infecțiile tractului urinar sunt, după cele ale sistemului respirator, cele mai frecvente în practica clinică zilnică. Acestea afectează în principal femeile tinere, Escherichia coli fiind microorganismul cel mai frecvent implicat în acest tip de infecție.
scopul tratamentului va fi eliminarea simptomelor și eliminarea bacteriilor din tractul urinar. În această lucrare se va face o revizuire a anatomiei sistemului urinar, precum și a infecțiilor cauzate în diferitele structuri pentru a putea aborda și sfătui pacientul.
anatomia sistemului urinar
sistemul urinar este format dintr-o serie de structuri al căror scop este de a colecta din întregul organism substanțele reziduale rezultate din procesele biochimice și metabolice care permit menținerea vieții. Este format din următoarele organe (fig. 1):
Fig. 1. Anatomia sistemului urinar
rinichi
formațiuni masive situate în regiunea lombară, una pe fiecare parte a coloanei vertebrale, maro roșiatic. Ei sunt responsabili pentru formarea urinei.
uretere
sunt două tuburi lungi care leagă rinichii cu vezica urinară, transportând urină la ea. Au un strat mucos care aliniază intern ureterul și un strat muscular care asigură ureterului capacitatea sa contractilă.
vezica urinară
stochează urina făcută de rinichi până când vine momentul potrivit să o toarne. În partea de jos, se deschide orificiul uretral, ceea ce îl pune în comunicare cu uretra.
uretra
structura care drenează urina din vezică. La femeie are aproximativ 3 cm lungime, iar la bărbat 20 cm, începând din vezică și perforând prostata.
etiologie
1% dintre băieți și 3% dintre fete prezintă o infecție simptomatică a tractului urinar în primii zece ani de viață. În stadiile preșcolare și școlare, bacteriuria, atunci când este detectată la băieți, este de obicei asociată cu existența anomaliilor congenitale. Prezența bacteriuriei în copilărie prezintă un risc mai mare pentru dezvoltarea infecției urinare simptomatice în viața adultă.
aproximativ 1% până la 3% dintre femeile tinere au cel puțin un episod de infecție a tractului urinar, dintre care majoritatea sunt cistite necomplicate. La femei, activitatea sexuală, modificarea florei vaginale și uretrale prin utilizarea diafragmei și spermicidelor și utilizarea contraceptivelor orale și a antibioticelor sunt factori care favorizează apariția infecției urinare.
în timpul sarcinii, cazurile de infecții simptomatice ale tractului urinar cresc datorită modificărilor anatomice și funcționale ale tractului urinar în această situație. Există un risc mai mare de pielonefrită, cu o incidență de 1-4%. Această problemă trebuie monitorizată îndeaproape în timpul sarcinii.
infecțiile tractului urinar sunt rare la bărbații cu vârsta sub 50 de ani. În general, aspectul său a fost considerat indicativ al unei anomalii a tractului urinar.
infecțiile necomplicate au fost descrise în mod excepțional la bărbații cu vârsta cuprinsă între 20 și 50 de ani, factorii de risc fiind practicile homosexuale și relațiile sexuale cu femei foarte colonizate.
după menopauză, femeile sunt de obicei mai predispuse la infecții, deoarece pierderea estrogenului duce la o creștere a pH-ului vaginal care produce o modificare a florei endogene.
Mai mult de 20% dintre femeile cu vârsta peste 65 de ani au bacteriurie. La bărbați, există, de asemenea, o prevalență mai mare odată cu creșterea vârstei, în principal datorită cauzelor prostatice.
clasificarea infecțiilor tractului urinar
în subgrupul infecțiilor tractului urinar inferior se remarcă:
cistita
cistita este o inflamație a vezicii urinare. Cei mai frecvenți agenți în acest tip de infecție sunt bacilii gram-negativi. Mai mult de 90% din cazuri sunt cauzate de E. Coli, bacterii care se găsesc de obicei în intestin. Alți bacili, în special Proteus, Klebsiella și Enterobacter, reprezintă un procent mai mic din aceste infecții. În general, vezica urinară și uretra nu au bacterii, iar cele care intră în vezică sunt eliminate prin urină. Dacă bacteriile rămân în vezică, aceasta poate crește rapid provocând infecții.
cistita prezintă o simptomatologie caracteristică, cum ar fi presiunea în partea inferioară a pelvisului, urinarea dureroasă (disurie), nevoia de a urina frecvent, nevoia urgentă de a urina, culoarea anormală și mirosul puternic al urinei. Este mai frecventă la femei din cauza lungimii scurte a uretrei.
riscul de cistită este crescut la cei care au o uretra îngustă, datorită infecțiilor anterioare sau blocajelor ureterului. La femei, presiunea asupra vezicii urinare în timpul sarcinii, sexului sau utilizării unei diafragme crește riscul de cistită. Cistita este relativ frecventă la femei după primul contact sexual, mai precis, datorită schimbului de floră bacteriană între bărbat și femeie. Acest proces este menținut de ceva timp până când femeia acceptă flora bacteriană transmisă de partenerul ei.
la femeile gravide poate deveni o complicație infecțioasă majoră și poate provoca un risc pentru mamă și făt. Este indicat să faceți întotdeauna o cultură de urină în primul trimestru de sarcină și dacă este pozitivă, chiar dacă tratamentul este eficient, culturile trebuie repetate lunar pentru a detecta posibile recurențe. aproximativ 20-30% dintre femeile tinere cu un episod inițial de cistită au infecții recurente. Ocazional, recidiva se datorează persistenței unui focar de infecție (recurență), dar în 90% din cazuri sunt reinfecții, adică infecții noi, deși produse într-o perioadă scurtă și de obicei de aceeași specie bacteriană, E. coli.
cauzele acestor recurențe sunt de obicei legate de o predispoziție biologică și sunt favorizate de anumite comportamente precum relațiile sexuale, utilizarea diafragmei sau spermicidelor.
uretrita
este inflamația uretrei, tubul care transportă urina de la vezică la exterior. Poate fi cauzată de microorganisme care provoacă infecții ale rinichilor sau vezicii urinare (de ex. coli, Klebsiella) sau rezultatul unei boli cu transmitere sexuală cauzată de Chlamidia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae sau Ureaplasma urealyticum.
originea virală a uretritei este virusul herpes simplex și citomegalovirusul.
se poate dezvolta, de asemenea, de la sensibilitatea chimică la iritare (prezervative, creme sau săpunuri sau traume).
cel mai mare risc este asociat cu bărbații între 20 și 35 de ani, cu mai mulți parteneri sexuali și cu cei cu comportament sexual cu risc ridicat. De asemenea, femeile tinere de vârstă reproductivă prezintă un risc ridicat, în care cei mai frecvenți agenți cauzali pot fi Chlamidia, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum și Mycoplasma genitalum. Tabelul III prezintă simptomele uretritei.
prostatita prostatita poate fi definită ca inflamația prostatei (glanda prostatică este compusă din mușchi neted și țesut glandular, este localizată sub vezică și înconjoară partea superioară a uretrei). Prostata este responsabilă pentru secretarea unui lichid alcalin în uretra în timpul excitării sexuale, pentru a precede și însoți sperma care va fi ejaculată.
inflamația prostatei este asociată cu dificultăți de urinare, frecvență crescută de urinare și un sentiment de urgență de a urina, cu durere sau disconfort în regiunea genitală, care radiază în regiunea lombară inferioară, rect și zona imediat deasupra pubisului sau organelor genitale externe.
aceste simptome sunt de obicei însoțite de febră mare, de obicei cu frisoane și stare generală modificată. Există trei forme de prostatită:
prostatita non-bacteriană
se poate datora stresului (produce tensiune în mușchii pelvieni și scurgeri de urină în prostată) la activitatea sexuală neregulată (cu lipsa ejaculării, care congestionează sau inflamează prostata).
prostatita acută
această afecțiune poate fi cauzată de bacterii sau viruși (enterococci, E. coli, Klebsiella, Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus) sau boli cu transmitere sexuală (gonoree sau Chlamydia).
prostatita cronică
aceasta este o prostatită care devine mai durabilă în timp. Se poate datora prostatitei bacteriene care nu s-a vindecat bine, inflamației permanente a prostatei sau stresului și activității sexuale neregulate. Cei peste 50 de ani cu o prostată mărită (hiperplazie benignă de prostată) prezintă un risc crescut de prostatită.
subgrupul infecțiilor tractului urinar superior include:
pielonefrita
pielonefrita este o infecție a rinichiului și a tuburilor care elimină urina din rinichi (uretere). Apare cel mai adesea ca urmare a unei infecții a tractului urinar (tabelul IV enumeră germenii cauzali), în special în prezența refluxului urinar ocazional sau persistent din vezică sau pelvis renal (reflux vezicouretral). Pielonefrita apare mult mai rar decât cistita (factorii de risc sunt prezentați în tabelul V). Acesta poate fi clasificat în:
acută pielonefrită, necomplicată
inflamație bruscă a rinichiului. Apare ca urmare a unei infecții comune a urinei, mai gravă decât cistita. Este gestionat fără probleme și este de obicei mai sever la vârstnici și la imunodeficiențe.
pielonefrita cronică
inflamația bacteriană a rinichiului cu distrugerea țesutului renal și implicarea tractului urinar. Germenii cel mai frecvent produși sunt Proteus mirabilis, Enterococcus, Pseudomona și Candida.Pielonefrita este de obicei focală. Uneori este limitat la o mică suprafață a rinichiului, dar se poate răspândi la un rinichi întreg sau la ambele, uneori sub formă de pielonefrită flegmonoasă cu multe focare supurate.
deși cistita (infecția vezicii urinare) este frecventă, pielonefrita apare mult mai rar. Riscul este crescut dacă există antecedente de cistită, necroză papilară renală, pietre la rinichi, reflux vezicoureteral sau uropatie obstructivă.
riscul crește atunci când există un istoric de infecție cronică sau recurentă a tractului urinar sau când infecția este cauzată de bacterii agresive.
simptomele pielonefritei
simptomele pielonefritei includ de obicei stare generală de rău, de obicei cu febră care poate deveni foarte mare și persistă mai mult de două zile, frisoane, dureri de spate și abdominale, greață și vărsături.
prevenirea
prevenirea trebuie să fie un tratament rapid și complet al cistitei și infecțiilor tractului urinar în general, mai ales dacă acestea sunt cronice sau recurente. De asemenea, este esențial să se trateze situații care cresc riscul de a prezenta această modificare, cum ar fi refluxul vezicoureteral sau uropatia obstructivă.
gestionarea antibioticelor și tratamentul infecțiilor tractului urinar
scopul tratamentului va fi eliminarea simptomelor și eliminarea bacteriilor din tractul urinar.
există mai mulți factori care condiționează alegerea unui antibiotic care trebuie utilizat. În primul rând, antibioticul în sine: aspecte farmacocinetice (concentrații mari în urină, timp de înjumătățire lung), repercusiuni asupra florei intestinale și vaginale care evită efectele secundare, o toleranță acceptabilă și care este cât mai ieftină posibil. Pe de altă parte, starea rezistenței bacteriene la antimicrobiene determină puternic alegerea. În plus, cu cât este mai mare spectrul bacterian al antibioticului, cu atât este mai mare efectul distructiv pe care îl va avea asupra florei endogene, ceea ce va favoriza apariția candidozei vaginale și chiar faringiene și, ocazional, dacă activitatea sa este moderată, va facilita colonizarea periuretrală prin tulpini de E. Coli potențial patogene, sporind recidivele.
efectul distructiv al florei endogene este ridicat în antibiotice beta-lactamice și scăzut în cotrimoxazol și chinolone. În prezent, se consideră că administrarea de amoxicilină-clavulanică, în ciuda efectelor secundare datorate spectrului său larg de acțiune, este adecvată într-un regim de tratament de trei zile și prezintă un raport bun cost/eficacitate (cele mai utilizate antimicrobiene în infecțiile urinare necomplicate sunt prezentate în tabelul VI).
pentru profilaxia recurențelor dintre cele mai frecvent recomandate a fost nitrofurantoina la o doză de 50 mg pe zi sau norfloxacină în doze de un comprimat de 200 mg pe zi.
tratamentul de alegere în uretrita
la bărbați tratamentul de alegere pentru uretrita constă în ceftriaxonă (250 mg) administrată intramuscular o dată. Tratamentul Oral se bazează pe 100 mg doxiciclină la fiecare 12 ore timp de șapte zile.
femeile trebuie începute cu 200 mg doxiciclină la fiecare 12 ore timp de șapte zile.
tratamentul de alegere în cistită
tratamentul de alegere este fosfomicina ca doză unică (3 G, 1 sau 2 plicuri administrate la interval de 24 de ore) sau 3 g amoxicilină ca doză orală unică. Trimetoprim sulfametoxazolul este, de asemenea, utilizat în mod obișnuit ca doză unică de 320 și, respectiv, 1.600 mg.
chinolonele sunt, de asemenea, prescrise, așa cum sa discutat mai sus, la intervale de 12 ore și tratamente de o săptămână, precum și amoxicilină-clavulanică în doze de 500 mg la fiecare 8 ore timp de trei până la 7 zile.
tratamentul în cazurile de prostatită
eficacitatea tratamentului în cazurile de prostatită va depinde de concentrația pe care antibioticul o poate atinge în secreția fluidului prostatic. ciprofloxacina și trimetoprim sulfametoxazolul ating concentrații orale adecvate. Ofloxacina este, de asemenea, prescrisă, în doze orale de 200 mg timp de 4 săptămâni.
de asemenea, se recomandă utilizarea antiinflamatoarelor, cum ar fi diclofenacul, în doze de 50 mg la fiecare 8 ore pe cale orală și antipiretice, cum ar fi paracetamolul. Toate acestea însoțite de măsuri generale, cum ar fi odihna patului, băile scaunelor și ingestia de lichide abundente.
tratamentul în pielonefrită
tratamentul ambulatoriu controlat de medic este ales la pacienții tineri, cu stare generală bună și fără factori de risc evideni.
medicamentele și ghidurile de alegere sunt:
ciprofloxacină în doze de 500-750 mg oral la fiecare 12 ore timp de 15 zile.
Cefonicid în doză intramusculară de 1 g la fiecare 24 de ore timp de 10 zile.
pacienții cu factori de risc (diabet, imunosupresie, nefrostomizare) și / sau stare generală precară (febră foarte mare, hipotensiune arterială, vărsături) trebuie îndrumați la un departament de urgență pentru internare pentru tratament adecvat și urmărire promptă.
rolul farmacistului
pacienții care urmează tratament cu antibiotice la care se suspectează o infecție a tractului urinar trebuie să fie întotdeauna îndrumați la medic.
este important să se recomande să bea multe lichide și să evite băuturile iritante, să poarte lenjerie de bumbac, să respecte igiena adecvată a zonei perianale după defecare și să ia în considerare riscurile asociate actului sexual ca o cale importantă de transmitere. De asemenea, este important să le informați despre riscurile utilizării necorespunzătoare a terapiei cu antibiotice fără a consulta medicul pentru posibila apariție a rezistenței.
bibliografie generală
Consiliul General al COF. Catalogul medicamentelor. Madrid: Publicații ale Consiliului General al COF, 2002.
David a, Jonson T, Melesse D, Scheger J. Medicina de familie. Principii și practici. Barcelona: Masson, 2002.
Fauci, Braunwald, Isselbacher, Wilson, Martin, Kasper, Hauser, Longo. Principiile medicinei interne. Madrid: McGraw-Hill, 1998.
Jon l, Jenkins J, Braen R. Manual de Medicină de urgență. 2.Nr. Barcelona: Masson, 1996.
Sanchez DC. Biroul de resurse educaționale FEPAFEM. Prostatita bacteriană acută( jurnal electronic): 1999 martie-aprilie. Disponibil în: http://www.fepafem.org/ ghiduri/7.17 html.
Sanchez DC. Biroul de resurse educaționale FEPAFEM. Pielonefrită acută( jurnal electronic): 1999 martie-aprilie. Disponibil la: http: / / www.fepafem.org / ghiduri / 7.10 html.
Vargas C. Fundația Bogota. Uretrita non-gonococică( jurnal electronic): 2000 aprilie-iunie. Disponibil en: http:// www.fepafem.org/guias/7.20 html.
