incidența, strategiile de management și impactul
incidența FN poate fi de până la 50% în tumorile solide și de 80% în tumorile maligne hematologice . La nivel global, mortalitatea asociată cu FN în rândul pacienților cu cancer este extrem de ridicată, variind de la 10-21% . Chimioterapia – neutropeniaeste cauza majoră a infecției – complicații legate de cancer la pacienți , inclusiv infecții fungice, sepsis rezultat din bacterimie severă, pneumonie și alte infecții ale tractului respirator,boli cerebrovasculare și tulburări ale ficatului și rinichilor .La nivel global, ratele mortalității asociate cu FN în rândul pacienților cu cancer sunt extrem de ridicate, variind de la 10 la 21% . Riscul decesului este în continuare crescut datorită prezenței comorbidităților la pacienți care prezintă un risc suplimentar, acestea includ caracteristici specifice pacienților, cum ar fi vârsta, tipul de malignitate, regimul de tratament, starea de performanță, starea de sănătate și nutriție și complicațiile infecțioase (Figura 2) .
Figura 2: Reprezentarea schematică a neutropeniei debutante și a complicațiilor acesteia.
în managementul actual dacă CIN apare în primele câteva cicluri de chimioterapie, aceasta are ca rezultat reducerea semnificativă a dozei și întârzierea administrării ciclurilor ulterioare, compromițând eficacitatea tratamentului și supraviețuirea fără boală / globală la pacienții tratați cu intenție curativă . Creșterea vârstei este asociată cuun risc mai mare de cancer. În plus, vârsta duce, de asemenea,la reducerea rezervei osoase și la compromiterea funcțiilor pulmonare, renale și hepatice, crescând în continuare riscul de complicații induse de chimioterapie. Alte variabile care contribuie la un risc mai mare de a dezvolta neutropenie includ regimul de tratament, chimioterapia sau combinația de medicamente și toxicitatea asociată (Figura 2) .
CIN atunci când este însoțit de febră trebuie tratatimediat, deoarece organismul nu se mai poate apăra împotriva infecției active în curs de desfășurare, ceea ce poate duce la infecții sistemice șisepsie . Pacienții trebuie să fie internați în spital pentru evaluarea ulterioară și tratamentul cu antibiotice cu spectru larg trebuie inițiat în câteva ore de la apariția febrei. Pacientul este monitorizat în spital până când numărul de neutrofile se recuperează complet. Aceștia pot primi injecții terapeutice de factori de creștere mieloizi (de exemplu, coloniile de granulocite-factor de stimulare (G-CSF) pentru a stimula producția de neutrofile . Durata spitalizăriivariază de la câteva zile la săptămâni, în funcție de durata șiadâncimea neutropeniei . Pacienții cu FN pot fi externați dinspital atunci când numărul lor de neutrofile este mai mare de 0, 5×109/teren nu s-au găsit dovezi de infecție. La mulți pacienți, în special cu vârsta mai mare de 60 de ani și la pacienții cu afecțiuni maligne hematologice, recuperarea neutrofilelor este foarte lentă, ceea ce face necesară spitalizarea prelungită și transfuziile multiple de sânge .
în plus, pacienții care suferă de neutropenie febrilă pot fi administrați profilactic G–CSF în următoarele și următoarele cicluri de chimioterapie. Profilactic G — CSF poate semnificativreduce adâncimea și durata nadirului neutropenic . Peg-filgrastim cu acțiune lungă are mai multe avantaje, inclusiv confortul administrării la pacient, îmbunătățirea complianței și o potență mai mare . Mai multe studii randomizate controlate (TCR)au demonstrat siguranța și eficacitatea utilizării LCR la pacienții admiși la spital cu FN după chimioterapia cancerului. Cu toate acestea, o revizuire recentă a pacienților cu FN care au primit G–CSF în plus față de antibiotice nu a arătat niciun efect semnificativ asupra mortalității generale . Deși durata și profunzimea neutropeniei par a fi reduse la participanții care au primit G-CSF și antibiotice comparativ cu pacienții care au primit antibiotice în monoterapie,G-CSF nu a redus semnificativ riscul de infecții și complicații legate de apariția în timpul episodului neutropenic. Riscul de infecții sistemice și sepsis crește directproporția la severitatea și durata neutropeniei . Un alt studiu a arătat că, deși factorii de creștere mieloizi, cum ar fi G–CSF, reduc durata și profunzimea neutropeniei (Figura 3), dar nu au redus infecția și morbiditatea și mortalitatea asociate.
Figura 3: durata și adâncimea neutropenică a nadir depind de terapie, doză, calea de tratament și starea pacientului. Recuperarea ANC depinde de regim și de starea pacientului. G-CSF reduce durata și intensitatea neutrofilnadirului.
Asociația multinațională de îngrijire de susținere a cancerului(MASCC) risk–index scoring system a fost conceput pentru identificarea pacienților cu cancer cu risc crescut de CIN . Instrumentul constă din8 factori care pot fi ușor evaluați la admiterea cu FN.Pacienții cu un scor mai mare de 21 sunt considerați cu risc scăzut șipacienții cu scoruri mai mici sunt considerați cu un risc mai mare și au nevoie de un management mai intensiv. Predictorii slabi ai prognosticului includvârstă mai mare de 60, simptome moderate cu neutropenie febrilă,hipotensiune arterială, deshidratare, stare de spitalizare și infecție fungică anterioară . Indicele de risc MASCC poate identifica pacienții cu risc scăzut de complicații și că ar putea fi utilizat pentru a selecta pacienții pentru monitorizarea și administrarea ulterioară a terapiilor rentabile.Sistemul de notare Mascc Risk — Index este prezentat în (tabelul 1). Acest instrument a fost aprobat în 2002 de către Societatea de Boli Infecțioase din America și a fost adoptat și de Societatea Europeană de Oncologie medicală . Sistemul de evaluare a riscurilor MASCC este extrem de util, deoarece permite furnizorilor de servicii medicale să determine riscul unui pacient de a dezvolta complicații medicale din CIN și infecții.Planul de tratament al unui pacient poate fi determinat pe baza riscului acestuiacategorie. Este important să se știe dacă un pacient este de așteptat să bată risc ridicat pentru a dezvolta FN sau are un istoric de FN, pentru a luamăsuri profilactice adecvate . De asemenea, este important să se ia în considerare faptul că este necesar să se ia în considerare și tratamentul.
Tabelul 1: indicele de risc MASCC și ponderile.
sarcina neutropeniei febrile se referă la starea clinică generalăsub influența episodului neutropenic. Scor Nu simptom ormild — 5, simptom moderat — 3, simptom sever — 0, muribund — 0.
scorul maxim posibil este 26. Se consideră un scor de > 21 risc scăzut și un scor de
Organizația Europeană pentru cercetare și tratament al cancerului (EORTC), recomandă utilizarea profilactică de rutină a G–CSFin celor cărora li se administrează un regim cu un scor de risc FN mai mare de 20% pentru a menține intensitatea dozei eficiente de chimioterapie (Figura 4). Pentru pacienții cu un scor de risc de 10 până la 20%, trebuie făcută o evaluare individuală pentru a decide cu privire la administrarea G-CSF. Această categorie intermediară reprezintă 52,5% dintre pacienții cu cancer și există o variabilitate semnificativă în tratamentul primit . Mulți pacienți care aparțin acestei categorii de multe oriexperiență FN în timpul primului lor ciclu de chimioterapie. Acestea sunt apoi clasificate ca risc ridicat și li se administrează G–CSF în ciclurile ulterioare. Prin urmare, sunt necesare mai multe cercetări în regimurile intermediare pentru a identifica pacienții cu risc de FN. EORTC nu recomandă utilizarea G — CSF atunci când riscul este mai mic de 10% (Figura 5). Cu toate acestea, la pacienții la care se consideră că un regim chimioterapeutic intens la doză este profilactic benefic G–CSF este considerat necesar pentru a avea beneficii de supraviețuire. G — LCR este, de asemenea, recomandatcând chimioterapia intensă în doză este considerată esențială pentru tratamentul eficient al cancerului . Prin urmare, detectarea și diagnosticarea în timp util a cinei ar permite, de asemenea, administrarea în timp util și adecvată a profilaxiei G–CSF.
Figura 4: Modele de risc și managementul neutropeniei (EORTC).
mortalitatea și comorbiditățile asociate cu FN necesită spitalizare imediată și tratament cu agenți antimicrobieni . Un studiu recent care a evaluat utilizarea resurselor și costul spitalizării pentru FN, în cadrul sistemului de sănătate irlandez, a constatat că costul mediu pe episod FN a fost de la 8915 la 718 . Un studiu realizat de Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor, SUA, a constatat că în 2012 erau 108.419 (91.560 adulți și 16.859 copii) pacienți cu cancer internați la spital cu CIN la un cost total de 2,7 miliarde de dolari . Durata medie a șederii pentru adulți și copii a fost de 9,6 și, respectiv, 8,5 zile, cu un cost mediu de spital de 24.770 USD și 26.000 USD pe ședere . În plus, FN compromite frecvent tratamentul chimioterapeutic prin necesitatea reducerii dozei și/sau întârzierii ciclurilor de tratament, afectând astfel rezultatul tratamentului . Prin urmare, managementul CIN rămâne a fio nevoie clinică încă nesatisfăcută în livrarea chimioterapiei cancerului.
un sondaj realizat de National Confidential Enquiry Intopacient Outcome and Death (NCEPOD) în 2008, intitulat „terapia sistemică împotriva cancerului: în bine sau în rău?”revizuirea îngrijirilor primite de pacienții care au murit în termen de 30 de zile de la livrarechimoterapie, a identificat câteva deficiențe grave înmanagementul CIN în practica existentă . Au fost identificate deficiențe grave în ceea ce privește educația și conștientizarea riscurilor FN atât la nivelul pacientului, cât și la nivelul personalului medical. De asemenea, protocoale clare pentruEvaluarea pacientului, tratamentul și internarea în spital nu au fost disponibile sau implementate corespunzător. CNEPOD a recomandatcă strategiile eficiente pentru diagnosticarea și gestionarea febrileneutropeniei ar trebui să fie componente esențiale ale tuturor serviciilor de îngrijire a cancerului. Un raport recent privind sarcina economică proiectată și pierderea productivității asociate cu mortalitățile legate de cancer a estimat aproximativ 233.000 de decese proiectate din cauza tuturor cancerelor invazive care au avut loc în Irlanda între 2011 și 2030 . Acest lucru va rezulta într-o pierdere de productivitate evaluată la 73 de miliarde de euro. Aceste pierderi reprezintă aproximativ 1,4% din PIB-ul Irlandei anual. Reducerea anuală de 1% a mortalității reduce pierderile de productivitate datorate tuturor cancerelor invazive cu 8,5 miliarde de euro pe parcursul a 20 de ani . Deși articolul nu a discutat în mod specific povara impusă de Cincu toate acestea, impactul potențial al aproximativ 20% cancer legat decesele care apar din cauza CIN este evident. Un studiu recent a evaluat și a estimat costul și povara spitalizării cu FN în cadrul sistemului lor de sănătate și a constatat că costul mediu pe episod FN a fost de la 8915 la 718 . Din acest cost major a fost la spital sta €6851 ± 549, și costuri suplimentare includ antibiotice €760 ± 156laboratory teste €538 ± 47 și transfuzii de sânge €525 ± 189 .Studiul nu a inclus costul G-CSF administrat pacienților. Durata medie a șederii s-a dovedit a fi de 7,3 0,5 zile. Au existat 42fn legate de admitere spital la Spitalul Universitar de predare,Dublin a raportat în acest studiu timp de un an (August 2008 – iulie 2009) . Acest lucru evidențiază în mod clar incidența și impactul Fn și povara semnificativă asupra sistemului de sănătate. Prin urmare, există o nevoie clinică imediată și urgentă pentru detectarea rapidă a neutropeniei și prevenirea sepsisului pentru a îmbunătăți supraviețuirea pacientului și rezultatul tratamentului cancerului.
Figura 5: monitorizarea numărului absolut de neutrofile (ANC) conducând la diagnosticarea în timp util și la o mai bună gestionare a CIN. 1,2,3 indică posibilele puncte de intervenție în care monitorizarea ANC poate fi avantajoasă în gestionarea pacienților. Monitorizarea ANC pentru a conduce la detectarea și prevenirea CIN în timp util, evitând spitalizarea și întreruperea tratamentului. Monitorizarea ANC ar putea ajuta, de asemenea, la identificarea pacienților care ar putea beneficia de administrarea G-CSF. ANC poate ajuta, de asemenea, ladetermina doza și timpul următoarei chimioterapii administrate.
