau fibrilație ventriculară—susținută sau nesustenată. Vârsta, sexul, diagnosticul și rezultatele adverse au fost înregistrate. Pacienții la care au apărut complicații au fost fie internați pentru evaluare ulterioară, fie externați și urmăriți în ambulatoriu medical, așa cum este indicat clinic. Folosind o căutare electronică a literaturii medicale, datele publicate anterior referitoare la siguranța CSM au fost analizate și comparate cu ale noastre (Tabelul 1).

Compararea vârstei medii între KCH și MWRH cu celelalte serii a fost făcută cu teste t cu un singur eșantion, luând seria ca populații normative.

datele Comparative dintre studiul nostru și seriile publicate anterior sunt rezumate în tabelul 1. La KCH, complicațiile neurologice au apărut la doi pacienți cu o rată de complicații de 0,17% (Tabelul 1). Un pacient a avut un TIA (teritoriu parțial de circulație anterioară) cu disfazie expresivă, slăbiciune a nervului facial drept și dezorientare pe tot parcursul, care s-a rezolvat complet în decurs de o oră. Un alt pacient a suferit un accident vascular cerebral (infarct parțial de circulație anterioară) cu confuzie, disfazie și slăbiciune ușoară pe partea dreaptă, care s-a rezolvat în afară de pierderea reziduală a funcției motorii fine a mâinii drepte. Un creier CT al acestui pacient a dezvăluit doar boala vaselor mici. Scanarea Doppler carotidă a evidențiat o placă eterogenă cu 50% stenoză atât în bulbul carotidic, cât și în artera carotidă internă din partea stângă. Prin urmare, incidența a fost de 0, 17% pentru fiecare pacient investigat. Nu au existat complicații cardiace.

la MWRH, un pacient a suferit un accident vascular cerebral lacunar cu hemipareză pe partea stângă care s-a rezolvat în afară de o slăbiciune reziduală a membrelor superioare stângi. Un RMN al creierului a relevat mai multe infarcte mature. O altă afazie nominală dezvoltată (teritoriu parțial de circulație anterioară) la 24 de ore de CSM și a fost persistentă dincolo de 24 de ore. o CT ulterioară a creierului a evidențiat numai modificări atrofice, fără dovezi de infarct. Un alt pacient a dezvoltat dizartrie la înclinarea în poziție verticală după SMC în decubit dorsal. Acest lucru a fost rezolvat complet în câteva minute. Nu s-au efectuat studii Doppler carotide la niciunul dintre acești pacienți. Incidența complicațiilor neurologice a fost de 0,25% pentru fiecare pacient investigat. Au fost două complicații cardiace. Ambii pacienți au dezvoltat episoade scurte non-susținute de tahicardie ventriculară. Astfel, incidența complicațiilor cardiace a fost de 0,17% pentru fiecare pacient studiat.

incidența complicațiilor neurologice și cardiace per pacient studiat în ambele centre combinate a fost de 0,21 și, respectiv, 0,08%. Rata combinată a deficitelor neurologice persistente a fost de 0,13%.

acest studiu, care din cunoștințele noastre este a doua cea mai mare serie raportată, reafirmă siguranța CSM. Vârsta medie a populației noastre de pacienți a fost mai mare decât cea a studiilor publicate anterior (Tabelul 1) pentru care a fost inclusă vârsta medie a pacientului. În ciuda acestui fapt, nu a existat o rată crescută de complicații neurologice.

datele demografice și rata complicațiilor Comparative între cele două centre de studiu și seriile publicate anterior au fost în general similare, cu excepția unei serii care arată o rată de complicații aparent mai mare. Diferențele în ceea ce privește ratele de complicații între studiile publicate pot fi parțial explicate prin modele de recrutare eterogene sau tehnici CSM variabile utilizate de mai mulți investigatori din diferite centre. Acest lucru a fost probabil să fi fost în special înainte de publicarea Protocolului de la Newcastle în 2000 . Diferite profiluri de vârstă și co-morbiditate, precum și analiza retrospectivă versus prospectivă a datelor pot, de asemenea, să fi contribuit.

interesant, Puggioni și colab. nu a exclus pacienții din CSM pe baza bruiajelor carotide. Nici studiile Doppler carotide nu au fost efectuate în mod obișnuit înainte de CSM. Cu toate acestea, rata complicațiilor nu a fost mai mare decât cea prezentată în datele publicate anterior. De asemenea, a diferit de celelalte studii prin faptul că CSM a fost efectuat pentru 10 s, mai degrabă decât standardul 5 s recomandat în prezent de protocolul Newcastle. Acest lucru nu pare să crească rata complicațiilor (Tabelul 1). Natura retrospectivă a acestui studiu poate, totuși, să fi subestimat rata reală a complicațiilor. Deși s-au depus toate eforturile pentru a asigura acuratețea rezultatelor noastre, recunoaștem potențialul de eroare metodologică în studiul nostru, în special în ceea ce privește subraportarea complicațiilor. Este posibil ca nu toate complicațiile să fi fost înregistrate prospectiv de către operatorii individuali pe măsură ce au apărut. Este posibil să fi apărut erori și atunci când datele din cele două centre au fost colectate într-o bază de date unificată de către un singur investigator.

Richardson și colab. s-a găsit o rată mai mare de complicații neurologice decât celelalte studii. Cu toate acestea, ratele complicațiilor neurologice persistente au fost similare în studiul lor și al nostru, -0,1 și, respectiv, 0,13%. Definiția inconsistentă între seria a ceea ce constituie de fapt o complicație neurologică poate explica parțial acest lucru. Nu suntem de acord cu adoptarea definiției lor , conform căreia o complicație neurologică este definită ca orice simptom sau semn legat de sistemul nervos central sau periferic, deoarece acest lucru poate eșua în mod adecvat pentru a diferenția simptomele pre-sincopă și sincopă de accident vascular cerebral și AIT. Este posibil ca definiția largă dată complicațiilor neurologice de Richardson și colab. a condus la o rată artificială ridicată în comparație cu alte studii.

seria noastră este singura serie mare din literatura de specialitate publicată pentru a descrie complicațiile cardiace după CSM. Motivele pentru aceasta sunt neclare. Subraportarea complicațiilor cardiace în studiile anterioare este o posibilitate. Comorbiditățile și medicamentele prescrise ale celor doi pacienți care au suferit complicații cardiace în acest studiu sunt prezentate în tabelul 2. Este interesant, deși poate nu surprinzător, să observăm că ambii pacienți au avut boli cardiace preexistente. În timp ce rata mică de complicații din acest studiu exclude identificarea factorilor de risc, este posibil ca co-morbiditatea cardiovasculară semnificativă să fie un factor de risc pentru complicațiile cardiovasculare din CSM.

Acest studiu oferă dovezi suplimentare că CSM este asociat cu un risc scăzut de complicații cardiace sau neurologice chiar și la o populație mai în vârstă. Datele pentru ratele de complicații neurologice sunt comparabile cu studiile publicate anterior. Diferențele aparente în ratele de complicații raportate între centre sunt mai susceptibile să se datoreze diferențelor dintre populațiile și metodele de studiu decât diferențelor reale în ceea ce privește siguranța.

puncte cheie

• informații exacte privind complicațiile în urma CSM este vitală pentru a asigura consimțământul informat al pacientului.

• deși există o diferență aparentă în ratele de complicații între seriile publicate, este posibil ca acest lucru să se datoreze mai degrabă variației metodologice decât diferențelor reale.

• CSM rămâne o procedură de diagnostic sigură chiar și în grupurile de populație mai în vârstă.