stopul cardiac în afara spitalului este o cauză principală de deces prematur în întreaga lume.1 supraviețuirea în urma stopului cardiac în afara spitalului este variabilă și adesea mai mică de 5%.Supraviețuirea 2,3 depinde de resuscitarea cardiopulmonară eficientă (CPR) și de defibrilarea timpurie.4 pentru a îmbunătăți supraviețuirea, este important să înțelegem și apoi să optimizăm predictorii modificabili ai rezultatului.

calitatea RCP este probabil un factor important care contribuie la rezultatul de succes. Unul dintre cele mai importante aspecte ale CPR de calitate este considerat a fi proporția de timp petrecut efectuând compresii toracice. Întreruperile în compresiile toracice sunt frecvente în timpul tratamentului stopului cardiac.5-7 studii pe animale demonstrează că întreruperile comprimărilor toracice scad fluxul sanguin coronarian și cerebral, ceea ce duce la rezultate mai slabe de supraviețuire.8,9 furnizorii de servicii medicale de urgență efectuează de obicei comprimări toracice doar 50% din timp în timpul eforturilor lor de resuscitare.7 consecințele clinice ale întreruperilor comprimărilor toracice asupra supraviețuirii stopului cardiac nu au fost încă determinate. Pe baza acestor observații clinice și de laborator și a rațiunii că minimizarea întreruperilor fluxului sanguin în timpul RCP ar trebui să îmbunătățească supraviețuirea, American Heart Association din 2005 și Consiliul European de resuscitare liniile directoare pentru RCP au recomandat creșterea proporției de timp petrecut în livrarea compresiilor toracice.10,11 obiectivul prezentului studiu de cohortă multicentrică a fost de a estima efectul independent al fracției de compresie toracică (proporția timpului petrecut în administrarea comprimărilor toracice în timpul RCP) asupra supraviețuirii până la externarea din spital la o cohortă de pacienți cu fibrilație ventriculară în afara spitalului sau tahicardie ventriculară fără puls.

metode

setare și proiectare

Consorțiul pentru rezultatele resuscitării este format din 11 centre clinice regionale distincte din America de Nord, create pentru a studia terapiile promițătoare în afara spitalului pentru stop cardiac și leziuni traumatice semnificative.12 cele 11 centre regionale sunt în Ottawa, Toronto, și British Columbia în Canada și Iowa City, Iowa; Pittsburgh, Pa; Dallas, Tex; Milwaukee, Wis; Birmingham, Ala; Seattle / King County, Washington; Portland, Ore; și San Diego, California, în Statele Unite, și includ mai mult de 260 de agenții separate de servicii medicale de urgență. Din decembrie 2005, Consorțiul pentru rezultatele resuscitării episodul de stop Cardiac13 a colectat prospectiv date despre cazurile de stop cardiac în afara spitalului la care a participat o agenție de servicii medicale de urgență participantă. Datele prespecificate legate de tratamentele și rezultatele în afara spitalului au fost colectate prin utilizarea definițiilor operaționale standardizate, inclusiv ritmurile cardiace inițiale, timpii de răspuns, descrierile respondenților profesioniști, calendarul CPR și defibrilarea, răspunsul la intervenții, revenirea circulației spontane și supraviețuirea la externarea din spital. Consorțiul Reanimation Outcomes a încurajat colectarea de înregistrări digitale, electronice ale comprimărilor de ritm și piept. Toate datele au fost gestionate de un centru central de coordonare a datelor. Șapte site-uri și 78 de agenții au contribuit cu cazuri pentru prezentul raport.

populație de pacienți

între decembrie 2005 și martie 2007, toți pacienții care au prezentat un stop cardiac înainte de sosirea serviciilor medicale de urgență cu un prim ritm înregistrat de fibrilație ventriculară / tahicardie și care nu au fost înrolați într-un studiu clinic concomitent au fost eligibili pentru prezentul studiu. Ritmul inițial a fost determinat ca fibrilație ventriculară / tahicardie dacă analiza inițială automată a defibrilatorului extern a recomandat un șoc sau dacă furnizorul de servicii medicale de urgență a interpretat ritmul inițial ca fibrilație ventriculară/tahicardie. Diagnosticul de ritm a fost confirmat ca fibrilație ventriculară / tahicardie de către personalul de cercetare. Am exclus pacienții care au primit defibrilare cu acces public înainte de sosirea serviciilor medicale de urgență, pacienții fără cel puțin 1 minut de CPR înregistrat digital înainte sau în timpul primului șoc și pacienții la care rezultatul nu a fost cunoscut.

măsurare

prezența și frecvența compresiilor toracice au fost măsurate indirect fie prin modificări ale impedanței toracice înregistrate de electrozii de defibrilare externi, așa cum este descris de Valenzuela et al6, fie printr-o interfață de accelerometru între Salvator și pieptul pacientului cu defibrilatoare disponibile în comerț. Fracția de compresie toracică a fost definită ca proporția timpului de resuscitare fără circulație spontană în timpul căruia s-au administrat comprimări toracice. Acest lucru a fost calculat prin software analitic automat Defibrilator extern care a permis identificarea tuturor întreruperilor mai mari de 2 secunde (Dispozitive Philips și ZOLL) sau 3 secunde (Dispozitive Medtronic). Aceste pauze au fost definite ca timp fără comprimări toracice. Trasările au fost achiziționate și descărcate de la defibrilatoarele Medtronic (n=482), defibrilatoarele Zoll (n=18) și defibrilatoarele Phillips (n=6). Fiecare caz a inclus intervalul de minute în care a fost efectuată prima analiză (inclusiv cu ceva timp înainte și după primul șoc) și toate intervalele de minute înregistrate înainte de prima analiză. Valorile fracției de compresie toracică pentru toate intervalele minute au fost medii pentru fiecare pacient. Personalul de cercetare instruit a revizuit calculul automat al fracției de compresie toracică la fiecare loc înainte de a introduce valorile fracției de compresie toracică. Măsura de rezultat primară selectată prospectiv a fost supraviețuirea până la externarea din spital.

analiza statistică

toate analizele statistice au fost efectuate cu un pachet statistic disponibil în comerț (Sas, versiunea 9.1.3, Cary, NC; R, versiunea 2.5.1, Viena, Austria). Rezultatele sumare sunt prezentate ca medii (SD-uri la sută) sau mediane (interval interquartil). Am clasificat fracția de compresie toracică (de la 0% la 100%) în 5 grupe pe baza fracției medii de compresie toracică livrate pacientului în toate minutele cu datele disponibile: 0% până la 20%, 21% până la 40%, 41% până la 60%, 61% până la 80% și 81% până la 100%. Aceste grupuri au corespuns primirii CPR, în medie, pentru 0 până la 12, 13 până la 24, 25 până la 36, 37 până la 48 și, respectiv, 49 până la 60 de secunde pe minut, în toate minutele analizate de date. Variabilele potențiale de confuzie identificate a priori au inclus vârsta, sexul, localizarea stopului cardiac (loc public sau reședință privată), CPR-ul spectatorului, stopul cardiac asistat de spectator și intervalul de timp de la primirea apelului de urgență până la sosirea serviciilor medicale de urgență la fața locului. Am calculat statistici descriptive și bivariate și am folosit regresia logistică pentru a estima raportul de șanse neajustate și ajustate de supraviețuire pentru fiecare categorie de fracție de compresie toracică în raport cu cea mai mică categorie (0% până la 20%). Modelul ajustat a fost repetat odată cu includerea site-ului Consorțiului Reanimation Outcomes ca covariat pentru a determina dacă alte influențe locale necunoscute au afectat relația. O analiză secundară de regresie liniară multivariabilă a estimat efectul unei modificări de 10% a fracției de compresie toracică. Ca o analiză exploratorie, potrivim o curbă penalizată a splinei de netezire cubică pentru a caracteriza în continuare natura relației dintre fracția de compresie toracică și supraviețuire.14

rezultate

Un total de 14 090 de cazuri de stop cardiac au apărut înainte de sosirea serviciilor medicale de urgență și au fost tratate de către cei care au răspuns la serviciile medicale de urgență. Dintre aceștia, 3170 de pacienți au avut un ritm inițial de fibrilație ventriculară / tahicardie, iar 506 au fost eligibili pentru analiză. Restul de 2664 de pacienți au fost excluși în principal pentru că s-a produs un șoc înainte de inițierea RCP (n=1114) sau nu s-au obținut date privind fracția de compresie toracică (n=1550; Figura 1). Două site-uri cu capacitate preexistentă de a descărca aceste date electronice au contribuit cu 79% din cazurile eligibile. Numărul de cazuri contribuite de site este prezentat în tabelul 1.

caracteristicile clinice și rezultatul pacienților excluși cu un ritm inițial de fibrilație ventriculară / tahicardie, dar cu mai puțin de 1 minut de date de compresie înregistrate înainte de primul șoc sunt comparate în tabelul 1. Pacienții analizați au avut o proporție mai mare de bărbați, mai multe arestări în locuri publice, CPR mai frecvent la spectatori și o proporție mai mare de pacienți cu revenirea circulației spontane. În total, 117 subiecți (23%) din cohortă au supraviețuit până la externarea din spital. Vârsta medie a pacienților a fost de 64 de ani 15, 80% au fost bărbați, 34% au fost arestați într-o locație publică, 71% dintre arestări au fost asistate de trecători și 51% au primit CPR.

datele demografice pe categorii de fracție de compresie toracică sunt prezentate în tabelul 2. Procentul de pacienți cu revenire a circulației spontane a fost 58%, 73%, 76%, 73%, și 79%, respectiv, în cele 5 categorii de creștere a fracției de compresie toracică. Supraviețuirea până la externarea din spital în aceste 5 categorii de fracție de compresie toracică în creștere a fost 12.0%, 22.9%, 24.8%, 28.7%, și, respectiv, 25,0%.

nu am identificat dezechilibre în caracteristicile demografice sau de stop la pacienți dintre categorii. Asocierea dintre categoriile de fracții de compresie toracică și probabilitatea de supraviețuire este prezentată în Figura 2.

cotele de supraviețuire neajustate și ajustate pentru factorii preselectați potențial asociați cu supraviețuirea sunt prezentate în tabelul 3. Efectul unei fracții de compresie toracică în creștere asupra supraviețuirii a rămas semnificativ după ajustarea pentru factorii determinanți posibili și cunoscuți ai supraviețuirii, inclusiv vârsta, sexul, CPR-ul spectatorului, arestarea martorilor spectatorului, timpul de răspuns al serviciilor medicale de urgență și locația. Efectul liniar ajustat estimat asupra raportului de șanse de supraviețuire pentru o modificare de 10% a fracției de compresie toracică a fost de 1,11 (interval de încredere 95% 1,01 până la 1,21).

când modelul a fost extins pentru a include site-ul, ratele de cote recalculate pentru supraviețuire până la externarea din spital au fost de 2,71 (interval de încredere 95% 1,18 până la 6,26) pentru categoria 61% până la 80% și 2,02 (95% încredere intervalul 0,78-5,20) pentru categoria 81% – 100%. Raportul de șanse pentru supraviețuire pentru o creștere medie de 10% a fracției de compresie toracică a fost de 1,08 (interval de încredere 95% 0,98 până la 1,20).

deoarece 2 site-uri au contribuit cu un procent atât de mare de cazuri, am efectuat o analiză post-hoc folosind doar cazuri din acele 2 site-uri. Raportul de șanse (interval de încredere 95%) de supraviețuire la descărcare în cele 5 categorii ascendente ale fracției de compresie toracică a fost foarte similar cu cel pentru întreaga cohortă, iar concluziile sunt neschimbate. Un spline smoother a fost potrivit pentru a explora vizual relația dintre fracția de compresie toracică și modificările de supraviețuire în intervalul fracțiilor de compresie toracică (Figura 3).

discuție

rezultatele studiului prezent, observațional, multicentric, demonstrează o asociere între proporția timpului de resuscitare în care compresiile toracice sunt efectuate înainte de prima defibrilare și supraviețuirea la externarea spitalului după stop cardiac în afara spitalului din cauza fibrilației / tahicardiei ventriculare. Relația dintre fracția de compresie toracică și supraviețuire a fost independentă de alți predictori cunoscuți. Această observație este importantă și oferă o justificare pentru modificări relativ simple ale antrenamentului și practicii de resuscitare, care ar putea îmbunătăți supraviețuirea dacă sunt implementate.

aceste constatări clinice susțin cu tărie observațiile studiului pe animale conform cărora minimizarea întreruperilor fluxului sanguin coronarian și cerebral în timpul resuscitării îmbunătățește supraviețuirea în urma stopului cardiac.8,15-20 constatările actuale se bazează pe studii clinice anterioare, dar mai mici. Edelson și colab. 21 au observat că o pauză crescută a compresiilor chiar înainte de primul șoc a fost asociată cu o rată mai mică de conversie reușită a fibrilației ventriculare la 60 de pacienți spitalicești și pre-spitalicești. Ko și colab. 22 au revizuit trasările electronice ECG în 52 de cazuri de fibrilație ventriculară în afara spitalului și au demonstrat o corelație pozitivă între calitatea CPR și supraviețuire. În acest studiu, numărul de compresii toracice livrate a fost o componentă a CPR de calitate.22 Eftestol et al23 a observat că creșterea timpului de repaus (reciproca fracției de compresie toracică) chiar înainte de defibrilarea în afara spitalului în cazurile 156 corelate cu o rată mai mică de revenire a circulației spontane. Rezultatele actuale susțin, de asemenea, studiul amplu înainte și după realizat de Bobrow și colab.24 în care au demonstrat o creștere a supraviețuirii într-un sistem de servicii medicale de urgență după instruirea respondenților pentru a adera la un protocol de 200 de compresii neîntrerupte înainte și după prima analiză.

studiul de față este cea mai mare investigație clinică pentru a evalua asocierea independentă dintre fracția de compresie toracică în minutele dinaintea primei încercări de defibrilare și supraviețuirea până la externarea din spital. Există mai multe aspecte unice ale acestei investigații de resuscitare a rezultatelor Consorțiului. Acesta include o cohortă mare de pacienți cu stop cardiac cu date de rezultat și informații despre procesul CPR care au fost colectate prospectiv prin utilizarea definițiilor operaționale standardizate. Analiza primară a fost determinată a priori fără părtinirea explorării preliminare a datelor. Aceste date reprezintă un grup divers de furnizori de servicii medicale de urgență din America de Nord, inclusiv orașe mari, zone rurale și o multitudine de sisteme și populații, toate folosind o bază de date comună. Deoarece site-urile au avut niveluri diferite de încărcare ECG și sofisticare a monitorizării, majoritatea cazurilor au fost contribuite de 2 site-uri cu capacitate preexistentă de a analiza înregistrările ECG. Pentru o parte din perioada de colectare, protocolul de stop cardiac la aceste 2 site-uri a recomandat furnizorilor de servicii medicale de urgență să furnizeze comprimări toracice continue cu ventilații suprapuse la 8 până la 10 pe minut înainte și după intubația endotraheală. Analiza post-hoc a ratelor de cote ajustate ale supraviețuirii nu a diferit substanțial dacă toate site-urile au fost incluse sau doar cele 2 site-uri cele mai proeminente.

aceste date sugerează că creșterea fracției de compresie toracică este o abordare eficientă pentru îmbunătățirea rezultatelor din Stop cardiac brusc. Aceasta este o constatare importantă care este relativ ușor de implementat și generalizabilă pe scară largă. Cu toate acestea, nivelul optim al fracției de compresie toracică care definește un obiectiv practic pentru instruirea serviciilor medicale de urgență și îmbunătățirea calității nu poate fi stabilit de prezentul studiu.

o constatare curioasă în analiza de față a fost reducerea modestă a estimării punctuale a supraviețuirii în cea mai înaltă categorie de fracție de compresie toracică (81% până la 100%) comparativ cu următoarea categorie cea mai înaltă (61% până la 80%). Motivul cel mai probabil se datorează dimensiunii mici a eșantionului și limitelor largi de încredere. Alte motive posibile includ un adevărat efect de platou al fracției de compresie toracică de peste 80%, asocierea unei performanțe mai bune la pacienții care sunt percepuți ca fiind puțin probabil să supraviețuiască sau includerea întâmplătoare a pacienților din acest grup cu variabile asociate cu supraviețuirea slabă care nu au fost incluse în modelul prezent. Unele dintre caracteristicile din acest grup au fost neobișnuite în comparație cu alte grupuri, inclusiv un timp ușor prelungit până la primul șoc; o proporție mai mare de cazuri cu personal avansat de susținere a vieții la fața locului; o perioadă mai lungă de urmărire electronică înainte de defibrilare, care poate sugera CPR excesiv de lung înainte de defibrilare; și o probabilitate mai mare de utilizare a epinefrinei. Nu se cunoaște, dar este posibil ca 1 sau mai multe dintre aceste variabile să fie asociate cu o reducere a supraviețuirii.

graficul spline (Figura 3) descrie modul în care o curbă de supraviețuire legată de fracția de compresie toracică (CCF) poate apărea pe o gamă mai completă de valori. Trecerea de la niveluri scăzute ale fracției de compresie toracică la niveluri intermediare oferă beneficii semnificative din punct de vedere clinic. Deasupra intervalului mediu, un beneficiu incremental continuă, dar este mai puțin dramatic. Sunt necesare mai multe cercetări pentru a defini mai bine ținta optimă pentru fracția de compresie toracică. Cu toate acestea, această curbă spline bazată pe date clinice susține dovezile că creșterea fluxului sanguin coronarian și cerebral poate îmbunătăți rezultatul.

aceste constatări sunt deosebit de importante în practica clinică. Fracția de compresie toracică este adesea slabă și, prin urmare, oferă oportunități semnificative de îmbunătățire. Îmbunătățirea fracției de compresie a pieptului este o chestiune de educație și schimbare ulterioară a comportamentului. Odată cu utilizarea noilor tehnologii, cum ar fi cea utilizată în studiul de față, Schimbarea comportamentului poate fi măsurată și feedback-ul adecvat oferit personalului serviciilor medicale de urgență. De asemenea, este posibil să oferiți feedback direct, în timp real, personalului serviciilor medicale de urgență în timpul RCP real. Impactul feedback-ului în timp real asupra CPR de calitate și a programelor de formare este în curs de evaluare. Credem că beneficiul de supraviețuire al creșterii fracției de compresie toracică este real și că îmbunătățirea îngrijirii prin creșterea fracției de compresie toracică este o intervenție relativ ușoară și ieftină.

Limitările studiului

studiul de față are mai multe limitări. În primul rând, deoarece acesta este un studiu de cohortă observațională, poate stabili doar o asociere între fracția de compresie toracică și supraviețuire, mai degrabă decât o relație cauzală. Este posibil ca fracția de compresie toracică să fie corelată cu un determinant nemăsurat al supraviețuirii (de exemplu, angajamentul Salvatorului față de resuscitare sau așteptarea supraviețuirii pacientului). Cu toate acestea, credem că este posibilă o relație cauzală. Constatările actuale sunt plauzibile din punct de vedere biologic; o creștere a intervenției a îmbunătățit treptat rezultatul clinic; studiile experimentale preclinice la animale susțin o relație cauzală directă19,20,25; și nu s-a observat niciun efect diferențial al fracției de compresie toracică la nivelul siturilor. O a doua limitare este posibilitatea prejudecății de selecție introdusă prin excluderea pacienților care au fost mai puțin susceptibili de a supraviețui. Este posibil ca acești pacienți excluși să reprezinte cei care au primit o calitate mai slabă a CPR, inclusiv fracția de compresie toracică redusă, deși acest lucru este imposibil de verificat. În cazul în care ar fi fost cazul și astfel de pacienți incluși în analiză, este probabil ca numărul pacienților din cele două categorii inferioare să crească, ceea ce ar duce la o mai mare precizie a estimării efectului nostru. O a treia limitare este că majoritatea cazurilor au contribuit la studiul de față provin din 2 site-uri cu capacitate preexistentă de a analiza înregistrările electronice de resuscitare; cu toate acestea, includerea site-ului de studiu în analiza multivariată nu a modificat substanțial relația observată între fracția de compresie toracică și supraviețuire. De asemenea, limitarea analizei la cele 2 site-uri care au furnizat cel mai mare număr de cazuri a dat rezultate similare.

concluzii

fracția de compresie toracică pare a fi un factor determinant important al supraviețuirii în urma stopului cardiac, dar multe întrebări rămân fără răspuns. Acestea includ dacă compresiile toracice neîntrerupte sunt mai importante în perioadele specifice înainte și după șoc decât în alte momente,20,21,26 durata optimă a CPR preshock pentru fibrilația ventriculară prelungită,27,28 și importanța relativă a fracției de compresie toracică imediat după șoc, care poate fi un moment critic pentru stabilizarea unei activități electrice organizate și restabilirea contractilității miocardice adecvate.

creșterea fracției de compresie toracică în timpul resuscitării în afara spitalului a pacienților cu fibrilație ventriculară / tahicardie este un determinant independent al supraviețuirii până la externarea din spital. Aceste date susțin cu tărie afirmația că mai mult timp petrecut efectuând compresii toracice în faza timpurie a resuscitării afectează substanțial supraviețuirea până la externarea din spital. Implementarea strategiilor de modificare a practicilor de resuscitare pentru a maximiza fracția de compresie toracică poate duce la o creștere reală și durabilă a supraviețuirii în urma stopului cardiac.

note de subsol