rezumat
sarcina ectopică cervicală (CEP) este o formă rară de sarcină ectopică. Cazurile diagnosticate la începutul sarcinii pot fi gestionate medical, dar sarcinile mai avansate necesită adesea histerectomie. Embolizarea arterelor Uterine (EAU) este o abordare nouă a CEP pentru cei care doresc să păstreze fertilitatea. Aici prezentăm cazul unei femei de 44 de ani cu antecedente de 2 săptămâni de sângerare vaginală și dureri abdominale care a fost diagnosticată cu CEP și tratată cu succes cu EAU bilateral (BUAE) în combinație cu metotrexat. O femeie în vârstă de 44 de ani s-a prezentat la Departamentul de urgență cu un istoric de sângerare vaginală de 2 săptămâni. Beta-hCG seric a fost de 71964 mUI/ml. Ecografia transvaginală a confirmat CEP. Pacientul a fost trimis la obstetrică și radiologie intervențională și în cele din urmă tratat cu BUAE și metotrexat. Simptomele s-au rezolvat rapid și a fost externată după 3 zile.
1. Introducere
sarcina ectopică este o afecțiune care pune viața în pericol și care trebuie exclusă la orice femeie care prezintă sângerări vaginale și dureri abdominale inferioare. Sarcina ectopică cervicală (CEP) este o formă rară de sarcină ectopică în care implantarea are loc mai degrabă în canalul endocervical decât în uter. Mai multe opțiuni de tratament au fost descrise în literatură, inclusiv managementul medical cu metotrexat (MTx) cu sau fără KCL, dar histerectomia este indicată dacă managementul medical eșuează sau dacă femeia este instabilă hemodinamic . Embolizarea arterelor Uterine (EAU) este o abordare nouă de tratament pentru cei care doresc să păstreze fertilitatea. Aici raportăm un caz de sarcină ectopică cervicală gestionat cu succes cu EAU și metotrexat.
2. Prezentare de caz
o femeie în vârstă de 44 de ani G2P1011 fără antecedente medicale semnificative prezentate Departamentului de urgență (ED) cu antecedente de sângerare vaginală de 2 săptămâni. De asemenea, pacientul s-a plâns de oboseală ușoară și amețeli, împreună cu dureri abdominale în cadranul inferior stâng. Ultima menstruație a fost cu 8 săptămâni înainte de vizita ED. Pacientul a fost tahicardic (ritm cardiac 138 bătăi pe minut) cu semne vitale altfel normale. La examinarea fizică, pacientul a avut o ușoară sensibilitate suprapubică, iar examinarea pelviană a arătat un os extern închis cu sângerare vaginală activă. Hemoglobina și hematocritul ei au fost de 10,0 g/dL și, respectiv, 29,5%; beta-hCG seric a fost de 71.964 mIU/mL. Raportul preliminar cu ultrasunete transvaginal a indicat o sarcină intrauterină de 8 săptămâni cu activitate cardiacă, dar raportul oficial ulterior al unui radiolog a confirmat o sarcină ectopică cervicală (CEP) situată la peretele posterior al canalului cervical (Figura 1). Tahicardia pacientului nu s-a îmbunătățit în ciuda bolusului salin normal de 2 L, așa că i s-au administrat 2 unități de globule roșii ambalate (Prbc).
datorită hipervascularității sarcinii ectopice cervicale, consultantul de obstetrică a recomandat embolizarea arterei uterine (EAU) prin Radiologie Intervențională. Angiograma pelviană a arătat că sarcina ectopică a fost furnizată în principal de artera uterină stângă (Figura 2); cu toate acestea, componentele ascendente ale ambelor artere uterine au fost selectate cu un microcateter și embolizate cu Gelfoam (9 cc pentru dreapta și 6 cc pentru stânga, resp.). Imaginile postembolizate au arătat o ocluzie satisfăcătoare a fluxului sanguin (Figura 3).
(B)
(a) (a)
pacientul a fost stabil după BUAE și a fost transferat pe podea. În plus, metotrexatul intramuscular (MTx) 1 mg/kg a fost administrat în ziua 1. În consecință, sângerarea vaginală s-a oprit, beta-HCG a scăzut la 16.086 mUI/mL, iar semnele vitale au rămas în limite normale. I s-a administrat acid folic în ziua 2 pentru a neutraliza efectele metotrexatului. Cursul ei de spital rămas a fost necomplicat, iar beta-HCG a scăzut la 3,646 mIU/mL în ziua 3. A primit o a doua doză de metotrexat 1 mg/kg IM în ziua 3 și a fost externată acasă fără alte sângerări vaginale. În ziua de urmărire 35, beta-HCG-ul pacientului a fost mai mic de 1 mUI/ml. Toate simptomele s-au rezolvat și nu a fost necesară nicio intervenție suplimentară. Pacientul a fost văzut ultima dată în clinică în ziua 51 pentru plasarea DIU. Ciclul menstrual nu a fost raportat.
3. Discuție
CEP este a doua cea mai rară formă de sarcină ectopică după sarcina ectopică abdominală, cu o incidență raportată de 1 din 1000–18000 DE SARCINI . Etiologia CEP nu este pe deplin înțeleasă, dar factorii de risc raportați pentru CEP includ istoricul bolii inflamatorii pelvine, fumatul, chirurgia pelviană anterioară, sarcina ectopică anterioară, utilizarea dispozitivului intrauterin, anomaliile anatomice, nașterea anterioară prin cezariană, chirurgia uterină sau cervicală anterioară, fertilizarea in vitro și expunerea la dietilstilbestrol . Într-un articol al lui Paalman, au fost identificate 5 semne clinice ale sarcinii ectopice cervicale: (1) sângerare uterină fără dureri de crampe după o perioadă de amenoree, (2) col uterin înmuiat și disproporționat mărit egal sau mai mare decât porțiunea corporală a uterului (un uter în formă de clepsidră), (3) produse de concepție închise în întregime și fixate ferm de endocervix, (4) un os intern confortabil și (5) un os extern parțial deschis . Diagnosticul CEP este stabilit prin ultrasunete transabdominale și/sau transvaginale. Criteriile de diagnostic sonografic sunt (1) cavitatea uterină goală sau endometrul îngroșat, (2) colul uterin dilatat și/sau mărit, (3) sacul gestațional sau țesutul placentar sub nivelul os intern, (4) semnul negativ al „organelor glisante” și (5) vascularitatea peritrofoblastică ridicată la examenul Doppler (viteza maximă > 20 cm/s, indicele pulsatility < 1.0) .
CEP este considerat în mod tradițional ca risc ridicat de hemoragie și a fost tratat istoric cu histerectomie, ducând la pierderea fertilității . Cu îmbunătățiri în ultrasunete, diagnosticul precoce al CEP este posibil, permițând posibilitatea de a utiliza managementul medical conservator și măsurile intervenționale, mai degrabă decât managementul chirurgical . Opțiunile de management Medical includ injectarea sistemică sau locală de metotrexat, KCL, injecție locală de vasopresină, prostaglandină locală sau sistemică, mifepristonă sistemică și irigare intrauterină cu 3,5% H2O2 . Factorii care favorizează managementul medical conservator sunt diagnosticul precoce, de preferință înainte de 12 săptămâni, niveluri scăzute de beta-hCG și absența activității cardiace . Cu toate acestea, pacienții instabili hemodinamic sau cei care nu reușesc managementul medical necesită histerectomie. Verma a raportat o serie de cazuri de 24 de cazuri CEP tratate cu succes numai cu management medical. În acest caz serie, nici un pacient necesar histerectomie . În mod tradițional, Emiratele Arabe Unite au fost utilizate pentru a controla sângerarea în traumatismele pelvine și sângerarea din cancerul de col uterin sau ca tratament pentru fibromul uterin. EAU pentru CEP a fost raportată inițial ca o măsură adjuvantă pentru scăderea pierderilor de sânge asociate cu dilatarea și chiuretajul (D&C) . Emiratele Arabe Unite au fost utilizate în combinație cu managementul medical, chiuretajul și rezecția histeroscopică de birou pentru tratamentul CEP . Până în prezent, nu există criterii stabilite pentru utilizarea EAU în CEP. Într-un articol de Zakaria și colab., indicația pentru EAU este următoarea: (1) beta-hCG inițial este > 34.000 mUI/mL; (2) pacientul nu poate tolera metotrexatul și leucovorina (MTx/Leu). Pacientul nostru nu avea factori de risc pentru CEP. Deși raportul preliminar cu ultrasunete a sugerat sarcina intrauterină, diagnosticul de CEP a fost confirmat de un radiolog. Faptul că pacientul a fost stabil hemodinamic după 2 U de Prbc a favorizat managementul medical conservator, mai degrabă decât histerectomia. Conform criteriilor propuse de Zakaria și colab., nivelul beta-hCG al pacientului de peste 34.000 mIU/mL a făcut-o candidată pentru tratamentul MTx plus EAU .
beneficiul EAU în tratamentul CEP este conservarea fertilității. Cu toate acestea, există efecte adverse asociate cu EAU, inclusiv infarct uterin, ischemie sau necroză, leziuni ale nervului sciatic și necroza vezicii urinare sau a rectului . Într-o serie de cazuri, 1 din 3 pacienți au necesitat histerectomie datorită necrozei miomului uterin după BUAE . Educația pacientului ar trebui să includă informații despre pierderea potențială a fertilității după EAU. Sunt necesare studii suplimentare pentru a evalua efectul EAU asupra fertilității .
4. Concluzie
acest caz descrie un caz de sarcină ectopică cervicală tratată cu tratament conservator folosind metotrexat sistemic în asociere cu BUAE. Acest caz ilustrează 2 aspecte importante privind managementul CEP.
În primul rând, CEP este uneori diagnosticată greșit ca sarcină intrauterină. În acest caz, primul raport preliminar a sugerat sarcina intrauterină. Deși CEP este foarte rar, prezintă un risc ridicat de hemoragie. CEP trebuie exclusă la toate sarcinile intrauterine suspectate.
în al doilea rând, EAU poate fi utilizat ca parte a tratamentului minim invaziv urgent al sarcinii ectopice cervicale. Acest pacient a fost tratat cu BUAE în asociere cu metotrexat sistemic. Sângerarea vaginală a scăzut și beta-hCG a scăzut constant odată cu tratamentul. Pacientul nostru a fost externat acasă în 3 zile fără complicații. Dacă sunt disponibile facilități de radiologie intervențională, medicii de urgență ar trebui să ia în considerare această nouă abordare a CEP în consultare cu obstetricienii și radiologii intervenționali.
conflicte de interese
autorii declară că nu au conflicte de interese.
mulțumiri
acest raport de caz a fost susținut de Departamentul de Medicină de urgență, Texas Tech University Health Science Center, El Paso. Autorii ar dori să le mulțumească tuturor colegilor lor din departament și Centrului Medical Universitar, El Paso. Îi mulțumesc Dr. Mackay pentru îndrumare și supraveghere a îngrijirii pacientului și comentariu pentru hârtie. De asemenea, ar dori să-i mulțumească Dr.Watts pentru editarea lucrării care i-a ajutat să îmbunătățească foarte mult înțelegerea subiectelor și revizuirea literaturii.
