stenoza arcului cefalic este o locație bine cunoscută pentru stenoză în rândul pacienților hemodializați cu AVAs, în special la pacienții cu fistule brahiocefalice3,4. Fiziopatologia CAS este încă investigată și au fost sugerați diverși factori care contribuie. Factorii fizici, cum ar fi supapele venoase din arcul cefalic și traversarea arcului cefalic prin canelura deltopectorală, pot constrânge vasul de sânge și pot restricționa revenirea venoasă în vena cefalică. Modificările dinamice fluide ca urmare a curburii pe măsură ce arcul cefalic intră în vena axilară corespunde stresului scăzut al peretelui în arcul cefalic, promovând hiperplazia intimă și remodelarea hipertrofică13,14. Deoarece leziunile CAS sunt, în general, de natură scurtă și focală, acestea sunt asociate cu o morbiditate crescută și pot duce la presiuni venoase ridicate, sângerări prelungite după dializă, dializă disfuncțională, rată crescută de tromboză a fistulei și insuficiență a fistulei.
În ciuda faptului că este cea mai frecventă stenoză în AVAs disfuncționale, reprezentând 30% până la 55% din toată stenoza de acces la braț superior3, CAS este încă cunoscut a fi dificil de tratat și răspunde prost tratamentul numai prin venoplastie, oferind doar o rată de permeabilitate primară de 42% la 6 luni15. Tratamentul CAS este complicat și mai mult de o rată mai mare de rupere datorită presiunii crescute necesare pentru succesul anatomic. Deoarece venoplastia singură nu a demonstrat beneficii semnificative de durată pentru CAS, comparația recentă a demonstrat superioritatea SG față de alte modalități de tratament endovascular, în special venoplastia, BMS și stentul care eliberează medicamente în Tratamentul CAS, la menținerea permeabilității CAS7.
deși SGs a demonstrat beneficii semnificative față de alte modalități de tratament al CAS, apariția frecventă a stenozei de margine a împiedicat SG să devină tratamentul standard pentru CAS. Un studiu anterior a raportat că locul stenozei primare a fost observat mai ales la marginea laterală a SG, reprezentând 52% din episoadele de stenoză. Alte site-uri de stenoză au inclus stenoză bilaterală de margine, stenoză mediană de margine și, în final, stenoză in-stent a apărut numai la 29%, 17% și, respectiv, 2% din toate stenozele legate de SG10.
am documentat, de asemenea, debutul rapid al stenozei marginii laterale la pacienții noștri după plasarea SG, în special la pacienții cu diametre SG similare sau mai mari decât vena cefalică adiacentă. Am observat în rândul pacienților cu SG mai mică decât vena cefalică adiacentă, reintervenția pentru insuficiența stentului și stenoza marginii a fost mai puțin frecventă. Ca rezultat, studiul nostru a recrutat retrospectiv toți pacienții cu plasare SG la arcul cefalic pentru a compara rata de permeabilitate a sg a pacienților ai căror SG sunt atașați la vena cefalică cu cei cu SG subdimensionat în raport cu vena cefalică.
cele două grupuri au fost comparabile în ceea ce privește caracteristicile clinice (Tabelul 1). În plus, prevalența stenozei arcului cefalic în rândul celor cu AVF brahiocefalic și aVF radiocefliac a fost similară cu un studiu raportat anterior5. Dintre pacienții din grupul SG subdimensionat, s-au utilizat stenturi mai mici, rezultând raporturi S/V semnificativ mai mici. Rezultatele au arătat un avantaj semnificativ pentru utilizarea SG subdimensionată față de sg apposed: pacienții cu SG subdimensionat au necesitat o cantitate scăzută de intervenții post-SG necesare pe an de acces pentru disfuncția AVA, procent scăzut de stenoză a marginii laterale și o rată mai mare de patență a stentului primar și rata de patență a accesului primar.
în timp ce SGs a fost utilizat cu mare efect în tratamentul bolilor legate de artere, cum ar fi anevrismele aortice, bolile arteriale periferice și pseudoaneurismele, studiile de cercetare și orientările sugerează SG supradimensionate pentru a reduce migrația SG. Cu toate acestea, natura și structura venelor sunt cunoscute a fi foarte diferite de artere, iar SGs special conceput pentru a fi utilizat în artere poate să nu fie ideal pentru tratamentul leziunilor venoase, cum ar fi stenoza refractară sau ruptura vaselor venoase16. Din câte știm, nu au existat studii anterioare care să discute dimensionarea adecvată a SG pentru utilizare în AVAs, în timp ce SG subdimensionat a fost prezentat anterior în studiul clinic Gore REVISE pentru a îmbunătăți rata de permeabilitate primară a stentului17. Fără o cercetare adecvată, liniile directoare ale supradimensionării SG pot fi suboptime atunci când se tratează stenoza arcului cefalic sau alte stenoze venoase16.
în timp ce majoritatea eșecului SG în arcul cefalic este atribuit în prezent creșterii neointimale care provoacă stenoză de margine la joncțiunea SG și peretele vasului apposed8,18,19, cauza exactă a creșterii neointimale nu a fost investigată în mod adecvat. Studiile anterioare dinamice fluide au arătat că apoziția SG la peretele vasului adiacent poate duce la tensiuni de forfecare mai mari la vena de ieșire și poate duce la dezvoltarea hiperplaziei neointimale, rezultând stenoza muchiei20, 21. SGs subdimensionate minimizează contactul dintre marginile mediale și laterale ale SG cu peretele venos adiacent și pot ajuta la reducerea hiperplaziei neointimale la marginea SG și, eventual, la prevenirea stenozei viitoare a marginii.
migrarea stentului este o complicație obișnuită asociată cu plasarea stentului subdimensionat și este de obicei remediată prin selectarea stenturilor supradimensionate. În ciuda plasării SG mai mici în grupul nostru de pacienți subdimensionat, nu au existat dovezi ale migrației stentului la ultima urmărire angiografică pentru fiecare dintre cei 22 de pacienți și nici nu au existat simptome sau tratamente legate de migrația stentului. Credem că datorită anatomiei sinuoase a arcului cefalic, SG sunt capabili să-și mențină poziția în ciuda faptului că sunt relativ subdimensionate în comparație atât cu vena cefalică, cât și cu cea subclaviană. Mai mult, stenoza venoasă la arcul cefalic permite fixarea SG în poziție prin apoziția porțiunii centrale a stentului la locația stricturii. Dintre cei 12 pacienți cu vase rupte din cauza dilatării balonului, s-a observat un control adecvat al extravazării la toți pacienții, în ciuda subdimensionării SG la 7 din cei 12 pacienți. Controlul extravazării poate fi menținut cu SG subdimensionat din două motive. În primul rând, SG au fost alese astfel încât diametrul să fie egal sau mai mare decât diametrul balonului care a provocat ruperea vasului în timpul angioplastiei asistate anterior cu balon. În al doilea rând, deși SG este subdimensionat în raport cu vasul medial și distal, acesta menține apoziția la locul stenozei și permite un control adecvat al extravazării.
o altă preocupare a amplasării stentului subdimensionat este rezistența crescută la curgere și stresul peretelui la zona de intrare cauzată de mici goluri între stent și perete în artere22. Cu toate acestea, nu am detectat nicio dovadă că sub dimensionarea SG a cauzat tulburări semnificative de flux în cohorta noastră, ducând la hipertensiune venoasă, funcție de hemodializă slabă sau alte simptome clinice. Este posibil ca debitul relativ lent în venă să scadă impactul turbulenței fluxului asupra stenozei stentului. Dintre cei 22 de pacienți, niciun eveniment de presiune venoasă crescută nu a fost cauzat direct de stentul subdimensionat. Mai degrabă, stenoza edge sau in-stent a fost principalul vinovat la pacienții care prezintă presiune venoasă ridicată după plasarea SG.
endoproteza Viabahn a fost utilizată în toate cazurile în acest studiu și a fost selectată pentru flexibilitatea și capacitatea sa de a se conforma arcului venei cefalice. Când este plasat în vasele sinuoase, cum ar fi arcul cefalic, anatomia naturală este menținută și evită „tentarea” arcului cefalic23. În plus, acoperirea completă a căptușelii expandate din politetrafluoretilenă peste structura metalică externă nitinol reduce rata de stenoză in-stent și muchie24. Proprietățile mecanice unice ale endoprotezei Viabahn par să prelungească timpul de permeabilitate în tratamentul CAS23.
desfășurarea optimă a SG este un alt factor important în maximizarea ratei de permeabilitate după Tratamentul CAS. La spitalul nostru, SG – urile sunt desfășurate pe întreaga lungime a oricărei vene cefalice bolnave și a arcului cefalic cu capătul medial al SG care iese în vena subclaviană. Acoperirea acestei lungimi reduce probabilitatea de stenoză în segmente ale arcului cefalic despre care se știe că au risc crescut de stenoză25. Cu toate acestea, plasarea exactă a SG la arcul cefalic este deosebit de dificilă datorită unghiului de intrare și orientării anteroposterioare a confluenței în vena axilară. Prin proeminența SG în subclavian, nu numai că ne asigurăm că SG acoperă întregul arc cefalic, dar, de asemenea, scade dificultatea de poziționare a SG atunci când se utilizează numai angiografia. Un alt avantaj posibil al extinderii stentului în vena subclaviană este reducerea fluxului turbulent la joncțiunea arcului cefalic și a venei subclaviene prin alinierea vectorilor de curgere returnată23. Operatorii trebuie să fie conștienți de faptul că proeminența SG în vena subclaviană poate crește riscul de ocluzie a venei centrale10, chiar dacă nu am observat simptome de ocluzie a venei centrale, inclusiv presiune venoasă ridicată sau umflarea brațului. Un beneficiu secundar al selectării SGs relativ mai mici poate fi reducerea obstrucției fluxului venos axilar care revine, atenuând astfel riscul de stenoză și ocluzie.
Din câte știm, nu a existat un studiu comparativ anterior privind diametrul optim al SG pentru Tratamentul CAS. Deși SG supradimensionat este recomandat pentru tratamentul bolii arteriale pentru a preveni migrarea SG, SG supradimensionat poate fi suboptim pentru Tratamentul CAS sau a altor boli venoase. Ar trebui să existe mai multe considerații atunci când se utilizează dispozitive arteriale pentru tratamentul patologiilor venoase.
o serie de limitări ar trebui notate în acest studiu, inclusiv dependența datelor colectate anterior pentru acest studiu retrospectiv. În al doilea rând, există încă un număr relativ scăzut de pacienți și poate reduce puterea și crește marja de eroare a acestui studiu. Cercetări suplimentare cu dimensiunea crescută a pacienților și grupuri de control randomizate pot fi necesare pentru a consolida rezultatele studiului nostru. În cele din urmă, urmărirea simptomatică prin venoplastie și venografie subestimează potențial ratele de permeabilitate în stenoza subclinică.
SG subdimensionat la pacienții cu CAS a prezentat rate semnificative mai mari de stent primar și patență de acces, un număr mai mic de intervenții post-SG pe an de acces și un număr mai mic de stenoză sg de margine laterală comparativ cu pacienții cu SG apposed. Studiul de față subliniază necesitatea mai multor deliberări la dimensionarea SG pentru tratament în cadrul AVAs, iar studiile viitoare prospective care compară plasarea versetelor SG subdimensionate apposed SG ar trebui făcute pentru a determina care îmbunătățește permeabilitatea.
