rezumat
introducere. Hipertermia centrală este frecventă la pacienții cu leziuni cerebrale. De obicei, are un debut rapid, cu temperaturi ridicate și fluctuații marcate și răspunde slab la antibiotice și antipiretice. De asemenea, este asociat cu rezultate mai proaste la pacientul rănit la creier. Recunoscând acest lucru, este important să îl gestionați agresiv. Raport De Caz. Raportăm un bărbat de 34 de ani cu hemoragie talamică dreaptă care se extinde până la creierul mediu și în ventricule. În timpul admiterii sale, el a dezvoltat febră greu de rezolvat, cu temperaturi de bază de până la 39,3 C. studiul infecțios a fost de neimaginat. Febra a persistat în ciuda antibioticelor empirice, antipiretice și împachetări de răcire. Bromocriptina a fost inițiată, ducând la controlul hipertermiei centrale. Vârfurile de febră au fost reduse la fluctuații minore care s-au înrăutățit semnificativ cu orice încercare de a înlătura bromocriptina. Concluzie. Diagnosticarea și gestionarea hipertermiei centrale poate fi o provocare. Utilizarea bromocriptinei poate fi benefică așa cum am raportat.
1. Introducere
în general, hipertermia este considerată secundară unei etiologii infecțioase . Cu toate acestea, la pacienții răniți neurologic, hipertermia poate fi legată de leziunile cerebrale subiacente și este asociată cu rezultate mai proaste . Hipertermia centrală are un debut rapid al temperaturii cu fluctuații marcate . Poate fi un rezultat al deteriorării sau disfuncției centrelor centrale de control al febrei, cum ar fi la nivelul diencefalului . Această regiune reglează temperaturile de bază . Orice deteriorare a acestei zone poate perturba aparatul termoregulator al corpului, după cum reiese din aproximativ 42% Din autopsiile la pacienții cu leziuni cerebrale . Au fost sugerate teorii pentru a explica rolul hipotalamusului în hipertermia centrală . Poate fi pierderea selectivă a neuronilor sensibili la cald, modificările osmotice detectate de Organum vasculosum laminae terminalis (OVLT) sau modificările umorale (progesteron, prostaglandină) care modifică rata de ardere a neuronilor sensibili la căldură în nucleul preoptic medial (MPO) .
au existat dovezi din ce în ce mai mari care arată că hipertermia centrală este un răspuns slab la antipiretice . Astfel, poate necesita o abordare multimodală a managementului care include medicamente suplimentare, cum ar fi bromocriptina și/sau dispozitivul de răcire de suprafață sau intravasculară .
în această lucrare, prezentăm un bărbat de 34 de ani cu febră centrală prelungită după hemoragie intracerebrală a talamusului și a creierului mediu. Febra prelungită a fost controlată prin administrarea de bromocriptină pe care o reprezentăm grafic împreună cu o revizuire a literaturii.
2. Cazul
un bărbat Hispanic în vârstă de 34 de ani a fost găsit de familia sa fără răspuns la stimularea verbală și nocivă. Brațele sale erau întinse asimetric. A fost chemat serviciul medical de urgență. El a fost intubat pe teren pentru protecția căilor respiratorii și transportat la Departamentul de urgență. Scorul său inițial Glasgow Coma Scale (GCS) a fost 5 (ochi: 1, verbal: 1, motor: 3). Tomografia sa computerizată (CT) a capului a arătat o hemoragie talamică dreaptă (10,4 cc) cu extensie în creierul mediu superior împreună cu extensia intraventriculară rezultând hidrocefalie obstructivă(Figura 1 (a)).
(a)
(b)
(a)
(b)
tensiunea arterială inițială (ta) a fost de 163/115 mmHg. El a fost început cu o perfuzie cu nicardipină pentru a obține BP sistolică de <140 mmHg. Pupila dreaptă a fost dilatată (4 mm) și nereactivă. Avea poziții extensoare la toate extremitățile. A fost plasată o scurgere ventriculară externă emergentă (EVD). Angiografia cerebrală a fost efectuată pentru a evalua anevrismul subiacent, disecția vertebrală, malformația arteriovenoasă sau fistula arteriovenoasă durală. Angiografia cerebrală a fost negativă. Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) a confirmat hemoragia fără a identifica nicio anomalie suplimentară. Electroencefalograma (EEG) a fost negativă pentru convulsii. Ulterior a fost tratat cu activator de plasminogen tisular intraventricular (t-PA; 1 mg q8 h) Timp de trei zile (total 9 doze). Hemoragia intraventriculară s-a îmbunătățit semnificativ până în ziua 9 a spitalizării (Figura 1(b)). Cu toate acestea, examenul său neurologic a rămas slab. S-a încercat înțărcarea EVD. După mai multe încercări eșuate, a fost plasat un șunt ventriculoperitoneal.
în timpul admiterii sale, temperatura sa de bază a crescut la 39,3 centimetrii (102,7 centimetrii). Acetaminofen și împachetări de răcire (Gaymar Medi-Therm Hyper/hipotermie sistem, Stryker, Kalamazoo, MI, SUA) au fost inițiate pentru a controla febra. El a fost, de asemenea, pe o infuzie de fentanil pentru sedare ușoară. O analiză completă a febrei a arătat doar leucocitoză. A fost tratat pentru presupusa pneumonie de aspirație. Febra sa a persistat cu fluctuații marcate în ciuda terapiei cu antibiotice. Alte diagnostice diferențiale, cum ar fi hipertermia malignă și sindromul neuroleptic malign, au fost excluse din cauza nivelului normal al creatinin kinazei (81 unități/L; normal 20-200 unități/L) și a lipsei medicamentelor cauzale.
el a fost început pe bromocriptină în plus față de antipiretice și împachetări de răcire pentru tratamentul hipertermiei sale centrale. Vârfurile de febră s-au redus la fluctuații minore care s-au agravat cu fiecare încercare de înțărcare a bromocriptinei (Figura 2). Culturile au rămas negative. Figura 2 este un grafic al temperaturii medii a miezului (+/- eroare standard a mediei) și asocierea inițierii și întreruperii bromocriptinei. Rețineți îmbunătățirea semnificativă odată cu inițierea bromocriptinei și agravarea semnificativă a febrei cu întreruperea bromocriptinei. Nu a existat nicio corelație cu rezoluția hemoragiilor intracerebrale și intraventriculare și administrarea TPA intraventriculară cu febra. Analiza statistică a fost efectuată utilizând analiza varianței (ANOVA) pe GraphPad Prism 7 (La Jolla, CA, SUA). O valoare <0.05 a fost considerată semnificativă.
a necesitat o traheostomie și un tub de gastrostomie percutanată. Din punct de vedere neurologic, el a rămas în comă cu o poziție asimetrică a extremităților superioare și extinderea extremităților inferioare. În cele din urmă a fost transferat într-o unitate de îngrijire acută pe termen lung.
3. Discuție
acest caz evidențiază eficacitatea bromocriptinei pentru tratarea febrei de origine centrală. Febra neurogenă poate apărea singură sau în asociere cu alte modificări autonome (de exemplu, tahicardie, tahipnee, diaforeză și modificări pupilare) și constatări motorii (de exemplu., poziția extensorului). Acestea sunt denumite colectiv hiperactivitate simpatică paroxistică (PSH).
hipertermia de origine centrală are un debut rapid, temperatură ridicată, fluctuație marcată și un răspuns slab la nici un răspuns la antipiretice . Febra este o variabilă independentă la pacienții cu leziuni neurologice și, de obicei, sugerează rezultate mai proaste . Într-un studiu retrospectiv efectuat pe 74 de pacienți din unitatea de terapie intensivă neuroștiințe cu hipertermie centrală poststroke, aproape 70% dintre pacienții cu febră au expirat în decurs de o lună, în special cei cu temperaturi > 39 C .
caracteristicile hipertermiei centrale se presupune că se datorează compresiei centrelor termoregulatoare hipotalamice și ale creierului . Mai multe căi fiziologice contribuie la termoreglarea Centrală și sunt coordonate de hipotalamus . Aceste zone includ nucleul parabrahial lateral la joncțiunea pons și medulla, intrările din căile releului spinotalamocortical și zona preoptică (POA) a hipotalamusului . Nucleul preoptic median din POA este sensibil la temperatură, în special la căldură . În plus față de hipotalamus, trunchiul cerebral joacă, de asemenea, un rol semnificativ în termoreglarea centrală prin termogeneza adipoasă brună (BAT) . Medulla ventromedială rostrală mărește liliacul, în timp ce medulla ventrolaterală (nucleul tractului solitar) și mezencefalul ventromedial (gri periaqueductal) inhibă liliacul . Aceste considerente anatomice sunt motivul pentru care leziunea trunchiului cerebral modifică semnificativ homeostazia și poate duce la hipertermie centrală, așa cum se observă la 64% dintre pacienți . Bănuim că întreruperea hipotalamusului și / sau a creierului ventromedial a dus la febra centrală la pacientul nostru, având în vedere locația hemoragiilor sale.
au fost sugerate criterii de diagnosticare a hipertermiei centrale: (a) febră mare cu temperaturi> 39 CTC în decurs de 24 de ore de la debutul accidentului vascular cerebral, (B) fără infecții anterioare sau febră cu cel puțin 1 săptămână înainte de debutul accidentului vascular cerebral și (c) evaluare negativă a febrei de origine infecțioasă . Pacientul nostru a îndeplinit toate criteriile pentru diagnosticarea hipertermiei centrale.
tratamentul hipertermiei centrale necesită de obicei o abordare multimodală. Opțiunile includ medicamente precum bromocriptina sau baclofenul cu sau fără dispozitive de răcire de suprafață sau intravasculare . La pacientul nostru, am adăugat bromocriptină la răcirea suprafeței și antipiretic pentru a trata febra centrală. În plus față de bromocriptină, pacientul a primit perfuzie cu fentanil pentru sedare ușoară pentru a permite evaluări neurologice frecvente.
bromocriptina este un agonist al dopaminei D2 care acționează asupra corpului striat și a hipotalamusului . Se știe că ajută la PSH, datorită acțiunii sale asupra transmiterii dopaminergice . Din păcate, nu există un studiu sistematic privind eficacitatea și siguranța agoniștilor dopaminergici în leziunile cerebrale traumatice . O mare parte din literatura actuală sunt rapoarte de caz și studii mici cu părtinire inerentă . Cel mai bine ar fi să individualizați terapia pentru fiecare pacient. În practica clinică, utilizarea bromocriptinei a fost mai puțin robustă pentru tratamentul constelației de descoperiri asociate cu PSH, cu excepția hipertermiei centrale .alte opțiuni de tratament pentru hipertermia centrală includ baclofenul, un agonist GABA, care acționează asupra nucleelor raphe și inhibă BAT, care la rândul său poate suprima temperatura corpului de bază . Cu toate acestea, utilizarea baclofenului în unitatea de îngrijire neurocritică este limitată de efecte secundare, cum ar fi somnolență, oboseală și slăbiciune musculară a membrelor afectate sau neafectate . În cele din urmă, dispozitivele de răcire sunt eficiente în atingerea normotermiei . Cu toate acestea, aceste dispozitive prezintă riscuri precum infecția și tromboza cu răcire intravasculară și defalcarea pielii cu ambalajele de răcire . Ambele cresc riscul de frisoane .
4. Concluzie
raportul nostru de caz ilustrează faptul că bromocriptina este o opțiune eficientă de tratament pentru hipertermia centrală. Studiile viitoare ar trebui să evalueze îmbunătățirea managementului temperaturii și a rezultatelor la pacienții tratați cu bromocriptină în stabilirea febrei neurogene.
interese concurente
autorii nu au niciun conflict de interese de raportat.
contribuțiile autorilor
P. Natteru, P. George, R. Bell, P. Nattanmai și C. R. Newey au contribuit în egală măsură la scrierea cazului și la formatarea imaginilor.
